液体疗法16课件

小儿液体疗法

FluidTherapy目的要求熟悉小儿体液平衡的特点了解小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理熟悉小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握小儿腹泻的液体疗法

概述

体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

年龄

总量

细胞外液

细胞内液血浆间质液足月新生儿78538351岁70525402～14岁6552040成人6051540不同年龄的体液分布（占体重的％）2.体液的分布：

年龄越幼，细胞外液的量相对的多．

体液：细胞内液细胞外液：间质液血浆淋巴液细胞分泌液血浆间质液细胞内液不同年龄组体液分布比例血5%间质38%细胞内35%间质20%间质15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人60%4.水分需求量

小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5~3%用于体格生长。不显性失水相对多，约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。水代谢调节功能较差：肾浓缩、稀释差。尿量每日需水量不显性失水量细胞外液1岁儿童

3000ml（30％）1000ml（100ml/kg）500ml（2ml/kg.h）250ml（1ml/kg.h）1.脱水程度：临床表现

脱水程度

轻度中度重度失水量/体重

30~50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg症状（尿量）稍少少极少或无尿精神稍差差极差体皮肤稍干干极干弹性可差极差前囟稍凹凹深凹眼窝稍凹凹深凹征眼泪有少无口渴轻明显烦渴四肢温稍凉厥冷休克征无不明显有皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。

2.脱水性质组织间隙血浆细胞内液

低渗性脱水

（其次）电解质损失比水多血浆渗透压低血清钠＜130mmol/L

组织间隙血浆细胞内液

高渗性脱水

（少见）电解质损失比水少血浆渗透压高血清钠>150mmol/L

组织间隙血浆细胞内液正常水平

等渗性脱水

（最常见）电解质损失与水成比例血浆渗透压正常血清钠130~150mmol/L

脱水征重、易休克

脱水征轻、烦渴兴奋

低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水

腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—

弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显

小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点

临床表现神经肌肉兴奋性降低肌无力、腱反射消失、肠麻痹心血管损害心音低钝、心动过速、心衰、猝死心电图T波低宽平、U波、QT间期延长、T波倒置。

肾脏损害多饮、多尿、夜尿、低氯性碱中毒

低钾血症治疗治疗原发病轻度口服氯化钾

200mg~300mg/kg/天重度需静脉补钾

10%KCl1~3ml/kg/天

2.高钾血症（K+>5.5mmol/L）病因钾摄入过多

如静脉输钾过多过快等肾脏排钾减少

如肾衰、潴钾利尿剂等钾分布异常

如代酸、缺氧、休克、溶血临床表现神经肌肉兴奋性降低肌无力、腱反射消失、弛缓性瘫痪心血管损害

心音低钝、心动过缓、心率失常心电图T波高耸、P波消失或QRS波增宽。

消化系统

恶心、呕吐、腹痛等低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症原因：

进食少，小肠吸收不良

腹泻丢失较多

活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。

1.代谢性酸中毒

正常AG代谢性酸中毒：失碱

高AG代谢性酸中毒：产酸过多阴离子间隙Na+Cl－HCO3－AG阴离子间隙（AnionGap，AG）血浆未测得阴离子与未测得阳离子的差值。AG＝Na+＋K+

－（Cl－+HCO3－）正常值为12±4mmol/L。K+Na+Cl－HCO3－AG正常Na+Cl－HCO3－AG正常AG型代酸Na+Cl－HCO3－AG高AG型代酸

K+K+K+阴离子间隙

代谢性酸中毒血气表现pH值↓

SB↓AB↓

继发PaCO2↓HCO3-↓

病因正常AG型代酸碱性物质从消化道或肾脏丢失摄入酸性物质过多静脉输入过多不含HCO3-的含钠液高AG型代酸产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮症和水杨酸中毒等

代酸分度（按HCO3－浓度）

轻度

18~13mmol/L中度

13~9mmol/L重度

<9mmol/L代酸临床表现

轻度症状不明显。典型表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。新生儿和小婴儿呼吸改变不典型。纠正后易引起低钙手足抽搐。引起高钾血症。

代谢性酸中毒治疗高AG型代酸重点：供给氧气、保持呼吸道通畅减少乳酸等的产生；改善微循环、增加肾血流量促进乳酸等的排泄。正常AG型代酸重点：

减少HCO3－丢失补充碱剂。

当pH<7.20时，均需补充碱剂（5%碳酸氢钠）无条件测血气或结果未到时可按提高血浆

HCO3

－5mmol/L计算：

5%NaHCO35ml/kg

11.2%NaL3ml/kg

必要时2~4小时后重复有血气结果需5%NaHCO3的ml数＝BEX0.5X体重（kg)

先给予1/2量，根据治疗后情况再决定。

纠酸注意点重度伴重度脱水用1.4%NaHCO320ml/kg扩容。通气功能障碍时不宜用碳酸氢钠。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全不宜用乳酸钠。注意补钾、补钙。2.呼吸性酸中毒(PaCO2>45mmHg)病因呼吸道阻塞：如支气管哮喘肺和胸腔疾病：严重肺炎等呼吸中枢抑制：脑炎、脑膜炎呼吸肌麻痹或痉挛：脊灰等呼吸机使用不当致CO2潴留

呼吸性酸中毒临床表现原发病表现突出表现－缺氧

呼吸性酸中毒血气表现pH值↓

AB>SBPaCO2↑BE值正常或↑

呼吸性酸中毒治疗治疗原发病重症行气管插管、气管切开或机械通气呼吸中枢抑制酌情应用呼吸兴奋剂禁用镇静剂

三.液体疗法时常用的溶液非电解质溶液：5%葡萄糖溶液

10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠溶液，10%NaCl复方氯化钠溶液（Ringer）碱性溶液：5%NaHCO311.2%

NaL

10%KCl

混合溶液口服补液盐常用液体常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO35~10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份3:2:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份1/3张含钠液2份1份6份张力计算：2︰3︰1溶液张力＝2+1/2+3+1=3/6=1/24︰3︰2溶液张力＝4+2/4+3+2=6/9=2/3常用混合液的简便配制

溶液种类5~10%

葡萄糖

10%氯化钠5%碳酸氢钠/11.2%乳酸钠2:1等张含钠液5003047/301:1液(1/2张)50020-1:4液(1/5张)50010-2:3:1液(1/2张)5001524/154:3:2液(2/3张)5002033/201:2液(1/3张)50015-口服补液盐（ORS）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g

葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体．（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液ORS特性优点：渗透压接近血浆

Na+、K+、Cl-的含量浓度纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸

2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收ORS特性缺点：

液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高

(宜适当稀释)四、液体疗法FluidTherapy纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能1.液体疗法目的：静脉口服2.液体疗法途径：3.液体补充累积损失量：

发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量：

治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量：

维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间

[口服补液法]累积损失量

轻度脱水50～80ml/kg

中度脱水80～100ml/kgORS液每5～10分钟喂一次，每次10～20ml，8～12小时内服完。继续损失量按实际损失补给。液体疗法输液原则[静脉补液]一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。

第一个24小时补液总量轻度

90~120ml中度

120~150ml重度

150~180ml3~6岁减少1/4，6岁以上减少1/3累积损失量补充确定补液成分等渗脱水：2/3~1/2张低渗脱水：等张~2/3张高渗脱水：1/3~1/5张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成(一)补充累积损失量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg确定补液量继续损失量补充确定补液量一般按1/2~1/3张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后

14~16h内均匀滴入约为10~40ml/kg.d确定补液成分(二)补充继续损失量生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在

14~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d（包括口服）确定补液成分(三)补充生理需要量

第一天的补液方法液体疗法注意事项休克扩容用2:1液或1.4%NaHCO310～20ml/kg于60分钟内输入。重度营养不良、肺炎、心肾功能损害者、学龄儿童适当减少1/3～1/4液体量。注意及时补钾、补钙或补镁。纠正酸中毒。对低渗性脱水的纠正速度可稍快。对高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0mmol/L为宜。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。第2天及以后补液：补充继续损失量与生理需要量。前者补1/2～1/3张，后者按60～80ml/kg/d，生理维持液(4:1液)加KCl。静脉补液——例一

6个月婴儿,体重7.5kg,重度等渗性脱水,请设计第一天静脉补液方案。

静脉补液——例一

总量：180×7.5=1350ml扩容：20×7.5=150ml用2:1液

------------------------10%GS150ml10%NaCl9ml1/2hr内

5%NaHCO315ml------------------------静脉补液——例一

补充累积损失量：100×7.5=750ml

实际应用量：

750－150=600ml

用2:3:1液

8～12hr内

----------------------------------10%GS500ml10%GS100ml10%NaCl15ml