AECOPD的诊治最新进展

AECOPD的诊治最新进展AECOPD的病因及诊断COPD的发病率很高，最近的一项调查中显示，40岁以上人口中，慢阻肺发病率为8.2%.中国有超过4000万成人慢阻肺患者，北方地区高于南方地区。如天津发病率9.6%,重庆也较高，为13.6%,可能是因为重庆是雾都，另一方面可能四川的烟民较多。目前国内发病率总体诊断率较低，尚不足1/3.原因可能是到医院就诊的患者通常是病情加重或其它严重病情，轻症患者通常不就诊。COPD病程分期分为稳定期和急性加重期，后者是包括呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰/痰液性状）等在短期内出现恶化，超出日常变异范围，并需改变药物治疗方案，如使用激素类药物等。发生率为0.5-3.5次/年。后果对生活质量造成负面影响，患者遭受“水刑”;增加经济负担，我国患者每次住院约花费1000-2000;患者每次发生急性加重后，肺功能也会下降，且几乎不能恢复至原来的状态。AECOPD的病因首先，最主要的是病毒感染，其中64%由普通感冒诱发，50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒；其次是细菌感染，40%〜60%的AECOPD患者从痰液中可以分离岀细菌，国外资料显示，最为常见的是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌；最后是环境因素，包括吸烟、大气污染、吸入变应原。AECOPD细菌学国内和国外不一样，曹彬教授在2013年做的一项调查中发现，约37%的AECOPD患者细菌培养阳性，其中78.8%为G-菌，常见的耐药性的是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，这对我国COPD的防控很严峻，同时治疗失败率较高；15.5%为G+，常见的是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。AECOPD的诊断和鉴别诊断AECOPD临床表现主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热。目前诊断完全依赖于临床表现。应与肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心率失常鉴别诊断。AECOPD的严重性评估（表1）表1AECOPD的评估：病史和体征AECOPD的临床检查包括常规实验室检查，X线胸片、动脉血气分析、肺功能测定（由于患者病情恶化，不太容易做肺功能测定，可参考之前的肺功能测定结果）、心电图和超声心动图、血液生化检查，若患者有脓性痰，一定要做痰培养及药物敏感试验。AECOPD的住院治疗指征和分级治疗入住普通病房的指征症状显着加剧、重度慢阻肺、出现新的体征或原有体征加重、严重合并症、初始药物治疗急性加重失败、高领、诊断不明确、院外治疗无效或医疗条件差等，无很绝对的指征。入住ICU指征严重呼吸困难且对初始治疗反应差、意识状态改变、经氧疗和无创正压通气（NIV）后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化和（或）严重进行性加重的呼吸性酸中毒、需要有创机械通气、血流动力学不稳定，需要使用升压药。AECOPD的分级治疗I级是门诊治疗、II级是住院治疗、III级是入住ICU治疗。门诊患者的处理（表2）表2门诊AECOPD患者的处理一般AECOPD急性加重的患者使用的支气管扩张剂以短效的为主。AECOPD普通病房患者的处理（表3）表3普通病房AECOPD患者的处理ICU患者的处理（表4）表4ICUAECOPD患者的处理即使是入住ICU的患者，激素使用量不要超过40mg,—般30-40mg足够，过量的糖皮质激素不会减少急性加重，还会产生大量副作用。AECOPD患者的治疗氧疗氧疗是很重要的基础治疗，吸入氧浓度不易过高，否则会产生CO2的潴留，氧饱和度达到88以上即可，有的患者肺功能较低，本身基础缺氧，氧饱和度达85以上即可，只要患者无明显呼吸窘迫，也无C02潴留就可以。氧疗30min后，应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒。支气管扩张剂的使用以雾化应用为主，其中以短效的扩张剂为主，包括沙丁胺醇，异丙托溴铵，或复方异丙托溴铵，不推荐使用长效支气管扩张剂，尤其是干粉，此时患者病情较重，不易吸入干粉。茶碱茶碱是一种古老的药物，有一定的扩张支气管作用（若于SABA和SAMA）提高呼吸肌力、提高心输岀量，降低肺循环阻力、兴奋中枢神经系统、非特异性抗炎作用、减轻激素抵抗等，因此是AECOPD急性加重的一个很好的推荐药物特别推荐使用24h匀速泵入一天的量不多约0.5g/24h,不会引起茶碱蓄积。而22-25g即可导致中毒。糖皮质激素激素使用量？目前推荐的糖皮质激素疗程为口服40mg推荐5天。表5短疗程糖皮质激素vs长疗程糖皮质激素表中可以疗效间无差异，而在再次AECOP复发中短疗程糖皮质有优势，糖皮质激素通常短疗程是40mg用5天。但具体疗程因人而异，不一定使用5天，可以适当延长。抗菌素使用抗菌药物的应用指征包括一下三种情况：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性；仅出现以上三种症状中的两种（其中包括痰液变脓性）；需要有创或无创机械通气的患者。抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗途径取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，能口服就不选用静脉。推荐治疗疗程为5〜10d,特殊情况可适当延长。经验性抗菌素治疗：绿脓杆菌感染低危组和绿脓菌感染高危组，后者包括：近期住院史，抗菌素频繁应用（4次/年）或3个月内层使用；重度COPD患者（FEV1初始抗菌治疗失败的原因包括初始治疗未覆盖（绿脓、金葡菌、不动杆菌）、真菌感染、高度耐药菌、继发院内细菌感染。另外，补充一点，国内AECOPD患者有较高比例的感染肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌，院外感染率约30〜40%,两者都是常见的耐药均，因此对经常使用抗菌药物的老年患者，临床医生一定要仔细考虑此类患者是否感染此类耐药菌。抗病毒治疗多数情况下不推荐，除非患者是非流行性感冒的高危患者，如处于流感流行期，出现流感的典型症状（发热、肌痛、疲乏），发病AECOPD患者的机械通气无创机械通气最长用到的是无创通气（NIV）,NIV的适应证和禁忌证（表6）表6NIV治疗AECOPD的监测（表7），监测最重要的是患者意识，呼吸状况的改善和血气分析。表7NIVA治疗AECOPD的监测内容有创机械通气有创通气指征（表8）表8AECOPD并发急性呼吸衰竭时有创通气指征并发症的处理常见的并发症包括心力衰竭、肺气肿、急性右心衰竭、颜面部四肢水肿、心率失常等，此情况下使用常规利尿剂、强心剂。右心衰竭的患者使用强心剂需谨慎。有的会并发肺栓塞，产生肺栓塞的原因：抗凝治疗低氧血症导致继发性红细胞增多使血液粘稠度增加，血小板功能异常；AECOP患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成；AECOPD患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加，此3个原因是AECOPD患者并发肺栓塞的原因。AECOPD入院患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加。表9是AECOPD患者DVT和PE可能发生的情况。表9从上表中可见，AECOPD患者入院检查D-二聚体的检查是很有必要的。出院和预防出院标准患者一般不宜住院太久。岀院标准包括：：①患者能够使用长效支气管扩张剂，应用32一受体激动剂和（或）抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗；②吸入短效32一受体激动剂应少于每4小时1次；③如果患者以前没有卧床，需能在室内行走；④患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响；⑤患者临床稳定12〜24h;⑥动脉血气分析稳定12〜24h;⑦患者（或家庭保姆）完全明白稳定期药物的正确使用方法；⑧随访和家庭护理计划安排妥当（如随访社区医师、氧气