麻醉急症肺栓塞的围术期管理

麻醉急症肺栓塞的围术期管理肺栓塞01定义肺栓塞（PE）是指血栓栓子阻塞肺循环。02临床表现胸痛（通常由胸膜炎引起）。呼吸困难、呼吸急促、咯血。低氧血症或A-aPO2梯度升高。低血压、心动过速、心律失常、发绀、外周灌注不良、颈静脉/中心静脉压升高、ETCO2，降低。少尿。心力衰竭、心脏骤停。03即刻处理☑ABC—给予100%O2吸氧，气管插管/通气（出现心脏骤停或其他极端情况时）。☑严重度分级非大面积PE—无右心室功能障碍。次大面积PE—右心室舒张和运动功能减退，无全身性低血压。有胸痛和呼吸困难的症状。大面积PE—严重的血流动力学和通气障碍，右心室后负荷增加。药物治疗非大面积和次大面积PE☑抗凝—使用治疗剂量的低分子量肝素（如∶首选依诺肝素1.5mg/kgQD）。肾功能严重受损且出血风险高、老年患者或极低体重或超重患者首选普通肝素（先给予10000U的负荷量，然后以每小时1500～2000U的速度继续治疗，维持APTT在1.5～2.5×正常值）。大面积PE☑大口径IV通路、液体复苏、中心静脉通路。☑监测生命体征（包括有创动脉压和中心静脉压）。☑酌情予以正性肌力支持。溶栓（阿替普酶，rt-PA10mg，1～2min缓慢给药，随后继续予以90mg，给药时间持续2h；替奈普酶，t-PA30～50mg单次推注）。近期手术史（1～2周）是溶栓的相对禁忌证。但在某些次大面积PE的病例中也可考虑溶栓治疗。☑如果有溶栓治疗禁忌，则考虑手术取栓。04后续管理☑如有抗凝禁忌证，可考虑置入下腔静脉滤器。☑手术取栓——适用于病情严重或恶化，抗凝/溶栓/置入滤器失败，循环衰竭或心脏骤停的患者，应在具备手术条件的中心进行治疗。☑经静脉取栓术（具备手术条件的中心进行）。05辅助检查✦动脉血气（低氧血症、高碳酸血症或呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒）。✦立即行经胸超声心动图检查。✦胸部X线（肺野缺血、肺动脉段突出）。✦ECG:窦性心动过速。20%～50%出现“SIQIITIII”。85%出现T波倒置。75%出现右心功能不全。✦CTPA。✦肌钙蛋白——肌钙蛋白升高的次大面积PE患者更能从溶栓中受益。06危险因素长期卧床、瘫痪、近期有过航空旅行。术后的患者（通常为术后10天），尤其是在长时间及广泛的盆腔/腹部探查后；血管损伤的患者。既往DVT/血栓栓塞史。高凝状态、肥胖、口服避孕药、恶性肿瘤病史、老年。心力衰竭。07排除心肌梗死呼吸道感染、肺炎气胸心脏压塞支气管肿瘤，急性气道阻塞败血症08注意事项急诊外科取栓术的麻醉管理☑避免诱导时出现低血压（"固定心输出量"——心室负荷降低可导致心脏骤停）。☑建立大口径静脉通路、中心静脉通路、有创动脉通路，外科团队在诱导前刷手。☑考虑在局麻下进行股动脉置管术。☑总体目标是维持低肺血管阻力以降低右心室的负荷（注意避免全身血管的过度舒张），维持心输出量和冠状动脉血流。☑如果需要强心药，首选肾上腺素。☑积极的液体治疗以维持循环血容量（中心血容量增加会导致肺血管扩张；肺水肿的风险很小，但可能诱发右心室衰竭）。☑避免低氧血症和高碳酸血症（比IPPV期间胸内压升高更重要），因为这会降低肺血管阻力（PVR）。☑在肺动脉搭桥切开取栓期间辅以适当的手部按压通气，促使血凝块从肺动脉中排出。☑处理肺出血（可能从气管导管处发现大量出血）∶交叉配血，联系获取凝血因子——尤其是在溶栓治疗后。反复气管插管（ETT）抽吸。呼气末正压（PEEP）。如果已知为一侧出血，考虑使用双腔支气管内导管插管。可能需行全肺切除术。09拓展阅读Konstantinides,S.V.,Torbicki,A.,Agnelli,G.,etal.(2014).2014ESCGuidelinesonthediagno