正确处理三个产程课件

正确处理三个产程邱春艳总产程

分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程宫颈扩张期，从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩到宫口开全。第三产程胎盘娩出期，胎儿娩出到胎盘娩出。一第一产程的处理

初产妇约需11~12小时。潜伏期从临产到宫口扩张3cm。活跃期宫口扩张3cm到宫口开全。（一）待产

2活动及休息鼓励产妇下地活动及进易消化的食物。有胎膜早破，心脏病，妊高征者应卧床休息。3做好精神鼓励与安慰，消除紧张恐惧，鼓励进食，协助排尿。1确定临产的确切时间临产的标准：有规律的宫缩（10分钟至少2次，每次30秒）阵缩渐强，间歇渐短，宫口有进行性扩张，宫颈展平。2.每4小时测TPR1次，血压定期观察。3注意破膜情况（无论是自然或人工）人工破膜是加强宫缩，加速产程进展的一项非常有效的措施，必须正确使用。否则，有可能引起脐带脱垂，宫缩过强，产程过快，羊水栓塞等严重并发症。人工破膜适应症急性羊水过多。部分性前置胎盘。胎盘早期剥离。活跃期宫口扩张或胎头下降异常。宫缩乏力。过期妊娠。妊高征妊娠肝内胆汁淤积症。胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。死胎引产。禁忌症明显头盆不称。产道有梗阻者。胎位不正（臀位，横位）。宫颈不成熟。脐先露。血管前置。胎盘功能严重减退。破膜时机一般情况时：胎头已入盆，宫口开大3cm左右。特殊情况时：妊高征，过期妊娠，妊娠肝内胆汁淤积症，IUGR,宫颈成熟，宫口已开，潜伏期延长，入产房即行破膜。破膜方法在无菌条件下，不做人工剥膜，宫缩间歇时，用长针头，在羊膜蘘最低点破膜。4严密观察产程——用产程图监护产程，观察宫口开张及胎先露下降情况，认真描绘产程图，并予以相应处理。产程图的使用（一）产程图的特点产程图是一种坐标曲线图，横坐标表示分娩的时数和时间，纵坐标表示宫口扩张程度和胎头下降程度。根据分娩进展及检查结果，分别描绘宫口扩张和胎头下降二条曲线，以判断产程是否正常。实践证明它有一下优点：是识别预测异常产程的有效手段，有助与指导异常产程的处理，也是观察处理效果的重要指标。方法简单，一目了然，易于推广，适合各级医疗保健机构，特别是农村基层。（三）产程图的分期与时限

分期正常平均时数正常最长时潜伏期8小时14小时活跃期4小时8小时

胎儿娩出期1小时2小时潜伏期潜伏期宫口开张较慢，胎头下降不明显，平均每3～4小时开大1cm，约需8小时。潜伏期延缓：>8小时；潜伏期延长：>10小时。潜伏期达到或超过10小时，应处理。活跃期正常值：宫口开张率>1cm/小时；胎头下降率>1cm/小时。异常产程的识别（1）观察潜伏期的起点角度（活跃期宫颈扩张曲线与水平线间形成的角度）>30正常<30异常（2）观察活跃期的起点角度（活跃期宫颈扩张曲线与水平线间形成的角度）>50。

正常

<50

。异常（3）宫口开张率及胎先露下降率<1cm/小时为异常，产程进展慢。（4）宫口开张曲线与胎头下降曲线交叉位置。宫口开5cm，胎头下降至Ｓ。为正常。（5）根据分娩时间潜伏期>14小时活跃期>8小时第二产程>2小时总产程>24小时(三）异常产程的处理1·潜伏期异常的处理原因;子宫发育不良引起的原发性宫缩无力，宫颈不成熟的假性临产，头盆不称，或过早或过多的使用镇静剂。原则：以支持疗法，安静休息为主，不急于干预。处理如下：（1)支持疗法：精神安慰，消除紧张恐惧，鼓励饮食，补充营养，必要输液，协助排尿，左侧卧位。（2）治疗性休息：度冷丁100mg肌注或安定10mg肌注。用药后宫缩停止，提示假性临产。若宫缩不停也不增强，应排除分娩梗阻，并作进一步处理。（3）无明显分娩梗阻者，可行双蘘助产，人工破膜或催产素静滴催产。（4）有人用安定10mg作宫颈局封效果好。（5）有明显分娩梗阻因素者宜及早做剖宫产。2·活跃期异常的处理原因：多因胎位不正，相对性头盆不称，宫缩乏力等引起。处理原则：应积极处理——发现异常即处理。（1）首先要排除胎位不正，头盆不称。分娩梗阻因素明显者，宜及早做剖宫产。（2）若继续阴道分娩者，应作精神安慰，鼓励进食，协助排尿，可静脉点滴能量，注意纠正酸中毒。（3）宫口开张3～4cm，可行人工破膜或宫颈局封。两法不可同时使用，以防羊水栓塞。（4）经上述处理2小时无进展者，可加用催产素静滴催产。（5）再经上述处理2～4小时后无进展者，宜剖宫产。上述各种催产处理方法不能同时联用，且在使用时遵守使用原则。每种方法用后应观察至少2小时。要用手触摸宫缩的强度，持续和间隔时间，每60分钟听胎心音一次并记录。3·活跃期停滞的处理宜作剖宫产4·晚期分娩方式的选择除了根据宫缩，胎位，产道等因素外，主要根据产道受压程度（有无子宫破裂或子宫先兆破裂），胎头高低及头盆关系松紧程度。产道受压不明显，胎头低，头盆关系松则可争取阴道分娩，反之宜剖宫产。产程中常用措施的正确使用度冷丁过去常用，现已很少使用。适应症1·高张性子宫收缩乏力；2·宫缩过强；3·潜伏期延长或产妇疲劳；4·活跃期宫口扩张或胎头下降异常；5·宫颈水肿；6·真假临产不确定时；7·重度妊高征；使用方法根据病情可以肌注或静脉注射。剂量一般50～100mg.安定产程中常用，度冷丁的所有适应症均可用安定代替。适应症1·宫颈因素（不成熟，厚，弹性差，宫颈水肿等）所引起的潜伏期或活跃期异常。2·臀位因宫颈痉挛引起的后出头困难；双胎第一胎娩出防止宫口缩小者或宫口已缩小者；3·产力异常；4·产妇精神紧张，焦虑或极度疲劳者；5·先兆子痫，子痫时（预防或控制抽搐）；6·催产素引产时可同时加用安定；中期引产因宫颈因素使产程进展不顺者；7·假临产者，用药后宫缩消失，真临产者，用药后宫缩加强；9·阴道手术产时；10·宫口缩小，胎盘嵌顿。使用方法可肌肉注射亦可直接静脉注射，静脉注射的效果要好些。剂量一般10mg，子痫时可加大用量。使用注意事项1·先排空膀胱；2·静脉注射时，速度要慢（约2～3分钟），速度快时有抑制呼吸的危险；3·病情需要时，间隙4～6小时可重复使用；4·用于控制子痫抽搐时，剂量可达90mg/天；5·青光眼，重症肌无力者禁用。催产素催产素静脉点滴是一项加强宫缩和加快产程进展非常有效的措施，但必须正确使用。否则，有可能引起宫缩过强，宫缩过频，产程过快，羊水栓塞等严重并发症。适应症1·引产方面（1）过期妊娠，无胎儿宫内窘迫；（2）胎膜早破；（3）部分性前置胎盘（需先破膜）（4）胎盘早剥（需先破膜）（5）死胎；（6）妊娠并发症或合并症治疗无效者，如妊高征，妊娠肝内胆汁淤积症，重症肝炎，肾炎等。

2·催产方面（1）宫缩乏力；(2)低张性子宫收缩乏力；（3）活跃期宫口开张或胎头下降异常。禁忌症1·绝对禁忌症（1）明显头盆不称；（2）软产道梗阻，宫颈疾病，盆腔肿瘤；（3）横位；（4）完全性前置胎盘；（5）疤痕子宫；（6）严重心血管疾病（心功能三级以上）（7）骨盆狭窄。2·非绝对禁忌症，但应用时需慎重。（1）轻度头盆不称试产者；(2)枕后位，臀位；(3)高龄初产，双胎；（4）羊水过多（须破膜）；（5）巨大儿；（6）心功能二级；使用方法方法：持续静脉点滴法，不主张肌注，穴位注射或鼻粘膜给药，分三步：第一，打好静脉点滴，用0·9％NS或5％GNS500ml；第二，调好滴数，开始一般以8～12滴/分；第三，加催产素，再往500ml内加催产素。剂量：一般用量为500ml+催产素2.5~5u。大多数主张用2.5u。如2.5u/500ml=5u/1000ml=500mu/100ml=5mu/ml,0.333mu/滴，若8滴/分，就是每分钟滴入2.5mu。滴注1小时后，宫缩仍不好，可加快滴数。方法为每分钟加4滴，观察30分钟左右，视宫缩情况，调至每分钟30滴左右，宫缩仍不好，则增加浓度。将滴数降至每分钟12滴左右，再加药，原则是剩下液体，按每100ml＝1u催产素。每分钟进入的量是0.67mu/滴点滴时间：白天点滴效果较好，每瓶约需点滴8～12小时，晚上休息注意事项1·催产素静脉滴注时，要观察到第一次宫缩出现的时间，即催产素进入血液的时间。及时发现对催产素高度敏感人，一旦发现立即停药。2·要注意做到12个字，即小剂量，低浓度，慢速度，专人守候，预防并发症发生。3·一天用催产素的总量不超过10u。4·当日无效，次日再用，三天无效为失败。5·催产时严密观察宫缩强度，频率，及持续时间：胎心，宫口开张和先露下降情况及腹形变化。6·滴助过程中出现胸闷，发绀，寒战，发抖，呕吐时，首先要想到羊水栓塞的可能。7·催产素静脉滴注前及过程中，不行人工剥膜术。8·合理安排破膜与催滴术，潜伏期时，可先行催滴，活跃期时应先行破膜，观察30分钟后，无宫缩，再行催滴。9·使用GNS或NS行催滴，新生儿黄疸发生率较用GS行催滴低。10·高张性子宫收缩乏力者为禁忌症。11·催滴时，宫缩不宜过强。12·当催产素用以引产或催产时，不宜使用肌注，鼻粘膜滴入，穴位注射等。13··当催产素用以引产或催产时，初产妇较经产妇安全。双蘘助产器应用双蘘助产器主要用于潜伏期，是一项缩短潜伏期加快产程进展的非常有效的措施。它具有疗效可靠，安全，非药物性，对母婴无害等优点。适应症：足月妊娠，头盆相称，宫颈成熟，产道无异常，无产前出血，高危妊娠（过期妊娠，妊高征，IUGR，胎膜早破，合并内科疾病）均可使用。还可用于死胎或中期妊娠引产。应用方法：术者食指，中指夹住小蘘送入阴道至宫口水平并维持之，助手持50ml注射器向小蘘内注入NS液或空气至产妇出现中度腹胀痛感为止，并维持3分钟，将小蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。检查宫口大小后，再向小蘘内注入NS液或空气，使宫口增大1.o~1.5cm为止，并维持3分钟，再将小蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。按上法反复进行直至宫口扩大到5.ocm时，小蘘即可停用。双蘘停在原位，手指即可退出阴道并扶持双蘘助产器，向大蘘内注入NS液或空气至产妇出现肛门坠胀感为止，并维持3分钟，将大蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。这样重复3次，即可将双蘘助产器取出，至此，双蘘助产器的任务已完成。第二产程的处理初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时。第二产程延长：初产妇宫口开全二个小时胎儿未娩出者。应做到避免第二产程延长。（一）产程进展的观察及处理1·每30分钟听胎心音一次。有条件者，可行连续胎心电子监护。2·严密观察宫缩强度及胎先露下降程度。3·指导产妇宫缩时屏气用力，正确运用腹压，间歇时放松休息，协助产妇排尿。4·宫口开全1小时产程无进展者，应作阴道检查，了解胎先露高低，胎势，双顶径入盆否，头盆关系松紧程度，以便进一步决定分娩方式。若无头盆不称，阴道手术助产——胎吸与产钳术。若胎先露高，双顶径未入盆，头盆关系，紧，应及时剖宫产。。（二）做好接生准备1·初产妇胎头拨露2～3cm，经产妇宫口开4cm，冲洗外阴，准备接生。2·严格无菌操作，积极预防感染。有感染的产妇，应隔离接生。3·有胎儿宫内窘迫者，应做好新生儿窒息的复苏准备。如果行剖宫产时，最好有儿科医生处理新生儿。（三）接生1·认真保护会阴，严防会阴三度裂伤，适度控制会阴切开。2·助产（1）在保护会阴同时协助胎头俯屈。（2）胎头娩出后，立即吸出口咽，鼻腔的粘液及羊水。（3）胎头完成外旋转后，先娩出前肩，再娩出后肩。加强保护会阴直至双肩娩出。（4）双手协助胎体及下肢娩出。(5)胎儿娩出后，立即肌注催产素20u以促进宫缩。并立即用积血盘置产妇臀下以测产后出血量。（四）新生儿处理1·胎儿出生后，立即放在暖台上处理，清理呼吸道，擦干，保温，刺激呼吸。2·断脐，消毒后用脐带夹断脐。3·出生后1分钟及5分钟分别进行阿氏评分，有窒息者立即进行复苏。4·给产妇看清胎儿性别，测出体重。5·初步检查有无畸形，有立即给产妇或家属看清。6·正确填写婴儿手圈标记（床位，产妇姓名，性别）。7·出生后半小时内开奶并进行皮肤接触30分钟。8·婴儿出产房时，向家属交代婴儿情况及性别。有畸形者要让家属看清。第三产程处理约需5～6分钟，不超过30分钟。（一）常规应用宫缩剂。做到每个产妇产后立即使用宫缩剂。1·宫缩剂有：催产素或麦角新碱，可肌注，静注或局部注射。卡孕栓可舌下含，肛门粘膜，宫腔粘膜，阴道粘膜。米索前列醇可口服。2·用药剂量：根据病情需要。（二）识别胎盘剥离，协助胎盘娩出1·胎盘未剥离前，不可揉捏子宫及牵拉脐带，预防：子宫内翻，子宫不对称收缩，胎盘剥离不全。胎盘剥离有4个征象：（1）阴道口外露的一段脐带自行延长。（2）阴道少量出血。（3）子宫体变硬，子宫底升高。（4）手掌在耻联上方轻压子宫下段，外露脐带不回缩。2·采用安全的胎盘助娩方法（1）传统手法：胎盘已剥离，一手掌面下推子宫底，另一手同时牵拉脐带，协助胎盘娩出。此法可能发生子宫内翻。（2）WHO推荐胎盘助娩法：胎盘已剥离，一手四指与拇指分开置于耻骨联合上方轻握子宫下段，将宫体向上向后推，同时，另一手握住脐带向外牵拉，即同时向相反方向用力，协助胎盘娩出。此法可预防子宫内翻。胎盘娩出时应使胎膜能完整无缺娩出。若胎盘30分钟未娩出或发生阴道出血达200ml时，应作人工剥离胎盘。若为植入性胎盘切勿强行剥离。（三）仔细检查胎膜胎盘1·检查胎膜是否完整，胎膜上有否血管（有提示有副胎盘），胎膜裂口距胎盘边缘的距离，若为双胎，要检查中膈有几层。2·检查胎盘：测量胎盘大小，厚度，有无缺损，观察有