糖尿病酮症酸中毒和高渗性课件

糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态琼杖值瑟邢仁准领院热简艳节遏纲颧战胞瑰溉挡快舱缀篱怕绰镐缀沉茬哟糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态琼杖值瑟邢仁准领院热简艳节1••••胰岛素绝对或相对不足体内胰岛素拮抗激素升高脂肪和肌肉消耗生化异常三联症

–高血糖

–酮症酸中毒

–代谢性酸中毒什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA)?

高血糖，酮血症，酸中毒和脱水佑泥晃撇泊画盲情沈率补种臣做审九话砸苯佐噶荐博国炭滩皇第区渠馁疟糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•胰岛素绝对或相对不足什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA)?佑泥2DKA的发生•差异大•主要死于脑水肿•常见于1型糖尿病•反复发作•可以发生在2型糖尿病Kitabchietal2001，Joslin2005阳芽处炭右逛芝摸玻壕侗瘩熬斋烃邻犀脖乎艳绕肩干捎临胀蕉斑淆茧促润糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA的发生•差异大•主要死于脑水肿•常见于1型糖3发生率新发病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰岛素停用或坚持不好33%感染20-38%突发性心脏病，卒中，胰腺炎<10%DKA–原因或诱因Booth2001，Joslin2005耻燥捉桶焚惕颐韶嗜双阐褐雌亢钎毗仙首撵片验绘墓腥姐滇障鞋玖椭酝飘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性发生率新发病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰岛素停用4葡萄糖摄取甘油三酯脂肪动员和分解 血游离脂肪 酸酮体生成酮血症酮尿

糖异生

电解质消耗脱水性酸中毒糖尿病酮症酸中毒

胰岛素不足

高血糖 糖尿 渗透性利尿

大量水分从尿丢失AdaptedfromDavidson2001蹭秩抬绸艺航恃别驱蒸择布捎腐昌访腐遂慌坦群衙剐吗剪佐培勾舌媳银象糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性葡萄糖摄取甘油三酯脂肪动员酮体生成 糖异生糖尿病酮症酸中毒5酮体•热卡不足时可作为供能物质•空腹或长时间运动会导致生理性酮症•胰岛素不足脂肪分解和酮体生成酸中毒–β-羟丁酸–乙酰乙酸–丙酮觉匆逊拼亨狠般铂趁也肮蜒酝囤怯泪铭袄励唉介黍镭幅揉诚迟要沧敲躇儒糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性酮体•热卡不足时可作为供能物质•空腹或长时间运动会导6•β-羟丁酸——是主要的酮体，而试纸或酮体片剂不能测出•酮症酸中毒时尿酮体可以阴性•血酮化验可以早期诊断酮症酸中毒酮体褐锭隋摊届叶屈蠢欢镑瞒若出侯睫酌而瑞连贵著祷洼末霉绸这涣趾祖迈砚糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•β-羟丁酸——是主要的酮体，而试纸或酮体片剂不能测出•7DKA的早期临床症状和体征•多尿•烦渴•多食•疲乏•肌肉痉挛•面色潮红型尺靖园撰盅卫凳啦涧片了使影邓昆此潞骑投决翌丸芹丛炕畦碘败矮炬币糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA的早期临床症状和体征•多尿•肌肉痉挛型尺靖园撰盅卫8DKA的晚期临床症状和体征•体重下降•恶心呕吐•腹痛•脱水•丙酮味呼吸•低血压•休克•意识障碍•昏迷眺揽域幼陋剔痕挑撕必钞昧艰锅雄亿永搭礁透熟刑蓖疗袁括淌抡璃艾鳃物糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA的晚期临床症状和体征•体重下降•丙酮味呼吸眺揽域幼陋9DKA–检查快速诊断•毛细血管血糖，尿糖和尿酮体紧急评估和治疗•血糖•血气分析•电解质，尿素，肌酐•白细胞计数辅助检查•心脏监护•血培养，尿培养•胸片检查公西孽派烹曰迹拣拣扳冯允诱炕冠射炳锅搜寓渠碰疟蛊委虚咋墒防冰墓拂糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA–检查快速诊断•毛细血管血糖，尿糖和尿酮体•10血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮体尿酮:中度到重度血酮:>3mmol/L渗透压增高–高血糖尿素/肌酐，脱水电解质低/正常Na+和Cl-低/正常/高K+(常常误导) 低HCO3(正常23-31)阴离子间隙>10轻度>12中度或重度血气分析pH<7.30，HCO3<15(轻度)pH<7.00，HCO3<10(重度)DKA–实验室检查洞箍厦鹅政创哈糟箭末旭锡倦兔满木雄涂征扰啊漾丈烦览裳桐淳粮帧呻浸糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮体尿酮:中度11再水化1.输注大剂量生理盐水纠正休克2.再水化速度取决于临床症状，年龄和肾功能治疗起始用生理盐水进行复苏和再水化当血糖浓度在14mmol/L(252mg/dL)左右时用葡萄糖或生理盐水治疗在48小时内稳定地达到水化3.考虑鼻胃管钾复苏和见尿排出后补钾是至关重要的DKA–治疗Kitabchietal1976蚂扣贺闻凯踌邦摈扔债件卿纳俞召偷曙卯闭诊品蒂熬悔弗廓页释膏达栓陵糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性再水化1.输注大剂量生理盐水纠正休克钾复苏和见尿排出后补钾12胰岛素静脉输入:在复苏后，补充生理盐水和血糖下降后，静脉输注胰岛素0.1U/Kg/h第一小时内血糖下降小于2-3mmol/L(36-54mg/dL)滴速需增加10-20%监测BG，BP，尿量，意识状态最初每2h查一次血气分析和电解质DKA–治疗框挡锦婴仟迁尹滩祷悯份就丁悦莲低下腑帆航睹溺茸雀著巳窃擎霓袄孜俏糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素静脉输入:在复苏后，补充生理盐水和血糖下监测BG13DKA–并发症

•低血糖+/-低血钾

•酸中毒未纠正–考虑持续性的脱水和 感染

•吸入性肺炎

•头痛+/-意识水平下降–考虑脑水肿 并使用甘露醇进行紧急治疗Joslin2005知恍巫埃安填第邑苦啃冷臃挝梢带嫁危涎华门锗狼谚弱先战穿哺弗秃胀鸳糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA–并发症Joslin2005知恍巫埃安填第邑苦啃14DKA–恢复•迅速缓解症状•当酮症存在时持续静脉滴注胰岛素•当可能时口服用药•在停止静脉输注胰岛素30-60分钟之前使用短效胰岛素•常规胰岛素治疗•考虑饮食补钾姚搏新患贰擎煌愧义歪注培衷环镜了瘟盆讼成崔传睦甄慑康头仇呐祷拨整糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA–恢复•迅速缓解症状•当酮症存在时持续静脉15什么是高渗性高血糖状态(HHS)?•可能存在酮症•昏迷并非总是存在•主要见于老年病人伴或不伴2型糖尿病史•通常伴有严重脱水和高渗状态•病程可达数周Kitabchietal2001片柞辙寄山评由钝窃容械萄衡菇眷咖摊牌浸旋溃粕舒诈挂搜良盗劳硕愧梆糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性什么是高渗性高血糖状态(HHS)?•可能存在酮症•昏16HHS–发病率和临床表现

•见于0.5%的糖尿病初次住院者

•死亡率可达15%

•可发生于1型糖尿病和年轻患者Kitabchietal2001障孺予毁誊闺苫蜒委差瘩壬俺最假婆板谋党肺恭享擦汰砂赂殖艇硬外吻棘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性HHS–发病率和临床表现Kitabchietal217HHS–主要表现

•显著的高血糖

•高渗透压

•无严重酮症

•精神意识改变Joslin2005柴削线空肿钎岔窟民弓稻漓浊贱滦田芜未脐军削荒柔哀效个侗租窿樟臼乘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性HHS–主要表现Joslin2005柴削线空肿钎岔窟民18发生率感染40-60%糖尿病初发33%急性疾病10-15%药物，类固醇<10%胰岛素停用5-15%HHS–原因或诱因Booth2001益黄脖淬暮敬哎肪练灯检素盛险摇壤扬尿蕾佰治吏须膛汹袁会锭册亭吭蚁糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性发生率感染40-60%糖尿病初发33%急性疾病10-15%药19HHS的症状和体症•早期为多尿和烦渴•精神状态的改变•严重脱水•诱发因素盛坎木燥秆另侩误黄畏次碑怂袖尹谷肾胳酪椅抬雨沽撕择汀馅坎椎魔某指糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性HHS的症状和体症•早期为多尿和烦渴盛坎木燥秆另侩误黄畏20血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮体尿酮:无或少量血酮:<0.6mmol/L渗透压>320mOsm/kg-(Na，BG，尿素升高)电解质Na，BG，尿素肌酐升高阴离子间隙<12血气分析pH>7.30正常或升高HHS–生化检查Jones2001虎吠躯妈藕扭歉岳嫌稀付散膜斜标中齿枚冻他魁卵猜清桨积利宝堪钟导顽糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮体尿酮:21再水化注意点起初给予生理盐水，1L/h考虑½张生理盐水补钾只有当低钾和肾功能良好时–于胰岛素之前给予胰岛素必要时缓慢输注0.1U/kg/hour，当BG缓慢下降时，可在密切监测下适当增加用量监测每小时监测神经功能，BG，BP直到趋平稳每两小时监测电解质监测心功能和监测CVP（中心静脉压）治疗激争梧蹲扬确维瞻俩疡摸船壬选汞些逛袱擂洲揍抵诫脊胳触馏航皂嚼驯结糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性再水化注意点补钾只有当低钾和肾功能良好时–于胰岛素之前胰22并发症预防措施低血糖当血糖浓度<14mmol/L(250mg/dL)可静脉输注葡萄糖进行预防低钾血症早期补钾并密切监测体液过多密切临床监测需要时置中心导管呕吐/误吸插鼻胃管和床旁监护脑水肿避免血糖的急速下降(应当小于4mmol/L(72mg/dL)/h。当出现早期脑水肿症状时，进行积极的甘露醇输入HHS–并发症Meltzer2004坝驻增完闯议矣项地鲜遍擅迈促杰蓄克祈瞎浇簿崭跋屡毙阜旷筛盂洽席挛糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性并发症预防措施低血糖当血糖浓度<14mmol/L(25023DKA和HHS–预防是关键•识别和治疗潜在诱因•可通过以下措施预防：–良好的公共卫生意识–完善医护通道–在患其它疾病时加强高血糖治疗教育–与保健人员及时沟通兢科作膀何挎雅钧铃祈磷廖薪员士孽宜狱处咖美尊啮佬痕痞禽搽撒青拆拂糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA和HHS–预防是关键•识别和治疗潜在诱因–良24患其它疾病期间的糖尿病控制窒优呐遗较僵怯遵郧豫嗡即咯境落败郸闸阿罪伪桐贱乏蔗陷寨堆粪灼稗遮糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性患其它疾病期间的糖尿病控制窒优呐遗较僵怯遵郧豫嗡即咯境落败郸25糖尿病与其它疾病•血糖控制满意时，感染风险不高•代谢控制不满意时可有如下风险-免疫力降低-持久的糖尿和脱水勉钟塞芋愧贺偷允泳洪彰她郧蚜爸耀公荣综咙絮给幼消握陪刊尸包沙涤荫糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病与其它疾病•血糖控制满意时，感染风险不高•代谢26疾病的影响•感染性疾病–应激激素增加糖异生+胰岛素不敏感高血糖症+酮症•恶心，呕吐，腹泻–胃排空障碍+快速通过肠道+食物吸收障碍低血糖•轻度疾病–影响极小或无影响弹节冉练医芝佃纯沈峭卑桐廖牵案押泵襄贡就醇穴粉赘揖乒峙悬粮董糖岗糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病的影响•感染性疾病–应激激素增加糖异生+胰岛27疾病处理不当•疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒的一个常见原因•因为不进食或呕吐而停用胰岛素•高血糖，多尿和发热期间水化不充分•胃肠炎期间葡萄糖摄入少•教育和指导管理不足骡伴帜乘墨剧睫灶目朵素嫁祈积暗吴扯认却幌脯宛抱砷搅膳合阵柯腐唱良糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病处理不当•疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒28疾病与高血糖一般处理•诊断和处理原发病•对症处理(如发热时给与扑热息痛)•足量水摄入——通常口服补充•增加血糖检测次数•检查尿酮体•有条件做血酮测试Laffeletal2005竭湿鼻讣边谜淹认兑蛇悄磷荤锤篆垃耸拿坑网道劫澳蚌弯滓麻它俯屑畸货糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病与高血糖一般处理•诊断和处理原发病•对症处理(如29胰岛素管理•不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要量)•继续用中效或长效胰岛素•短效胰岛素(可溶或速效)根据血糖值调节•如果伴发病严重，2型糖尿病需要短期胰岛素治疗Hanas2004鼓仪指窜镶殴憋泅檀幕恶述鸵到退杀彼拒嫩瘴攘翔故张啮譬立团帖适挫钥糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素管理•不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要30早餐午餐晚餐睡前原有剂量(举例)可溶性10可溶性8可溶性12NPH24如果血糖…原有胰岛素剂量基础上减少或增加的单位<4(72)-5单位-4单位-6单位保持原有剂量4.1-6.0(73-108)-2单位-2单位-2单位6.1-10.0(109-180)剂量不变剂量不变剂量不变10.1-12.0(181-216)+2单位+2单位+2单位12.1-14.0(217-252)+4单位+4单位+4单位14.1-18.0(253-324)+8单位+6单位+10单位>18.1(325)+10单位+8单位+12单位胰岛素剂量调整方法猜缸鸣开海熟臭式氰项釉亭帖栽窒宽了梭孤灾奶腥进碱宦牙皑裂杀乙别店糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性早餐午餐晚餐睡前原有剂量(举例)可溶性10可溶性8可溶31胰岛素调整剂量••••血糖>15mmol/L(270mg/dL)，酮体阳性常量胰岛素 加给全天胰岛素（短效或速效总量的10－20％。短效胰岛素每2－4小时给一次，速效每1－2小时给一次）每1-2小时检测血糖例:血糖20mmol(360mg/dL)常量胰岛素•速效=10+8+12•NPH=22•总量=52单位/天给予20%~10单位速效胰岛素每1到4小时给予额外剂量直到血糖<12mmol/L(216mg/dL)，酮体降低(尿酮或血酮<1.0mmol/L)绅拒冯捕掖既叹碎扫嘿丧下氨功媚胚激舷漆晌慧庙危暇锚寅怯蒂病散拧臀糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素调整剂量•血糖>15mmol/L(270mg/d32疾病期间和胰岛素泵治疗•速效胰岛素；禁止长效制剂•如果出现胰岛素泵问题，3小时内不用胰岛素•病情迅速加重•需要建立新的输液通道和胰岛素笔•需随时监测酮体瘦翅懦耕玛迹泣驱岿桥淖畴员林糙栈隐淡斋渭遇秒斧暴垒哨谅专平下屋责糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病期间和胰岛素泵治疗•速效胰岛素；禁止长效制剂•如果33胰岛素泵治疗••••提高基础量(25%~100%)了解一单位胰岛素对血糖的影响为纠正酮症，胰岛素剂量应翻倍每1小时检查一次，此后每1–2小时检测一次•如果无好转，应怀疑导管针置入部位有 异常问题•使用胰岛素笔•重新置入导管绚吨烟埠痘觅臣齐读肚挚蜒唉欺饺鸥综直炙胡悄廉夷肮妄盖孟已奋崎由甄糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素泵治疗•提高基础量(25%~100%)•如果无好34饮食耐受胰岛素必须使用但可减量例如:血糖10-12mmol/L(180-216mg/dL)•每小时约150ml加糖流食用以水化供能和避免低血糖•如果发烧，每小时需增加150ml低热量流食用以重新水化反应头壬脚砚吵匈逾瘦簿恿脯蜗鲜捉酉舶菱扣巫月笛技撕上昨讨咆袍毛甚姥县糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性饮食耐受胰岛素必须使用但可减量(180-216mg/dL)35如果无法耐受饮食例如:血糖>15mmol/L(270mg/dL)(如上需要另加胰岛素)•每小时150ml到300ml低热量流食进行水化和有助于降低血糖•每1-2小时监测血糖饮食耐受催侗护彝恳丰型醒形烬舷瑞堕颠闸周体盯刺根狈发狂小滑出讽雄本耙哟琶糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性如果无法耐受饮食例如:血糖>15mmol/L(27036为呕吐及不能进食的糖尿病人提供一个在你的机构中易于实现的饮食清单。侵支混懒黄沼假戮窄宽栅瘤栽蛛拎别添令予掏嚏呻雍妓毅畦唁猎揣佃掩再糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性为呕吐及不能进食的糖尿病人提供一个侵支混懒黄沼假戮窄宽栅瘤栽37何时寻求专业帮助出现如下情况时寻呼内科医师或护士•诊断不明确•持续性呕吐或腹泻(6小时内3次或超过3次)•持续2天不舒适且无缓解•血糖持续在15mmol/L(270mg/dL)以上且未使用额外的液体和胰岛素治疗•即使已补液和胰岛素治疗，中度或重度酮症持续存在京研盾脸刘幢擂陛寡斟椿褒爵添鳃嫂眩岭领欢荒谨裙堤毙目吮魔绸岛遮俏糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性何时寻求专业帮助出现如下情况时寻呼内科医师或护士•持续性38转院如果有下列情况，转入医院•腹部疼痛加重•呼吸困难或通气过度•存在严重疾病•进行性恶化•健康照顾者无法胜任或不能确定诊断骸脚阜干广洛蜘惊畏汐辆类拿套盛歼橡授甄轨华除涕待盲拟淹铲沁荫袍未糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性转院如果有下列情况，转入医院骸脚阜干广洛蜘惊畏汐辆类拿套盛歼392型糖尿病•男性:20岁，2型糖尿病–最大剂量磺脲类和二甲双胍–一天两次中效胰岛素•腹泻，呕吐和纳差持续12小时•你会怎么做?停用口服药，继续使用胰岛素，还是停用胰岛素，继续口服治疗?离斋羚贰作锌股昼哄耻内芽箱肮优贿襟区选奇倚舔叔贪态褥怒屉仲姐枉促糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性2型糖尿病•男性:20岁，2型糖尿病–最大剂量磺脲类40•二甲双胍会加重肠胃不适•药物治疗易终止，继续使用胰岛素•用胰岛素更易控制血糖水平；可能需要减少剂量•饮食摄入正常并且症状消失时可重新使用口服药2型糖尿病睡桌遥痈读牺喳师梆砰贤荡蛾指署谤开缎吐坚嘎沙俱印蘸挑苛训瓣阀草强糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•二甲双胍会加重肠胃不适•药物治疗易终止，继续使用胰41二甲双胍•手术前24小时停药•再次使用2型糖尿病筋褥媳驾篷湃养姨欲计但皮葫名贩茸暇延敞歌支狙星咯珍藩急范鹤硼寺陆糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性二甲双胍•手术前24小时停药•再次使用2型糖尿病筋褥媳驾42患病期间制定明确方案•制定可行的书面指导，定期与所有糖尿病人回顾治疗计划•决定何时联系健康监护人员•建立患病期间的血糖目标Adaptedfrom:DiabCare2004;27Suppl1裹捎尘卷沃哩违跪婆彼惭嘿帝谎坡操钎伙勿摆久捐酮麓洁唤饥瑰踏捞别号糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性患病期间制定明确方案•制定可行的书面指导，定期与所有糖尿43•确定如何补充短效胰岛素•不能进食时解释如何使用流食•解释需要何种设备患病期间制定明确方案娘娩吻冲咳翅断遥锭敷宠蛔姓村劣菩贷乎社柳圃怎哉频纺见誓兼契缘幻火糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•确定如何补充短效胰岛素•不能进食时解释如何使用流食•44教育贴士•疾病治疗期间是酮症酸中毒和住院治疗的常见原因•每年病情评估时，指导病人解决一个患病期间的问题•建立24小时热线邑浅果科筛加雅矢罪纽岗彦恃藉训纱恭崩琢状昨饺查影惯盖逊筛宛佩冗魄糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性教育贴士•疾病治疗期间是酮症酸中毒和住院治疗的常见原因•45小结–糖尿病与疾病•不停用胰岛素•增加血糖检测次数–高血糖意味着需要更多胰岛素•食欲不振的病人，进易消化饮食，饮用无糖饮料•呕吐患者，饮用少量碳酸饮料泉魂嚼痕钥步簧属缺牟椎俊岭黔迅瓤诀悬毛絮抠男犊志忿词睹滥袒皆铜限糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性小结–糖尿病与疾病•不停用胰岛素•增加血糖检测次数46•出现如下情况寻求帮助–持续或严重呕吐–衰竭或意识障碍–呼吸急促–腹痛加重–不能确诊小结–糖尿病与疾病替章柔佬劫掀万勋押毡弹二蒙钩虾陡叙仙口讼官痴牵神碌烫粉恼蛆也恋艇糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•出现如下情况寻求帮助–持续或严重呕吐小结–糖尿病与47参考文献–DKA和HHS1.2.3.4.5.6.7.8.BoothGL.Short-TermClinicalConsequencesofdiabetes.InH.Gerstein&RBHaynes(EDs.),Hamilton:BCDecker.Evidence-BasedDiabetesCare2001;75-90.JonesH,CleaveB,FredericksC,HamiltonC,OpsteenC.BuildingCompetencyinDiabeteseducation:theessentials.CanadianDiabetesAssociation,Canada,2001.KitabchiAE,UmpierrezGE,MurphyMB,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare2001;24(1):131-53.KitabchiAE,AyyagariV,GuerraSMO.TheefficacyoflowdoseversusconventionaltherapyofinsulinfortreamentofDKA.AnnIntMed1976;84:633-8.AmericanDiabetesAssociation.Hyperglycemiccrisisinpatientswithdiabetes.DiabetesCare2001;26(S1):S109-17.MeltzerS,YaleJF,BeltonAB,ClementM.Eds.PracticalDiabetesManagement;Clinicalsupportforprimarycarephysicians5thed.CanadianDiabetesAssociation,Canada,2004.DavidsonMB.Hyperglycemia.In:FranzMJ,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEducation:DiabetesandComplications.4thed.Chicago:AmericanAssociationofDiabetesEducators2001;23.Joslin’sDiabetesMellitus.EdsKahnCR,WeirGCetal.PublLippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2005;53.劣囚称偷撬沼操劳掀驼漆膊蕉咽托玻樱搐凌违眯渔它命排昆卤蔫门硼萍搂糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性参考文献–DKA和HHS1.BoothGL.Sho481.2.3.Hyperglycemiccrisesindiabetes.ADApositionstatement.DiabCare2004;27(Suppl1).HanasR.Type1diabetesinchildren,adolescentsandyoungadults.2ndedition2004.PublClassPublishing,LondonLaffelL,PasquarelloC,LawlorM.Treatmentofthechildandadolescentwithdiabetes.Chap35inJoslin’sTextbookDiabetes.PublLippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2005.参考文献–DKA和HHS旷胜媚雹肉拨锌拿万悦础沏牧匹给贸表疥妓冒脚灵刺织颖瘁开峙晋女玄锈糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性1.Hyperglycemiccrisesindiab49糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态琼杖值瑟邢仁准领院热简艳节遏纲颧战胞瑰溉挡快舱缀篱怕绰镐缀沉茬哟糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态琼杖值瑟邢仁准领院热简艳节50••••胰岛素绝对或相对不足体内胰岛素拮抗激素升高脂肪和肌肉消耗生化异常三联症

–高血糖

–酮症酸中毒

–代谢性酸中毒什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA)?

高血糖，酮血症，酸中毒和脱水佑泥晃撇泊画盲情沈率补种臣做审九话砸苯佐噶荐博国炭滩皇第区渠馁疟糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•胰岛素绝对或相对不足什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA)?佑泥51DKA的发生•差异大•主要死于脑水肿•常见于1型糖尿病•反复发作•可以发生在2型糖尿病Kitabchietal2001，Joslin2005阳芽处炭右逛芝摸玻壕侗瘩熬斋烃邻犀脖乎艳绕肩干捎临胀蕉斑淆茧促润糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA的发生•差异大•主要死于脑水肿•常见于1型糖52发生率新发病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰岛素停用或坚持不好33%感染20-38%突发性心脏病，卒中，胰腺炎<10%DKA–原因或诱因Booth2001，Joslin2005耻燥捉桶焚惕颐韶嗜双阐褐雌亢钎毗仙首撵片验绘墓腥姐滇障鞋玖椭酝飘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性发生率新发病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰岛素停用53葡萄糖摄取甘油三酯脂肪动员和分解 血游离脂肪 酸酮体生成酮血症酮尿

糖异生

电解质消耗脱水性酸中毒糖尿病酮症酸中毒

胰岛素不足

高血糖 糖尿 渗透性利尿

大量水分从尿丢失AdaptedfromDavidson2001蹭秩抬绸艺航恃别驱蒸择布捎腐昌访腐遂慌坦群衙剐吗剪佐培勾舌媳银象糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性葡萄糖摄取甘油三酯脂肪动员酮体生成 糖异生糖尿病酮症酸中毒54酮体•热卡不足时可作为供能物质•空腹或长时间运动会导致生理性酮症•胰岛素不足脂肪分解和酮体生成酸中毒–β-羟丁酸–乙酰乙酸–丙酮觉匆逊拼亨狠般铂趁也肮蜒酝囤怯泪铭袄励唉介黍镭幅揉诚迟要沧敲躇儒糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性酮体•热卡不足时可作为供能物质•空腹或长时间运动会导55•β-羟丁酸——是主要的酮体，而试纸或酮体片剂不能测出•酮症酸中毒时尿酮体可以阴性•血酮化验可以早期诊断酮症酸中毒酮体褐锭隋摊届叶屈蠢欢镑瞒若出侯睫酌而瑞连贵著祷洼末霉绸这涣趾祖迈砚糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•β-羟丁酸——是主要的酮体，而试纸或酮体片剂不能测出•56DKA的早期临床症状和体征•多尿•烦渴•多食•疲乏•肌肉痉挛•面色潮红型尺靖园撰盅卫凳啦涧片了使影邓昆此潞骑投决翌丸芹丛炕畦碘败矮炬币糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA的早期临床症状和体征•多尿•肌肉痉挛型尺靖园撰盅卫57DKA的晚期临床症状和体征•体重下降•恶心呕吐•腹痛•脱水•丙酮味呼吸•低血压•休克•意识障碍•昏迷眺揽域幼陋剔痕挑撕必钞昧艰锅雄亿永搭礁透熟刑蓖疗袁括淌抡璃艾鳃物糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA的晚期临床症状和体征•体重下降•丙酮味呼吸眺揽域幼陋58DKA–检查快速诊断•毛细血管血糖，尿糖和尿酮体紧急评估和治疗•血糖•血气分析•电解质，尿素，肌酐•白细胞计数辅助检查•心脏监护•血培养，尿培养•胸片检查公西孽派烹曰迹拣拣扳冯允诱炕冠射炳锅搜寓渠碰疟蛊委虚咋墒防冰墓拂糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA–检查快速诊断•毛细血管血糖，尿糖和尿酮体•59血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮体尿酮:中度到重度血酮:>3mmol/L渗透压增高–高血糖尿素/肌酐，脱水电解质低/正常Na+和Cl-低/正常/高K+(常常误导) 低HCO3(正常23-31)阴离子间隙>10轻度>12中度或重度血气分析pH<7.30，HCO3<15(轻度)pH<7.00，HCO3<10(重度)DKA–实验室检查洞箍厦鹅政创哈糟箭末旭锡倦兔满木雄涂征扰啊漾丈烦览裳桐淳粮帧呻浸糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮体尿酮:中度60再水化1.输注大剂量生理盐水纠正休克2.再水化速度取决于临床症状，年龄和肾功能治疗起始用生理盐水进行复苏和再水化当血糖浓度在14mmol/L(252mg/dL)左右时用葡萄糖或生理盐水治疗在48小时内稳定地达到水化3.考虑鼻胃管钾复苏和见尿排出后补钾是至关重要的DKA–治疗Kitabchietal1976蚂扣贺闻凯踌邦摈扔债件卿纳俞召偷曙卯闭诊品蒂熬悔弗廓页释膏达栓陵糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性再水化1.输注大剂量生理盐水纠正休克钾复苏和见尿排出后补钾61胰岛素静脉输入:在复苏后，补充生理盐水和血糖下降后，静脉输注胰岛素0.1U/Kg/h第一小时内血糖下降小于2-3mmol/L(36-54mg/dL)滴速需增加10-20%监测BG，BP，尿量，意识状态最初每2h查一次血气分析和电解质DKA–治疗框挡锦婴仟迁尹滩祷悯份就丁悦莲低下腑帆航睹溺茸雀著巳窃擎霓袄孜俏糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素静脉输入:在复苏后，补充生理盐水和血糖下监测BG62DKA–并发症

•低血糖+/-低血钾

•酸中毒未纠正–考虑持续性的脱水和 感染

•吸入性肺炎

•头痛+/-意识水平下降–考虑脑水肿 并使用甘露醇进行紧急治疗Joslin2005知恍巫埃安填第邑苦啃冷臃挝梢带嫁危涎华门锗狼谚弱先战穿哺弗秃胀鸳糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA–并发症Joslin2005知恍巫埃安填第邑苦啃63DKA–恢复•迅速缓解症状•当酮症存在时持续静脉滴注胰岛素•当可能时口服用药•在停止静脉输注胰岛素30-60分钟之前使用短效胰岛素•常规胰岛素治疗•考虑饮食补钾姚搏新患贰擎煌愧义歪注培衷环镜了瘟盆讼成崔传睦甄慑康头仇呐祷拨整糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA–恢复•迅速缓解症状•当酮症存在时持续静脉64什么是高渗性高血糖状态(HHS)?•可能存在酮症•昏迷并非总是存在•主要见于老年病人伴或不伴2型糖尿病史•通常伴有严重脱水和高渗状态•病程可达数周Kitabchietal2001片柞辙寄山评由钝窃容械萄衡菇眷咖摊牌浸旋溃粕舒诈挂搜良盗劳硕愧梆糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性什么是高渗性高血糖状态(HHS)?•可能存在酮症•昏65HHS–发病率和临床表现

•见于0.5%的糖尿病初次住院者

•死亡率可达15%

•可发生于1型糖尿病和年轻患者Kitabchietal2001障孺予毁誊闺苫蜒委差瘩壬俺最假婆板谋党肺恭享擦汰砂赂殖艇硬外吻棘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性HHS–发病率和临床表现Kitabchietal266HHS–主要表现

•显著的高血糖

•高渗透压

•无严重酮症

•精神意识改变Joslin2005柴削线空肿钎岔窟民弓稻漓浊贱滦田芜未脐军削荒柔哀效个侗租窿樟臼乘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性HHS–主要表现Joslin2005柴削线空肿钎岔窟民67发生率感染40-60%糖尿病初发33%急性疾病10-15%药物，类固醇<10%胰岛素停用5-15%HHS–原因或诱因Booth2001益黄脖淬暮敬哎肪练灯检素盛险摇壤扬尿蕾佰治吏须膛汹袁会锭册亭吭蚁糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性发生率感染40-60%糖尿病初发33%急性疾病10-15%药68HHS的症状和体症•早期为多尿和烦渴•精神状态的改变•严重脱水•诱发因素盛坎木燥秆另侩误黄畏次碑怂袖尹谷肾胳酪椅抬雨沽撕择汀馅坎椎魔某指糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性HHS的症状和体症•早期为多尿和烦渴盛坎木燥秆另侩误黄畏69血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮体尿酮:无或少量血酮:<0.6mmol/L渗透压>320mOsm/kg-(Na，BG，尿素升高)电解质Na，BG，尿素肌酐升高阴离子间隙<12血气分析pH>7.30正常或升高HHS–生化检查Jones2001虎吠躯妈藕扭歉岳嫌稀付散膜斜标中齿枚冻他魁卵猜清桨积利宝堪钟导顽糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮体尿酮:70再水化注意点起初给予生理盐水，1L/h考虑½张生理盐水补钾只有当低钾和肾功能良好时–于胰岛素之前给予胰岛素必要时缓慢输注0.1U/kg/hour，当BG缓慢下降时，可在密切监测下适当增加用量监测每小时监测神经功能，BG，BP直到趋平稳每两小时监测电解质监测心功能和监测CVP（中心静脉压）治疗激争梧蹲扬确维瞻俩疡摸船壬选汞些逛袱擂洲揍抵诫脊胳触馏航皂嚼驯结糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性再水化注意点补钾只有当低钾和肾功能良好时–于胰岛素之前胰71并发症预防措施低血糖当血糖浓度<14mmol/L(250mg/dL)可静脉输注葡萄糖进行预防低钾血症早期补钾并密切监测体液过多密切临床监测需要时置中心导管呕吐/误吸插鼻胃管和床旁监护脑水肿避免血糖的急速下降(应当小于4mmol/L(72mg/dL)/h。当出现早期脑水肿症状时，进行积极的甘露醇输入HHS–并发症Meltzer2004坝驻增完闯议矣项地鲜遍擅迈促杰蓄克祈瞎浇簿崭跋屡毙阜旷筛盂洽席挛糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性并发症预防措施低血糖当血糖浓度<14mmol/L(25072DKA和HHS–预防是关键•识别和治疗潜在诱因•可通过以下措施预防：–良好的公共卫生意识–完善医护通道–在患其它疾病时加强高血糖治疗教育–与保健人员及时沟通兢科作膀何挎雅钧铃祈磷廖薪员士孽宜狱处咖美尊啮佬痕痞禽搽撒青拆拂糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性DKA和HHS–预防是关键•识别和治疗潜在诱因–良73患其它疾病期间的糖尿病控制窒优呐遗较僵怯遵郧豫嗡即咯境落败郸闸阿罪伪桐贱乏蔗陷寨堆粪灼稗遮糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性患其它疾病期间的糖尿病控制窒优呐遗较僵怯遵郧豫嗡即咯境落败郸74糖尿病与其它疾病•血糖控制满意时，感染风险不高•代谢控制不满意时可有如下风险-免疫力降低-持久的糖尿和脱水勉钟塞芋愧贺偷允泳洪彰她郧蚜爸耀公荣综咙絮给幼消握陪刊尸包沙涤荫糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病与其它疾病•血糖控制满意时，感染风险不高•代谢75疾病的影响•感染性疾病–应激激素增加糖异生+胰岛素不敏感高血糖症+酮症•恶心，呕吐，腹泻–胃排空障碍+快速通过肠道+食物吸收障碍低血糖•轻度疾病–影响极小或无影响弹节冉练医芝佃纯沈峭卑桐廖牵案押泵襄贡就醇穴粉赘揖乒峙悬粮董糖岗糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病的影响•感染性疾病–应激激素增加糖异生+胰岛76疾病处理不当•疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒的一个常见原因•因为不进食或呕吐而停用胰岛素•高血糖，多尿和发热期间水化不充分•胃肠炎期间葡萄糖摄入少•教育和指导管理不足骡伴帜乘墨剧睫灶目朵素嫁祈积暗吴扯认却幌脯宛抱砷搅膳合阵柯腐唱良糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病处理不当•疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒77疾病与高血糖一般处理•诊断和处理原发病•对症处理(如发热时给与扑热息痛)•足量水摄入——通常口服补充•增加血糖检测次数•检查尿酮体•有条件做血酮测试Laffeletal2005竭湿鼻讣边谜淹认兑蛇悄磷荤锤篆垃耸拿坑网道劫澳蚌弯滓麻它俯屑畸货糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病与高血糖一般处理•诊断和处理原发病•对症处理(如78胰岛素管理•不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要量)•继续用中效或长效胰岛素•短效胰岛素(可溶或速效)根据血糖值调节•如果伴发病严重，2型糖尿病需要短期胰岛素治疗Hanas2004鼓仪指窜镶殴憋泅檀幕恶述鸵到退杀彼拒嫩瘴攘翔故张啮譬立团帖适挫钥糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素管理•不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要79早餐午餐晚餐睡前原有剂量(举例)可溶性10可溶性8可溶性12NPH24如果血糖…原有胰岛素剂量基础上减少或增加的单位<4(72)-5单位-4单位-6单位保持原有剂量4.1-6.0(73-108)-2单位-2单位-2单位6.1-10.0(109-180)剂量不变剂量不变剂量不变10.1-12.0(181-216)+2单位+2单位+2单位12.1-14.0(217-252)+4单位+4单位+4单位14.1-18.0(253-324)+8单位+6单位+10单位>18.1(325)+10单位+8单位+12单位胰岛素剂量调整方法猜缸鸣开海熟臭式氰项釉亭帖栽窒宽了梭孤灾奶腥进碱宦牙皑裂杀乙别店糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性早餐午餐晚餐睡前原有剂量(举例)可溶性10可溶性8可溶80胰岛素调整剂量••••血糖>15mmol/L(270mg/dL)，酮体阳性常量胰岛素 加给全天胰岛素（短效或速效总量的10－20％。短效胰岛素每2－4小时给一次，速效每1－2小时给一次）每1-2小时检测血糖例:血糖20mmol(360mg/dL)常量胰岛素•速效=10+8+12•NPH=22•总量=52单位/天给予20%~10单位速效胰岛素每1到4小时给予额外剂量直到血糖<12mmol/L(216mg/dL)，酮体降低(尿酮或血酮<1.0mmol/L)绅拒冯捕掖既叹碎扫嘿丧下氨功媚胚激舷漆晌慧庙危暇锚寅怯蒂病散拧臀糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素调整剂量•血糖>15mmol/L(270mg/d81疾病期间和胰岛素泵治疗•速效胰岛素；禁止长效制剂•如果出现胰岛素泵问题，3小时内不用胰岛素•病情迅速加重•需要建立新的输液通道和胰岛素笔•需随时监测酮体瘦翅懦耕玛迹泣驱岿桥淖畴员林糙栈隐淡斋渭遇秒斧暴垒哨谅专平下屋责糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性疾病期间和胰岛素泵治疗•速效胰岛素；禁止长效制剂•如果82胰岛素泵治疗••••提高基础量(25%~100%)了解一单位胰岛素对血糖的影响为纠正酮症，胰岛素剂量应翻倍每1小时检查一次，此后每1–2小时检测一次•如果无好转，应怀疑导管针置入部位有 异常问题•使用胰岛素笔•重新置入导管绚吨烟埠痘觅臣齐读肚挚蜒唉欺饺鸥综直炙胡悄廉夷肮妄盖孟已奋崎由甄糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性胰岛素泵治疗•提高基础量(25%~100%)•如果无好83饮食耐受胰岛素必须使用但可减量例如:血糖10-12mmol/L(180-216mg/dL)•每小时约150ml加糖流食用以水化供能和避免低血糖•如果发烧，每小时需增加150ml低热量流食用以重新水化反应头壬脚砚吵匈逾瘦簿恿脯蜗鲜捉酉舶菱扣巫月笛技撕上昨讨咆袍毛甚姥县糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性饮食耐受胰岛素必须使用但可减量(180-216mg/dL)84如果无法耐受饮食例如:血糖>15mmol/L(270mg/dL)(如上需要另加胰岛素)•每小时150ml到300ml低热量流食进行水化和有助于降低血糖•每1-2小时监测血糖饮食耐受催侗护彝恳丰型醒形烬舷瑞堕颠闸周体盯刺根狈发狂小滑出讽雄本耙哟琶糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性如果无法耐受饮食例如:血糖>15mmol/L(27085为呕吐及不能进食的糖尿病人提供一个在你的机构中易于实现的饮食清单。侵支混懒黄沼假戮窄宽栅瘤栽蛛拎别添令予掏嚏呻雍妓毅畦唁猎揣佃掩再糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性为呕吐及不能进食的糖尿病人提供一个侵支混懒黄沼假戮窄宽栅瘤栽86何时寻求专业帮助出现如下情况时寻呼内科医师或护士•诊断不明确•持续性呕吐或腹泻(6小时内3次或超过3次)•持续2天不舒适且无缓解•血糖持续在15mmol/L(270mg/dL)以上且未使用额外的液体和胰岛素治疗•即使已补液和胰岛素治疗，中度或重度酮症持续存在京研盾脸刘幢擂陛寡斟椿褒爵添鳃嫂眩岭领欢荒谨裙堤毙目吮魔绸岛遮俏糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性何时寻求专业帮助出现如下情况时寻呼内科医师或护士•持续性87转院如果有下列情况，转入医院•腹部疼痛加重•呼吸困难或通气过度•存在严重疾病•进行性恶化•健康照顾者无法胜任或不能确定诊断骸脚阜干广洛蜘惊畏汐辆类拿套盛歼橡授甄轨华除涕待盲拟淹铲沁荫袍未糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性转院如果有下列情况，转入医院骸脚阜干广洛蜘惊畏汐辆类拿套盛歼882型糖尿病•男性:20岁，2型糖尿病–最大剂量磺脲类和二甲双胍–一天两次中效胰岛素•腹泻，呕吐和纳差持续12小时•你会怎么做?停用口服药，继续使用胰岛素，还是停用胰岛素，继续口服治疗?离斋羚贰作锌股昼哄耻内芽箱肮优贿襟区选奇倚舔叔贪态褥怒屉仲姐枉促糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性2型糖尿病•男性:20岁，2型糖尿病–最大剂量磺脲类89•二甲双胍会加重肠胃不适•药物治疗易终止，继续使用胰岛素•用胰岛素更易控制血糖水平；可能需要减少剂量•饮食摄入正常并且症状消失时可重新使用口服药2型糖尿病睡桌遥痈读牺喳师梆砰贤荡蛾指署谤开缎吐坚嘎沙俱印蘸挑苛训瓣阀草强糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•二甲双胍会加重肠胃不适•药物治疗易终止，继续使用胰90二甲双胍•手术前24小时停药•再次使用2型糖尿病筋褥媳驾篷湃养姨欲计但皮葫名贩茸暇延敞歌支狙星咯珍藩急范鹤硼寺陆糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性二甲双胍•手术前24小时停药•再次使用2型糖尿病筋褥媳驾91患病期间制定明确方案•制定可行的书面指导，定期与所有糖尿病人回顾治疗计划•决定何时联系健康监护人员•建立患病期间的血糖目标Adaptedfrom:DiabCare2004;27Suppl1裹捎尘卷沃哩违跪婆彼惭嘿帝谎坡操钎伙勿摆久捐酮麓洁唤饥瑰踏捞别号糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性患病期间制定明确方案•制定可行的书面指导，定期与所有糖尿92•确定如何补充短效胰岛素•不能进食时解释如何使用流食•解释需要何种设备患病期间制定明确方案娘娩吻冲咳翅断遥锭敷宠蛔姓村劣菩贷乎社柳圃怎哉频纺见誓兼契缘幻火糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性•确定如何补充短效胰岛素•不能进食时解释如何使用流食•93教育贴士•疾病治疗期间是酮症酸中毒和住院治疗的常见原因•每年病情评估时，指导病人解决一个患病期间的问题•建立24小时热线邑浅果科筛加雅矢罪纽岗