有机磷中毒(超好)课件

急性有机磷农药中毒

（Acute

OrganophosphorusPesticidePoisoning

）AOPP

11-90第一章有机磷化合物简介第一节概况1.有机磷化合物包括：军用的神经性毒剂、沙林、Vx…民用有机磷农药：乐果、DDVP。2、中毒多见：不但在发展中国家有，发达的西方也有。3、死亡率高：国外3～25％平均20%，中国平均10%；WHO世界每年死于农药中毒约20万人4、国内外在有机磷农药中毒救治方面还存许多弊端。21-90

第二节分类及毒性

有机磷农药有四种分类法：

1、按药效分；2、按化学结构分；3、按作用方式分4、按毒性分：1）剧毒类（大鼠口服LD50<50mg/kg）：甲拌磷、内吸磷、…2）高毒类（大鼠口服LD5050-100mg/kg）：氧化乐果、DDVP3）中毒类（大鼠口服LD50100-500mg/kg）：敌百出、乐果、…4）低毒类（大鼠口服LD50>500mg/kg）：马拉硫磷、倍硫磷、…31-90第三节影响毒性因素1.中毒途径2.中毒年龄3.中毒时机体状态：中署、饮酒、空腹、生病、…4.中毒后急救处理：及时否、洗胃合理否、用药途径、用药品种、缺少设备。51-90

第二章

有机磷农药基础理论部分61-90第一节有机磷农药在体内代谢71-9081-90二、有机磷农药“中毒酶”去向及与复能剂关系101-90121-90人体内ChE生成、贮存、功能部位及再生速度141-90151-90161-90第四节有机磷农药中毒机理与临床表现一、中毒机理171-90181-90201-90ACC期中毒程度分度：

1、轻度中毒：轻度毒蕈碱（M）样症状、体征＋轻度中枢症状；2、中度中毒：轻度中毒症状、体症加重＋肌颤；3、重度中毒：中度中毒症状、体征加重＋神志改变；211-90（三）有机磷化合物致迟发性多神经病

（OrganophosphateInducedDelayedpolyneuropathyOPIDP）

1、发生时间：中毒症状消失3-5周后2、发病特点：发病突然；先累及感觉神经，后累及运动神经；先下肢运端，后波及上肢；3、临床表现：先趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展；疼痛加重到2周后减轻，以后麻木和痛觉丧失；运动障碍表现为无力、共济失调、垂足垂腕、腱反射消灭、肌萎缩等。4、机理：OP抑制神经靶酯酶，引起神经脱髓鞘样变。多在1年内恢复。个别患者可能出现永久性不恢复。231-90中间综合征与AOPP“反跳”鉴别241-90第五节有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断261-90一、诊断的重要依据1接触史：注意认真分析病人服毒意图；2典型中毒症状、体征1）瞳孔缩小；2）大汗流涎；3）肌颤；4）消化道症状；5）呼吸困难；6）神志改变；前三项中，有二项同时存在，再加上后三项中何一项，参考接触史，诊断基本确立。3专项化验；全血AChE测定。271-90

二、鉴别诊断

（一）需要鉴别的疾病：夏季的急性胃肠炎、食物中毒、伤风感冒、菊酯类农药中毒、氨基甲酸酯类中毒、杀虫脒中毒等。（二）诊断依据要牢牢掌握1有机磷农药中毒三大特征

瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤2AChE活力抑制。281-90第一节AOPP救治中，忽视复能剂，片面强调阿托品使用的现象，仍然存在。301-90一、临床概况二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意（一）复能剂常见复能剂：1、氯磷定（PAM·Cl）2、甲磺磷定（P2S，PAM甲磺酸盐）3、碘解磷定（PAM·I）4、双复磷（LüH6，DMO4）5、双解磷（TMB4）

311-90常见肟类复能剂性能比较321-90331-90由上面示意图联想到3个问题

1、复能剂治本，一旦中毒酶复活，积聚ACh被水解，中毒症状、体征就会全消失。2、复能剂用量要足因为复能中毒酶过程，是一个分子复能剂，对一个分子中毒酶的反应。3、复能剂用的要早要用在中毒酶“老化”之前，“老化”后，中毒酶就不能复能了。341-90（二）抗胆碱能药：351-90361-90371-90由上面示意图可以联想：

1、阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中症状消失，是治“标”药。2、AChE不恢复活力，积聚ACh不会减少，对M-受体的过度激动就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒症状再现。3、阿托品撤不下来→易阿托品中毒。381-90（三）阿托品过量中毒的危害

1、低渗血症注入过多不等渗液。2、影响治愈率：AOPP死亡中，有20-60%死于阿托品过量中毒。3、阿托品过量中毒表现与AOPP反跳区分不开。4、导致外周呼吸肌麻痹(RMP)。391-90

三、造成忽视复能剂、片面强调阿托品使用的原因：

1、碘解磷定（PAM.I）溶解度小，只能静脉给药，不适急救，促成滥用阿托品。2、阿托品宣传过多，影响治疗原则。3、医疗制度管理不合理，束缚救治进展。401-90第二节

不能很好地区别阿托品过量中毒与有机磷农药中毒毒性再现一、临床概况

411-90二、有关阿托品化指征：

1、阿托品化表现：瞳孔扩大、皮干、口干，颜面潮红、肺啰音消失、心率增快等。2、判断注意：①不可求全②区分适量和过量③不是所有指标，都一成不变421-903、始终变化不大的指标

①口干、皮干；②Bp、P、T偏高4、易变化的指标

①瞳孔大小；②面红；③肺啰音431-90

阿托品过量中毒与反跳鉴别441-90参考鉴别点同时，考虑如下问题：

1要对能否发生“反跳”进行估计，估计时，要依据：中毒程度、途径、中毒量、清洗皮(胃)情况、抗毒用药史及中毒后时间等。2对发生阿托品中毒可能性的估计，除考虑以上情况，特别要注意用药史。451-90

四、产生原因

1.片面强调阿托品2.对阿托品化易变化指标认识不足3.对阿托品过量毒副作用有忽视，例如心衰可致肺湿啰音，低血压致面色改变4.对农药代谢了解不足，特别是一般排出时间5.客观原因：不合理的医疗管理461-90

第三节

对所谓AＯＰＰ“第二死亡高峰”本质

认识不足，处理不利一、临床概况“第二死亡高峰”多数为“中间综合征”

471-90二、Aopp的“中间综合征”临床表现（详见第一章）主要特征：急性胆碱能中毒表现消失、神志清醒、阿托品化状态多组肌群无力。*突然呼吸困难→停止AChE活力大多数低下481-90491-90四、产生对AOPP“第二死亡高峰”处理不利原因

1、对AOPP的“中间综合征”认识不足2、对IMS产生原因和对策不清楚501-90第四节

氯磷定替代碘解磷已成事在必行一、临床概况我国1968年始用PAM·I，但它只能静脉给药，急救时不方便；影响救治；国外早已淘汰。511-90二、用氯磷定替代碘解磷定理由1.碘解磷定使用不便，促使了阿托品的滥用。2.氯磷定优于碘解磷定：1）效价好；2）可肌注，使用方便；3）毒副作用小3.目前国外早已不用碘磷定。521-90第四章急救治疗与对策531-90第一节急性有机磷农药中毒（AOPP）急救原则541-90一、一经确诊，立即给足抗毒药二、防止毒物再继

１、脱离现场２、彻底洗消（皮肤、胃）

三、维持呼吸循环四、支持疗法551-90第二节对AOPP救治所存问题的对策561-90

一、AOPP所致外周呼吸肌麻痹治疗方案

1、有效携氧人工通气凡出现严重紫绀、呼吸达30-35次/分，有辅助肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至伴有浅昏迷等项中1-2项，应立即给予气管插管，采用各种人工通气方式，维持呼吸直至自主呼吸出现并能维持。注意保持气道通畅。571-90

2、给予突击量氯磷定（PAM·Cl）

从人工通气始给予PAM.Cl。给PAM.Cl的第一个24小时给10克左右，并按以下顺序给予：1克/次，im或iv（慢8-10分中注完），q1h×3，接着q2h×3，以后q4h，直到24h。24h后，q4h×2-3天，为一个疗程，以后按病情而定，打与不打。581-90

3、RMP期间阿托品用法

必要时给1~3毫克im或iv。以对症治疗为目的，例如出现多汗、气管分泌物增多；在无心衰前提下，心率、血压分别低于80次/分和110/70mmHg等，可以临时给少量阿托品，必要时还可重复。

4、肝太乐等保肝、护肝药的应用

肝太乐0.5克/次静点2次/日591-905、辅助疗法

Vitc2g静点2次/日；速尿20-40mg/次，q6-12him或iv；昏迷者，甘露醇200mg/次，静点，2-3次/日；必要时给地塞米松10mg/次，q6h静点；适当的能量合剂、纳络酮等。对重度中毒者，早期可以给200-400ml全血。601-90注意事项：

1、需在人工通气下，给予突击量PAM·Cl，用时可灵活掌握，但开始时，一定达到突击量。2、PAM·Cl给予后不能立即阻止RMP形成和发展。3、依据国情，目前采用北京四环药厂的PAM·Cl水针剂（500mg/2ml）为好；（北京舒泰神药业有限公司，更稳定，更浓缩，1g/2ml的粉针剂PAM·Cl，即将上市）；如一时无PAM·Cl，可暂用PAM.I替代（PAM·I：PAM·Cl=1.5：1）611-90二、方案创新点和初步临床观察（一）创新点1、首次将肟类复能剂的直接对抗RMP作用系统用在临床上，打破AOPP呼衰时，禁用复能剂的传统提法2、制定明确的措施方案，重用了PAM·Cl，肝太乐、突破了国内外单一机械通气治疗方案（二）疗效据本单位和协作单位发表的文献统计Aopp所致外周RMP的死亡率由34.1%（n=293），下降到16.1%（n=230），P<0.01

621-90

典型病例：孙××，男，河北××县人，1996年7月31日3:30，酒后口服久效磷约100毫升，半小时后于本乡卫生院洗胃、当时面色苍白、肌颤、双肺湿啰音、昏迷。经阿托品（共约800mg）PAM·I（5克）抢救，出现过燥动，谵语。10小时后，清醒、但主诉胸闷、气短。中毒后20小时，胸闷加重，故转本院。查：神清、瞳孔7mm、Bp130/80mmHg、P94次/分，R31次/分，面稍红、皮干、双肺清。全血AChE活力０％。经维持阿托品治疗，吸氧等，不见好转，并31小时后，呼吸停止。立即给予人工通气，上突击PAM·Cl疗法。上述措施12小时后出现自主呼吸；37小时后拔管、观察2天AChE活力稳定在60-70%，于第八天全愈出院。631-90三、对外周RMP的确认641-90651-90四、PAM·Cl治疗AOPP致外周RMP依据

肟类复能剂有直接对抗AOPP致外周RMP作用1、支持实验：1）Grob(1958)用电生理实验证明了此点，但是，机理不清；2）俄罗斯一位作者：外周作用的复能剂对有机磷RMP预防有特别重要意义，也能改善肌无力；3）Karallidde(1989)：对IMS，应用PAＭ类药。1克/次，Tid直到“脱机”；4）Besser(1995)用测肌电观察到，中毒12小时，给双复磷，神经肌肉传递明显改善，而血AChE活力无改善，表明有直接作用。5）王汉斌，邱泽武（1999-2000）：在离体和整体实验都证实了肟类药直接作用。661-90

2、肟类复能剂对AOPP致RMP直接对抗机理：

1）Avaliere(1998)发现，PAM·Cl可以减少有机磷农药引起的膈肌纤维坏死，即对膈肌起到了直接保护作用，(目前本实验室基本证实了此结果)；2）关里（2003）在大鼠离体膈肌标本上，证实了：肟类药，可减少箭毒对膈肌收缩的抑制，并有很好的量效关系，表明肟类药可以直接作用肌肉N-AChR；3）PannbackerRG等（2003）研究发现PAM·Cl在突触间隙有拟AChE样作用，本实验室也重复出了此结果。671-90681-90六、突击量PAM.Cl的有效性和安全性

1、文献资料：

1）Sundwall(1961)：猫血药浓度4mg/L为最小有效血浓度，并延用到人；2）H0llad(1972)：PAM.Cl500mg.im5min可达4mg/L；3）Voivodic(1994)：PAM.Cl1克/次im是安全的，并可间隔1-2h重复；还有认为PAM.Cl1-2克iv<500mg/min血清、RBC的ChE不受影响；4）PAM.Cl－日最大量<12克

2、评估：方案一日总注射量、一次用量间隔时间，达血浓度符合文献、安全、有效。691-90701-90711-90八、结语

由于AOPP救治不当及新农药品种的出现，近年外周RMP病人有所增加，死亡率很高。目前国内外仍以单一人工通气为了主要救治措施，耗时费力。经研究和依据国情，启用PAM.Cl对肌麻痹的直接对抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，拟定了治疗AOPP所致RMP方案。经过3年多全国临床试行，得到了临床上认可，故已纳入卫生部第二轮面向基层推广的“十年百项”计划，望全国同仁们一起携手办好此事。721-90第三节阿托品过量中毒的治疗

一、概况：确认阿托品中毒后，在处理时存在如下问题：1、对已形成阿托品依赖的病人，不敢减量；2、停下阿托品怕“反跳”。731-90二、阿托品过量中毒治疗措施

1、停止阿托品长期医嘱，改为必要时1-3mg.iM或iV；2、PAM·Cl：1克/次imq2h×3，以后q6h直到24h；第二日q6h×2天，以后视情况而定。此措施对AChE活力低下者，尤为重要；3、加强输液，促进排泄4、燥动严重者，给5-10mg安定iM即可。741-90注意事项

不用拟胆碱药（毛果芸香碱）或可逆性ChE抑制剂（毒扁豆碱、新斯的明等）。因为AOPP后M－受体处于对激动剂敏感状态。

751-90第四节急性有机磷农药中毒现代急救一、院前急救

1、停止农药继续进入体内；2、诊断一经确定，立即给足抗毒药急救iM；3、维持呼吸循环；4、要有记录：含病情变化、措施，用药种类：剂量，特别是是否已用过安定类药。761-90二、院后救治（一）诊断或重新鉴定是否AOPP及程度

1、对未经院前急救者，进行首次诊断；2、对已经院前急救者，要了解：中毒史、初始症状、体征、中毒程度、用药史和病情改变、重新复核诊断；3、综合判断确诊后，立即首次用药或重复用药。771-90（二）清洗皮肤和胃中残留农药

1、脱去污染的全部衣服（含内衣）清洗全身2、洗胃注意如下：1）对清醒者先探吐2）昏迷较深、呼吸不好、暂不洗胃，一旦呼吸稳定就立即洗3）一般温清水或活性炭水即可4）注意出入量，每次注300-400毫升为宜，总量2-3万毫升5）重者：可保留24h胃管781-90（三）抗毒疗法

1、抗毒药应用原则：1）尽早、足量给予首量；2）以复能剂为主，阿托品抗胆碱药为辅，急救时兼用；3）病人清醒后，不用复方，用单药重复治疗；4）根据病情重复：阿托品类药，要在观察中给药，不下长期医嘱；复能剂可维持用药，保持一段时间的血药浓度；5）全血AChE活力稳定在50-60%可试停阿托品观察。791-90阿托品伍用PAM·CI用量用法中毒程度阿托品(mg)PAM·CI(g)首量重复维持量*首量重复间隔时间**轻2-4½首量0.5-1.00.5-11.0Q1h×1→q4h×2d中5-10½首量1.0-2.01.0-21.0Q1h×2→q4h×3d重10-20½首量2.0-3.02.0-31.0Q1h×3→q4h×3d注：1）*维持阿托品化24-48h，不定时间给药；2）**表中间隔时间是用在口服中毒，经皮中毒者，视肌颤、AChE活力定；3）低限制量适应于经皮中毒，高限量适于口服中毒者；4）iM或iV（8-10分钟推定）。801-90阿托品伍用PAM·Cl儿童用量811-90（四）维持呼吸、循环（五）综合治疗特别提及如下几点：

1、注意保肝、针对农药中溶剂苯、甲苯等建议在AOPP救治中，常规给予肝太乐等药2、维生素B1可延缓PAM.Cl由肾排出3、服毒量大者，救治初期，可以输入400ml新鲜血，目的在于让血中ChE与血中游离农药结合，阻止农药到靶部位去危害机体，起“洗血”作用4、及时利尿、脱水、皮质激素、纳络酮5、注意纠酸，水、电介质平衡。821-90第六节831-90841-90二、操作步骤：……三、注意：

1、血片夹好后，立即在比色处看一下，如“活力”已达60%以上，表示病人有酸中毒，不能用此法测酶

2、血班不能溢出纸片：也不能太小，直径约为0.7-0.8cm

3、即时看结果：育温20分钟后看结果，时间长会出活力偏高假象

4、确认试纸是否失效，可同给正常人测一下比较。851-90全血胆碱酯酶延迟恢复的可能原因1真性胆碱酯酶抑制严重:体内