肺和胸膜-听诊-诊断学课件

胸部检查CHESTEXAMINATION

四听诊

肺部听诊返回肺部听诊注意事项：(1)室内温度不宜过低，寒冷时由于寒战而产生肌肉收缩声，易误听为胸膜及肺脏杂音。注意保护患者以及自我保护(2)临床对小儿行听诊检查时，所用听诊器头部最好稍小些，以防接触不严(3)患儿最好取坐位，家长要抱好婴儿，要保持两侧胸廓对称。否则，容易人为地形成听诊时两肺呼吸音强弱的不同

(4)听诊小婴儿时，应趁其啼哭和咳嗽时，吸气之末听诊，易得阳性体征

(5)听诊器的头部与胸壁密切接触，不留空隙，不要隔着衣服听诊，因为衣服与皮肤摩擦可产生杂音，影响听诊的准确性

(6)应在胸廓两侧对称部位，进行对比式听诊，要特别注意腋窝、脊柱两旁、肩胛间及肺底部的听诊。因为这些部位是肺炎时最早出现罗音的地方(7)患者可坐位或者卧位，病人的呼吸应该是平静、匀称（一）正常呼吸音

气管呼吸音，支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音，各自的听诊部位，声音性质，呼与吸的表现差别2、支气管呼吸音：为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，似抬舌呼气发出ha音，音强、调高。呼吸间有短暂间隙。吸气相<呼气相（1：3)。

听诊部位：于喉部，锁骨上窝，背部6、7颈椎，1、2胸椎旁可闻及。4、肺泡呼吸音：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。肺泡弹性的变化和气流的振动是形成的主要因素。声音似上齿咬下唇吸气时发出的叹息样柔和的fu-fu音。吸气相>呼气相（3：1），吸气音响比呼气强，音调高。

正常时强弱与性别、年龄、呼吸深浅，肺组织弹性，胸部厚薄有关。听诊部位：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。特征气管支气管支气管肺泡肺泡呼吸音呼吸音呼吸音呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸：呼

1：11：31：13：1性质粗糙管样沙沙声管样轻柔沙沙声听诊区胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野

正常三种呼吸音：

胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部

较大的支气管上覆盖有肺组织

气管肺泡呼吸音

大部分肺野

吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化

肺泡呼吸音

喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音

支气管呼吸音

正常分布产生机理

特点声音性质（二）异常呼吸音

有异常的支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音三种。1、异常的肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失：为进出肺泡的气体减少或速度减慢，可出现在局部、单侧或双侧。减弱或消失原因：胸廓活动受限呼吸肌病变支气管阻塞压迫性肺膨张不全腹部疾病。

（3）呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等；肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺疾病。

（4）断续呼吸音

肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音。见于肺炎或结核，须注意肺外因素（寒冷、精神紧张和疼痛时，听及肌肉收缩的附加音）屏住呼吸，如果消失是～，不消失是肌肉收缩的附加音2、异常支气管呼吸音：出现在肺泡呼吸音区域的支气管呼吸音，亦称管样呼吸。（1）肺组织实变部位、范围、强弱与病变有关，见于大叶性肺炎实变期。（2）肺内大空腔空腔与支气管相通，周围肺组织实变。见于肺脓肿或空洞性肺结核。产生声音共鸣（3）压迫性肺不张胸腔积液上方，至限制性肺不张，肺组织密度增加，声音传导增强（三）罗音：正常情况下不存在。1、湿罗音：湿性啰音为吸气气流通过呼吸道的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和浓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubblesound)，或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时忽然张开重新充气所产生的爆裂音

（1）湿罗音的特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失（2）湿罗音分类

1）按音响强度分：响亮湿罗音：产生湿罗音部位周围有良好传导介质非响亮湿罗音：周围有较多的正常肺组织四、肺和胸膜的界限支气管-叶支气管-段支气管-小支气管-细支气管-终末细支气管-呼吸细支气管-肺泡管-肺泡囊-肺泡四、肺和胸膜的界限支气管-叶支气管-段支气管-小支气管-细支气管-终末细支气管-呼吸细支气管-肺泡管-肺泡囊-肺泡2）按呼吸道管腔大小和渗出物多少分类粗湿罗音：

亦称大水泡音，发生于气管，支气管或空洞部位。出现吸气早期。多见病变：频危、意识不清（痰鸣）或有空洞性病变的病人、支气管扩张，肺水肿，肺结核或肺脓肿空洞。

中湿罗音：亦称中水泡音，发生于中等大小气管，出现吸气中期见于支气管炎，支气管肺炎、支气管扩张中部分肺水肿病人。细湿罗音：

亦称小水泡音，发生于小气管、吸气后期，多见于细支气管炎、支气管炎，肺瘀血、肺梗死，弥漫性肺间质纤维化（Velcro罗音）。

捻发音：声音细而均匀，由于细支气管和肺泡塌陷吸气时突然张开所致。发生吸气终末，细而均匀。多见于细支气管炎，肺炎早期，肺泡炎、肺实变、肺水肿。

局限性湿罗音多提示局部病变。两侧肺底湿罗音多为心衰和支气管肺炎。两肺野满布湿罗音见于急性肺水肿，严重的支气管肺炎。2、干罗音由于气管、支气管、或细支气管狭窄或阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。它的病理基础（炎症，痉挛，腔内占位病变，气管外病变压迫气管）。（1）特点：持续时间长，音调高，呼气时明显。强度、性质、部位易变。发生主支气管以上的称喘鸣。（2）分类①高调干罗音，又称哨笛音起源于较小的支气管或细支气管。

呼气气流通过痉挛的小支气管引起的哮鸣音、飞箭音、哨笛音用力呼气时有质呈上升性。部位：肺部任何部位哮鸣音的传导方向是喉部，听诊喉部最明显。病因：哮鸣音为哮喘病人的典型体征。亦见于慢性喘息性支气管炎，左心功能衰竭并肺淤血水肿（心性哮喘）的病人，以及喉水肿、肺癌或异物致气道狭窄的病人。②低调干罗音：亦称鼾音，音调低，多发生于气管或主支气管。呼气气流通过有阻塞性狭窄的上气道引起的鼾音。

听诊部位：喉和胸骨部位的体表最明显。病因：醉酒昏睡、脑炎昏迷、突发脑血管病、阻塞性睡眠暂停综合征、麻醉药安眠药及一氧化碳中毒、肺性脑病等；当鼾音和痰鸣音并存，并有发热感染征象则多为昏迷引起吸入性肺炎，如并呼衰则多为阻塞性通气障碍的Ⅱ型呼衰。（四）语音共振嘱被检查者发yi音，声音沿气道肺泡传到胸壁，用听诊器听及的非响亮而模糊的声音。越接近发声部位听诊音越强1、语音共振减弱支气管阻塞，肺气肿，胸膜腔病变，胸壁水肿，肥胖可致听诊音2、语音共振增强肺实变，根据病变范围可有以下几种改变：支气管语音、胸语音（大范围肺实变）、羊鸣音（中等量胸腔积液上方）、耳语音（五）胸膜摩擦音正常无。当炎症、纤维素渗出使胸膜变粗糙时产生。声音性质。听诊部位前下侧胸壁，肺尖最弱。听诊时相吸气末或呼气初，随病变的变化。常见病变为纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症肺部听诊返回思考题

如何对肺脏进行检查，有何注意事项？

呼吸系统

常见疾病的症状和体征

大叶性肺炎：lobarpneumonia

大叶性分布的肺脏炎性病变，病原

主要有肺炎链球菌，病理分为充血

期，实变期，消散期

症状：青壮年，诱因，起病急，寒战，高热，稽留热。患侧胸痛，呼吸快，咳嗽，咯铁锈色痰体征：视诊：急性热病容，颜面潮红，呼吸困难，发绀，脉速快，口唇疱疹触诊：呼吸动度减弱，语颤稍增强叩诊：浊音或实音听诊：支气管呼吸音，胸膜摩擦音，湿罗音

慢性支气管炎并肺气肿

气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症

病理为支气管粘膜充血、水肿，腺体分泌增多，支气管腔变小，后期平滑肌断裂破坏，纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀，过度充气

症状：慢性咳嗽，冬季加重，持续3个月以上，咳白色粘液或浆液泡沫痰。胸闷，气短

体征：早期可无明显体征急性期有散在干、湿罗音

肺气肿

视诊：桶状胸，肋间隙变宽触诊：呼吸动度减弱，语音共振减弱

叩诊：过清音，肺下界下降，移动度变小，心界缩小或消失，肝浊音界下移听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气相延长，双肺低湿罗音

变态反应为主的气道慢性炎症，是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。

易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。病理：发作时支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿，腺体分泌增加

临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿

支气管哮喘：bronchialasthma

症状：反复发作，过敏原，过敏先兆，胸闷，呼吸困难

体征

视诊：端坐位，大汗淋漓，发绀，胸廓胀满，吸气位触诊：呼吸动度变小，语颤减弱

叩诊：过清音听诊：双肺满布干罗音

胸腔积液：pleuraleffusion

胸膜毛细血管内静水压增高，胶体

渗透压降低或胸膜毛细血管壁通透性增加

所致的胸膜液体产生增多或吸收减少胸胸

膜腔内积聚的液体较正常为多

症状：<300ml症状不明显，刺激性干咳，胸痛；气短，胸闷，呼吸困难，喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛。积液增多时，胸痛可减轻或消失。>500ml，症状明显。严重者心力衰竭，腹水，浮肿

体征：视诊：呼吸浅快，肋间隙丰满触诊：心尖搏动及气管移向健侧，语颤减弱或消失，胸膜摩擦感叩诊：浊音或实音听诊：呼吸音消失，支气管，胸膜摩擦音

气胸：pneumothorax

空气进入胸膜腔症状：持重物、屏气或剧烈运动、咳嗽后，突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，健侧卧位，咳嗽，严重者烦躁不安，大汗淋漓，虚脱，发绀体征：视诊：胸廓饱满，肋间隙变宽触诊：呼