洋地黄药物课件

洋地黄药物洋地黄药物1

强心药物(Cardiacagents)

强心药（正性肌力药,按产生正性肌力作用的途径)①抑制膜结合的Na＋、K＋-ATP酶的活性的强心苷类；②β-受体激动作用的β-受体激动剂类；③激活腺苷环化酶，使cAMP的水平增高，从而促进钙离子进入细胞膜，增强心肌收缩力的磷酸二酯酶抑制剂；④加强肌纤维丝对Ca＋的敏感性的钙敏化药。

强心药物(Cardiac2

强心苷类

紫花洋地黄强心苷类毛花洋地黄强心苷类毒毛旋花子强心苷类羊角拗强心苷类夹竹桃强心苷类铃兰强心苷类洋地黄毒苷(Digitoxin)、地高辛(Digoxin)、毛花苷C(LanatosideC)、毒毛花苷K(β-Strophanthin-K)、铃兰毒苷(Convallatoxin)强心苷类

3强心苷的作用机理：心肌细胞浆内Ca2+是触发心肌兴奋-收缩偶连联的关键物质，胞浆内游离Ca2+能和肌钙蛋白(tropinin)结合，解除向肌球蛋白(tropomysin)对肌动蛋白(actin)和肌球蛋白(myosin)相互作用的抑制，从而肌动蛋白在横桥间滑动，把化学能转化为机械能。强心苷的作用机理：4强心苷能升高胞浆内游离Ca2+，其时相和动作电位改变与收缩张力提高平行。这种作用被认为与强心苷抑制细胞膜Na+-K+ATP酶有关Na+-K+ATP酶受到抑制时，细胞内Ca2+游离浓度升高，Na+/Ca2+交换加强，从而使进入细胞内的Ca2+增多，细胞浆内游离Ca2+的小量增多可触发Ca2+从内浆网释放。所以强心苷药物对Na+-K+ATP酶都有选择性抑制作用。强心苷能升高胞浆内游离Ca2+，其时相和动作电位改变与收缩张5通用名称：去乙酸毛花苷注射液

英文名称：DeslanosideInfection（西地兰）

【性状】本品为无色的澄明液体通用名称：去乙酸毛花苷注射液

6【适应症】（1）主要用于心力衰竭。由于其作用较快，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。（2）亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动心房扑动患者的心室率。（3）终止室上性心动过速起效慢．已少用。【适应症】（1）主要用于心力衰竭。由于其作用较快，适用于急性7【规格】2ml：0.4mg

【用法用量］

静脉注射常用量：用5％葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0．4－0．6mg以后每2－4小时可再给0．2－0．4mg，总量1－1．6mg。小儿常用量：按下列剂量分2－3次间隔3－4小时给予。早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射按体重0.022mg/kg，2周一3岁，按体重0.025mg／kg。本品静脉注射获满意疗效后，可改用地高辛常用维持量以保持疗效。【规格】2ml：0.4mg【用法用量］8【不良反应］（1）常见的不良反应包括：新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。

(2)少见的反应包括：视力模糊或“黄视”（中毒症状）、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。(3)罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹（过敏反应）。（4）在洋地黄的中毒表现中，心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占心脏反应的33％。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。儿童中心律失常比其他反应多见，新生儿可有P—R间期延长。【不良反应］9禁用：（1）任何强心甙制剂中毒；（2）室性心动过速、心室颤动；（3）梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；（4）预激综合症伴心房颤动或扑动。禁用：10【注意事项】

（l）以下情况慎用：①低钾血症；②不完全性房室传导阻滞；③高钙血症；④甲状腺功能低下；⑤缺血性心脏病；（6）急性心肌梗死早期（AMI）；（7）心肌炎活动期；（8）肾功能损害。

【注意事项】（l）以下情况慎用：11课间时，你做什么？小提示69：使用的测试要有权威性。大家都知道，车辆油漆的光洁度非常高，车门把手上面都是镀铬的，比较亮，只要手触摸到门把手或车身，马上会留下指纹。销售人员在展厅里面工作的时候，随时随地要保持展车的规范清洁性。客户坐上去以后要向他介绍后排座空间的舒适性、避震的设计、避震的效果。好一点的车后排座设计的很像沙发，可以变换角度或者平放。运用心理学进行销售时，我们要本着以客户为中心的顾问式销售的原则，本着对客户的需求进行分析，本着对客户的购买负责任的态度，本着给客户提供一款适合客户需求的汽车的目的，绝不能运用心理学欺骗客户。5 第3章分析面试结果5.3 3.3安排后续面试面试名单中还应包括一两个虽然在不少方面有欠缺，但在某些方面有突出能力的候选人。另外，对于某些空缺岗位，你也可以考虑面试一些敢于创新的应聘者。如果工作要求将发生根本变化，那么最合适的人就不可能是最熟悉这份工作的人，因为工作的方方面面都需要改革。1.6.4拒绝应聘者1.1.1界定目的一、教学目标：（2）用药期间应注意随访检查：(1)血压、心率及心律；(2)心电图；(3)心功能监测（4）电解质尤其钾、钙、镁；（5）肾功能；（6）有洋地黄中毒时．应作地高辛血药浓度测定。课间时，你做什么？（2）用药期间应注意随访检查：12（3）过量时，由于蓄积性小，一般于停药后l－2天中毒表现可以消退（3）过量时，由于蓄积性小，一般于停药后l－2天中毒表现可以13【孕妇及哺乳期妇女用药】

本品可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能适当增加，分娩后6周减量。本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。【孕妇及哺乳期妇女用药】14

【儿童用药】

新生儿对本品的耐受性不定，其肾清除减少；早产儿与未成熟儿对本品敏感，按其不成熟程度而减小剂量。按体重或体表面积，计算用量。

【儿童用药】15

[老年用药]

老年人肝肾功能不全，表观分布容积减小或电解质平衡失调者，对本品耐受性低，必须减少剂量。

[老年用药]

老年人肝肾功能不全，表观分布容积减16[药物相互作用]

1、与两性霉素B、皮质激素或失钾利尿剂如布美他尼（Bumetanide，制品为丁尿胺）、依他尼酸（EthacrynicAcid，利尿酸）等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。2、与制酸药（尤其三硅酸镁）或止泻吸附药如白陶士、果胶、考来烯胺（消胆胺）和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）或新霉素、对氨水杨酸同用时，可抑制洋地黄强心成吸收而导致强心成作用减弱

[药物相互作用]1、与两性霉素B、皮质激素或失钾利尿剂如布173．与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺（PancuroniumBromide，潘可龙，巴活郎）、萝芙木碱、琥珀胆碱（司可林，Scoline；S。amethoniumCh－loride）或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。

3．与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺（Pancu184．有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的洋地黄化患者不应同时应用钾盐，但排钾利尿剂与本品同用时，常须给予钾盐，以防止低钾血症。

5.B受体阻滞剂与本品同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，应重视。但并不排除B阻滞剂用于洋地黄不能控制心室率的室上性快速心律失常

4．有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的洋地黄化患者不196．与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约一倍．提高程度与奎尼丁用量相关，甚至可达到中毒浓度，即使停用地高辛，其血药浓度仍继续上升，这是奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少其分布容积之现两药合用时应酌减地高辛用量1／2—l／3。6．与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约一倍．提高程度与奎尼207．与维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮合用，由于降低肾及全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。

8．螺内酯可延长本品半衰期，需调整剂量或给药间期，随访监测本品的血药浓度。

9．血管紧张素转换酶抑制剂及其受体拮抗剂可使本品血药浓度增高。7．与维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮合用，由于降低肾及全身对地高2110．依酚氯胺（EdrophoniumChloride，Tensilon腾喜龙）与本品合用可致明显心动过缓。

11．刚跌美辛

（Indometaci，消炎痛）可减少本品的肾清除，使本品半衰期延长，有中毒危险，需监测血药浓度及心电图。

12．与肝素同用，由于本品可能部分抵消肝素的抗凝作用，需调整肝素用量。

13．洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎．尤其是也静注钙盐时，可发生心脏传导阻滞。10．依酚氯胺（EdrophoniumChloride，T2214．红霉素由于改变胃肠道菌群，可增加本品在胃肠道的吸收。

15．甲氧氯普胺（MetocloPramide，Ma－colon灭吐灵）因促进肠道运动而减少地高辛的生物利用度约25％。普鲁本辛因抑制肠道蠕动而提高地高辛生物利用度的25％。

16．禁与钙注射剂合用。14．红霉素由于改变胃肠道菌群，可增加本品在胃肠道的吸收。236、进料泵的连接管道是否接好，电机与泵的旋转方向是否正确。前已述及，在浸提过程中，溶质扩散量与传质过程中的细胞内外的溶质浓度梯度成正比，增加浓度梯度就能增加扩散速度，使扩散物质量增加。浸提过程中的采取措施，使扩散边界层变薄或边界层的更新加快，缩短传质距离，细胞外溶媒中的溶质浓度持续保持在低于细胞内溶质浓度的状态下，使界面两侧的溶质浓度差保持在较高水平上，即可提高浸提效果。组织学生开展体育活动，应当避开主要街道和交通要道；开展大型体育活动以及其他大型学生活动，必须经过主要街道和交通要道的，应当事先与公安机关交通管理部门共同研究并落实安全措施6．不准歧视个别生理有缺限和“后进”的学生，所有学生在政治上一律平等。7、积极选派消防安全人员参加业务培训和学习，提高有关人员的业务素质。要实现中药生产的专业化和现代化，首先是中药提取生产技术要与现代天然产物提取理论相互渗透、交叉、综合，使中药提取成为现代天然产物提取技术的一个组成部分。使中药生产工艺高效率、科学化、建立先进的生产流水线，逐步实现专业化大生产，具体说就是在中药产业中贯彻国际通行的药品生产质量管理规范GMP规则。10、总务处要加强对校内食堂、浴室、小店等的管理，切实做好饮食安全工作，防止食物中毒和肠道传染病的发生。同时加强对学校的校舍、场地及其他公共设施的定期安全检查，加强消防器材、电力器材的保管和维修，保证器材处于可正常使用状态，及时对有安全隐患的部位进行整改，切实做好安全防范工作。加强校车管理，对车辆定期检查，对驾驶员定期培训。要加强对特殊设备的检查、维修。四、 做好义务消防人员的培训工作，定期检查各科室防火安全情况，发现总是及时与有关科室领导商量整改措施，发现重大隐患，书面形式向领导汇报，同时采取防范措施。1.2响应文件的书面内容不得涂抹或改写；1．要积极主动配合教育、公安、司法行政、建设、交通、文化、卫生、工商、质检、新闻出版等部门，依法维护好学校周边秩序。5、德育处要加大对违纪学生的查处力度和后进学生的教育转化工作，并加强对各班安全工作的检查督促。评价蒸发过程的两个主要技术经济指标：能耗即操作费用与设备投资。对于多效蒸发装置来说，需考虑操作费与设备费总和为最小的原则来权衡最佳的效数。在单效蒸发过程中，每蒸发1kg的水需要消耗1kg以上的加热蒸汽，在规模生产中，蒸发大量的水分时则必需消耗大量的加热蒸汽。为了节省加热蒸汽的消耗，可采用多效蒸发。8.不准私自外出游泳。第三，认同和回应。你可以对客户说，“你有这样的想法，我认为这是可以理解的”。你这么一说，客户肯定会说，“我们总算找到共同语言了”。其实并非如此，只不过这里有一个技巧性问题而已。6．小结：第三课时头部受伤的救护

插头和插座：５.劳动时不要将小刀或剪刀之类的尖锐物朝向他人，以免刺伤他人。第一课时家庭用电的“三不能”和“三不要”2.酶的作用。动物性食物中有多种酶，在酶的作用下，食物的营养素被分解成多种低级产物。平时看到的饭发馊、水果腐烂，就是碳水化合物被酶分解后发酵了。超值部分销售经理会了解到很多信息8．交车服务对应聘者进行评估，应将工作要求标准分为“基本类”和“优先考虑类”。还要考虑工作是否要求应聘者具备某种性格和某些体能。心理状态

注意！!【药物过量］西地兰起作用时是通过体内释放地高辛起作用，故中毒时是测地高辛中毒。地高辛中毒浓度为＞2.0ng／ml。

6、进料泵的连接管道是否接好，电机与泵的旋转方向是否正确。24洋地黄药物洋地黄药物25

强心药物(Cardiacagents)

强心药（正性肌力药,按产生正性肌力作用的途径)①抑制膜结合的Na＋、K＋-ATP酶的活性的强心苷类；②β-受体激动作用的β-受体激动剂类；③激活腺苷环化酶，使cAMP的水平增高，从而促进钙离子进入细胞膜，增强心肌收缩力的磷酸二酯酶抑制剂；④加强肌纤维丝对Ca＋的敏感性的钙敏化药。

强心药物(Cardiac26

强心苷类

紫花洋地黄强心苷类毛花洋地黄强心苷类毒毛旋花子强心苷类羊角拗强心苷类夹竹桃强心苷类铃兰强心苷类洋地黄毒苷(Digitoxin)、地高辛(Digoxin)、毛花苷C(LanatosideC)、毒毛花苷K(β-Strophanthin-K)、铃兰毒苷(Convallatoxin)强心苷类

27强心苷的作用机理：心肌细胞浆内Ca2+是触发心肌兴奋-收缩偶连联的关键物质，胞浆内游离Ca2+能和肌钙蛋白(tropinin)结合，解除向肌球蛋白(tropomysin)对肌动蛋白(actin)和肌球蛋白(myosin)相互作用的抑制，从而肌动蛋白在横桥间滑动，把化学能转化为机械能。强心苷的作用机理：28强心苷能升高胞浆内游离Ca2+，其时相和动作电位改变与收缩张力提高平行。这种作用被认为与强心苷抑制细胞膜Na+-K+ATP酶有关Na+-K+ATP酶受到抑制时，细胞内Ca2+游离浓度升高，Na+/Ca2+交换加强，从而使进入细胞内的Ca2+增多，细胞浆内游离Ca2+的小量增多可触发Ca2+从内浆网释放。所以强心苷药物对Na+-K+ATP酶都有选择性抑制作用。强心苷能升高胞浆内游离Ca2+，其时相和动作电位改变与收缩张29通用名称：去乙酸毛花苷注射液

英文名称：DeslanosideInfection（西地兰）

【性状】本品为无色的澄明液体通用名称：去乙酸毛花苷注射液

30【适应症】（1）主要用于心力衰竭。由于其作用较快，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。（2）亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动心房扑动患者的心室率。（3）终止室上性心动过速起效慢．已少用。【适应症】（1）主要用于心力衰竭。由于其作用较快，适用于急性31【规格】2ml：0.4mg

【用法用量］

静脉注射常用量：用5％葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0．4－0．6mg以后每2－4小时可再给0．2－0．4mg，总量1－1．6mg。小儿常用量：按下列剂量分2－3次间隔3－4小时给予。早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射按体重0.022mg/kg，2周一3岁，按体重0.025mg／kg。本品静脉注射获满意疗效后，可改用地高辛常用维持量以保持疗效。【规格】2ml：0.4mg【用法用量］32【不良反应］（1）常见的不良反应包括：新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。

(2)少见的反应包括：视力模糊或“黄视”（中毒症状）、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。(3)罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹（过敏反应）。（4）在洋地黄的中毒表现中，心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占心脏反应的33％。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。儿童中心律失常比其他反应多见，新生儿可有P—R间期延长。【不良反应］33禁用：（1）任何强心甙制剂中毒；（2）室性心动过速、心室颤动；（3）梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；（4）预激综合症伴心房颤动或扑动。禁用：34【注意事项】

（l）以下情况慎用：①低钾血症；②不完全性房室传导阻滞；③高钙血症；④甲状腺功能低下；⑤缺血性心脏病；（6）急性心肌梗死早期（AMI）；（7）心肌炎活动期；（8）肾功能损害。

【注意事项】（l）以下情况慎用：35课间时，你做什么？小提示69：使用的测试要有权威性。大家都知道，车辆油漆的光洁度非常高，车门把手上面都是镀铬的，比较亮，只要手触摸到门把手或车身，马上会留下指纹。销售人员在展厅里面工作的时候，随时随地要保持展车的规范清洁性。客户坐上去以后要向他介绍后排座空间的舒适性、避震的设计、避震的效果。好一点的车后排座设计的很像沙发，可以变换角度或者平放。运用心理学进行销售时，我们要本着以客户为中心的顾问式销售的原则，本着对客户的需求进行分析，本着对客户的购买负责任的态度，本着给客户提供一款适合客户需求的汽车的目的，绝不能运用心理学欺骗客户。5 第3章分析面试结果5.3 3.3安排后续面试面试名单中还应包括一两个虽然在不少方面有欠缺，但在某些方面有突出能力的候选人。另外，对于某些空缺岗位，你也可以考虑面试一些敢于创新的应聘者。如果工作要求将发生根本变化，那么最合适的人就不可能是最熟悉这份工作的人，因为工作的方方面面都需要改革。1.6.4拒绝应聘者1.1.1界定目的一、教学目标：（2）用药期间应注意随访检查：(1)血压、心率及心律；(2)心电图；(3)心功能监测（4）电解质尤其钾、钙、镁；（5）肾功能；（6）有洋地黄中毒时．应作地高辛血药浓度测定。课间时，你做什么？（2）用药期间应注意随访检查：36（3）过量时，由于蓄积性小，一般于停药后l－2天中毒表现可以消退（3）过量时，由于蓄积性小，一般于停药后l－2天中毒表现可以37【孕妇及哺乳期妇女用药】

本品可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能适当增加，分娩后6周减量。本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。【孕妇及哺乳期妇女用药】38

【儿童用药】

新生儿对本品的耐受性不定，其肾清除减少；早产儿与未成熟儿对本品敏感，按其不成熟程度而减小剂量。按体重或体表面积，计算用量。

【儿童用药】39

[老年用药]

老年人肝肾功能不全，表观分布容积减小或电解质平衡失调者，对本品耐受性低，必须减少剂量。

[老年用药]

老年人肝肾功能不全，表观分布容积减40[药物相互作用]

1、与两性霉素B、皮质激素或失钾利尿剂如布美他尼（Bumetanide，制品为丁尿胺）、依他尼酸（EthacrynicAcid，利尿酸）等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。2、与制酸药（尤其三硅酸镁）或止泻吸附药如白陶士、果胶、考来烯胺（消胆胺）和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）或新霉素、对氨水杨酸同用时，可抑制洋地黄强心成吸收而导致强心成作用减弱

[药物相互作用]1、与两性霉素B、皮质激素或失钾利尿剂如布413．与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺（PancuroniumBromide，潘可龙，巴活郎）、萝芙木碱、琥珀胆碱（司可林，Scoline；S。amethoniumCh－loride）或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。

3．与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺（Pancu424．有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的洋地黄化患者不应同时应用钾盐，但排钾利尿剂与本品同用时，常须给予钾盐，以防止低钾血症。

5.B受体阻滞剂与本品同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，应重视。但并不排除B阻滞剂用于洋地黄不能控制心室率的室上性快速心律失常

4．有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的洋地黄化患者不436．与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约一倍．提高程度与奎尼丁用量相关，甚至可达到中毒浓度，即使停用地高辛，其血药浓度仍继续上升，这是奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少其分布容积之现两药合用时应酌减地高辛用量1／2—l／3。6．与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约一倍．提高程度与奎尼447．与维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮合用，由于降低肾及全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。

8．螺内酯可延长本品半衰期，需调整剂量或给药间期，随访监测本品的血药浓度。

9．血管紧张素转换酶抑制剂及其受体拮抗剂可使本品血药浓度增高。7．与维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮合用，由于降低肾及全身对地高4510．依酚氯胺（EdrophoniumChloride，Tensilon腾喜龙）与本品合用可致明显心动过缓。

11．刚跌美辛

（Indometaci，消炎痛）可减少本品的肾清除，使本品半衰期延长，有中毒危险，需监测血药浓度及心电图。

12．与肝素同用，由于本品可能部分抵消肝素的抗凝作用，需调整肝素用量。

13．洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎．尤其是也静注钙盐时，可发生心脏传导阻滞。10．依酚氯胺（EdrophoniumChloride，T4614．红霉素由于改变胃肠道菌群，可增加本品在胃肠道的吸收。

15．甲氧氯普胺（MetocloPramide，Ma－colon灭吐灵）因促进肠道运动而减少地高辛的生物利用度约25％。普鲁本辛因抑制肠道蠕动而提高地高辛生物利用度的25％。

16．禁与钙注射剂合用。14．红霉素由于改变胃肠道菌群，可增加本品在胃肠道的吸收。476、进料泵的连接管道是否接好，电机与泵的旋转方向是否正确。前已述及，在浸提过程中，溶质扩散量与传质过程中的细胞内外的溶质浓度梯度成正比，增加浓度梯度就能增加扩散速度，使扩散物质量增加。浸提过程中的采取措施，使扩散边界层变薄或边界层的更新加快，缩短传质距离，细胞外溶媒中的溶质浓度持续保持在低于细胞内溶质浓度的状态下，使界面两侧的溶质浓度差保持在较高水平上，即可提高浸提效果。组织学生开展体育活动，应当避开主要街道和交通要道；开展大型体育活动以及其他大型学生活动，必须经过主要街道和交通要道的，应当事先与公安机关交通管理部门共同研究并落实安全措施6．不准歧视个别生理有缺限和“后进”的学生，所有学生在政治上一律平等。7、积极选派消防安全人员参加业务培训和学习，提高有关人员的业务素质。要实现中药生产的专业化和现代化，