一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的护理查房

一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的护理查房

目的：1、熟悉老年急性心梗的临床特点2、熟悉心力衰竭合并呼吸衰竭的临床处理原则3、了解BNP的临床意义及应用病情介绍

患者男，83岁，于2013-02-1609：25因“胸闷气喘1天余”由120送入抢救室。入室时，HR44次/分R40次/分SpO276%面色苍白，大汗淋漓，气喘不能平卧。患者既往“高血压、心脏病、哮喘”病史，具体不详。09：30HR160次/分R44次/SpO274%予5%GS10ml+胺碘酮150mgV

查血常规（WBC13.15）、肝肾功能（谷草384、谷丙302U/L）、BNP（357pg/ml）、心肌酶谱（ck同工酶24U/L、乳酸脱氢（3428U/L）、肌钙蛋白（1.78ng/ml）、动脉血气（PH7.064PO250.8PCO277.1）凝血全套（D-二聚体5.63mg/L）病情介绍

09：45无创呼吸机辅助呼吸，保留导尿，引出10ml深黄色尿液。速尿40mgv10：105%碳酸氢钠125mlgtt10：30动脉血气示PH7.096PCO295.811：30麻醉科气管插管丙泊酚泵入T37.0HR100次/分R40次/分SPO296%治疗予消炎化痰，13：35转北ICU继续治疗护理诊断1、低效性呼吸型态与缺氧有关2、气体交换受损与通气换气功能障碍有关3、清理呼吸道无效：与肺部感染、分泌物粘稠，咳嗽无力有关。4、潜在并发症：心源性休克，呼吸道感染5、语言沟通障碍：与气管插管有关6、恐惧：与抢救室环境有关老年急性心梗的临床特点AMI的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒等。某些客观因素对AMI的发作起到一定的诱发和促发作用。①饮食起居：包括体力活动过度，工作、旅行或家务过累，情绪激动、精神紧张、创伤，过饱，短时间内吸烟频繁，喝冰镇饮料或空调室温过低以及感染等。②气候因素；临床实践中发现与老年AMI发病相关的特征性天气有：高气压控制，降温过程，气温日变化大，大风天气和冷空气活动频繁等。老年AMI冬季、春季发病较多。③昼夜节律；许多研究表明心肌缺血、AMI的发生多在晨6时~12时。老年急性心梗的临床特点1.老年人AMI的疼痛症状不典型，无痛性心肌梗死较多见。

2.老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。

3.原有基础疾病的症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI的主要症状胸闷、心慌、气短共存而重叠，易忽视AMI的存在。

4.不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。

5.老年AMI患者并发症多，预后差。心衰合并呼吸衰竭

相互影响左心衰可加重呼衰呼衰可加重左心衰感染：呼衰常见的原因是肺部感染，感染也是导致左心衰的最常见诱因呼衰对左心衰的影响加重左心衰影响心肌收缩力导致心律失常呼吸窘迫，胸腔内压增加，导致左室后负荷增加严重者可抑制心血管中枢左心衰合并呼衰的临床处理监护吸氧维持SaO2在95~98%，以最大程度的改善氧输送和氧摄取不伴有COPD，吸氧浓度可高一些心肌梗死，PO2150mmHg药物（强心、利尿、扩血管、抗炎、祛痰、平喘）呼吸和循环支持机械通气对循环的影响以前的观点认为：机械通气减少回心血量，从而减少心输出量，抑制心功能，因此，不主张对心衰患者进行机械通气但是，目前来看，正压通气时胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量，减轻了左室的负荷。对于心功能有减退的患者，适当的机械通气可改善心功能，这一观点已得到肯定正压通气可促进气体交换

降低呼吸功耗正压通气，尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的渗出，促进氧的弥散改善肺顺应性，促进膈肌下移减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出无创通气参数设置结合文献的报道:CPAP的压力范围应在5~12.5cmH2O之间最佳治疗水平是10cmH2O

可以从5cmH2O

左右开始，结合患者的一般情况和血气指标逐渐增加，每5～10min

调整1次，每次

2cmH2O脑钠素（BNP）－概述BNP主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素。BNP是随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌的一种利钠肽。BNP是心力衰竭的标志物，又是治疗急性心力衰竭的新型药物。BNP是一个反应心脏压力的即时性指标，十分敏感，可用来检测心衰的存在，同时监测心衰的治疗效果。BNP在心力衰竭中的作用机制大量研究证实，心功能不全发展过程中，始终有神经内分泌的激活，而且此种激活早于心力衰竭临床症状的出现BNP是机体在心衰发展过程中分泌的扩血管的神经激素的一种，抑制RAS系统的作用此外，BNP尚可抑制交感神经的传出冲动，参与压力感受器反射的调节

BNP的上述作用主要是通过强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压而实现的，因此其在心衰诊断、治疗及评估预后有重要作用BNP应用：诊断无症状心衰中、重度心衰临床上体征和症状较明显，容易诊断。而无症状心衰和轻度心衰的诊断一直是难点无症状性心衰是指临床出现充血性心衰症状之前的无症状阶段。此时，已有左室功能障碍，EF降至正常以下。据估计在超过45岁的人口中,3﹪有心功能障碍，而它们中50﹪是无症状的

BNP与心衰严重程度呈正相关正常人心室BNP浓度界值为100pg/ml，而不同程度CHF者(NYHA分级)的BNP浓度:NYHAⅠ级约152±16pg/mlNYHAⅡ

级约332±25pg/mlNYHAⅢ

级约590±31pg/mlNYHAⅣ

级约960±34pg/ml认为CHF患者心室合成和分泌BNP增加是血浆BNP升高的原因，且随心衰严重程度增加,女性稍高于男性临床科研举例筛选无症状性心力衰竭患者32例心力衰竭患者32例心功能正常的健康人20例(对照组)结果:无症状心衰BNP（98.72±48.96pg/mL）显著高于对照组(39.06±18.20pg/mL，P＜0.05)，却显著低于心衰组（150.90±83.66pg/mL,P＜0.05)血浆BNP＞95pg/mL(对照组x±1.96s)时，诊断无症状心衰，敏感性91％，特异性95％证实BNP是诊断无症状心衰的一个较好指标BNP应用:鉴别急诊呼吸困难的价值只有肺源性疾病而无心衰的患者BNP阴性预测意义更大。呼吸困难诊断性筛查：n＝250（2000）

CHF（n＝97)为1076±138pg/mlNCHF（n＝139)为38±4pg/ml如果BNP<100pg/ml，心衰可能性不大，其阴性预测值为90％如果BNP>500pg/ml，心衰可能性较大，其阳性预测值为90％当BNP在100-500pg/ml之间时，应考虑以下方面因素：因稳定的潜在病因引起BNP基线升高；肺心病的右心衰；急性肺动脉栓塞和肾衰等.（不同病人本人BNP基础值非常重要）BNP在糖尿病患者中的应用糖尿病患者如果BNP>120pg/ml，提示有心脏疾病的可能；且心脏病的发病率和病死率都升高。提示糖尿病患者监测BNP意义重大。建议糖尿病患者BNP切入值为40pg/ml，考虑随访BNP应用：心梗预后的预测及指导治疗大面