痉挛的评定与治疗(康复科)

痉挛的评定与处理康复科1一、定义：是由于上运动神经元损伤而导致的感觉运动控制障碍，其特征是速度依赖性的肌张力增高伴随腱反射亢进，是肌肉牵张反射亢进所致。痉挛是上运动神经元综合征重要的阳性体征。2二、痉挛产生的机制一般认为，痉挛是上运动神经损伤后脊髓反射活动增高所致，是以牵张发射亢进为核心的运动控制紊乱所致。脑卒中后由于中枢神经系统抑制系统失调，使α运动神经元和γ运动神经元相互抑制、制约作用失衡，造成γ运动神经元占优势，使中枢的抑制作用减弱，低级中枢原始功能释放，运动环路兴奋性增强，使患侧肌张力增高，呈痉挛状态。实际上痉挛包含神经性和非神经性（肌肉纤维变性）因素。3三、痉挛评定1.改良Ashworth量表42.临床痉挛指数量表（CSI）结果判断：0~9分：轻度痉挛10~12分：中度痉挛13~16分：重度痉挛5CSI用于评定中风和脊髓损伤患者内部一致性由于ASS。目前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定，特别是踝关节。评定顺序：跟腱反射→踝阵挛→肌张力。63.股内收肌张力量表：评价髋内收肌群的特异性量表，主要用于内收肌张力高的患者治疗前后肌张力改变评定73.其他：神经电生理评价：H反射（Renshaw细胞）、F波振幅（α神经元）、跟腱反射和H反射最大波幅比值（Tamp/Hamp)评价γ运动神经元活性。应用等速装置。8四、痉挛对患者影响（一）.痉挛对患者有益的影响1.延缓肌肉萎缩2.促进血液回流，防止肢体水肿3.预防深静脉血栓4.防治骨质疏松5.维持坐姿、转移、站立和行走。9（二）痉挛对患者不利的影响1.引起疼痛2.关节活动受限3.皮肤卫生状况差4.皮肤破溃5.产生异常姿势影响步行等日常活动6.夜间肢体痉挛发作可以影响睡眠。10

康复治疗11一、痉挛的处理（一）去除引起痉挛的因素：疼痛、局部炎症、皮肤破溃、膀胱和直肠充盈、心理因素（兴奋、焦虑、喜悦、愤怒等）、机械因素（衣服、鞋子过紧）12（二）保持良姿位1.仰卧位2.患侧卧位3.健侧卧位4.床上坐位13（三）运动疗法1.被动牵引2.关节负重3.局部缓解痉挛的方法（1）肌腱挤压法：外力缓慢、长时间的挤压肌腱（跟腱）（2）轻刷法：刺激拮抗肌收缩，交互抑制主动肌痉挛。（3）振动法：连续、快速的刺激拮抗肌肌腹和肌腱，同上。4.Brunnstrom、Rood、PNF、Bobath等促通技术为主的运动疗法一直是治疗痉挛的主要方法。14药物适应症剂量副作用巴氯芬最佳口服抗痉挛药起始剂量：5mg，每日三次；滴定增加：5~10mg/周；最大剂量：90~120mg/天，分为三次给药；肾衰时剂量降低；减量15mg/周肌肉无力，困倦，头晕，性功能障碍，尿失禁。撤药症状包括痉挛反弹、癫痫和出现幻觉。妊娠期慎用。替扎尼定巴氯芬不能耐受或无效时的二线治疗起始剂量：睡前2mg；滴定增加：2mg/周；最大剂量：36mg/天，分为3~4次给药；减量：4mg/周口干，胃肠道反应，低血压，急性肝炎。监测肝酶水平丹曲林巴氯芬不能耐受或无效时的二线治疗起始剂量：25mg/天；滴定增加：25mg/周；最大剂量：100mg，3~4次/天；减量：25mg/周肝毒性，肌肉无力，头晕和腹泻。监测肝酶水平加巴喷丁痉挛伴有疼痛第一天：300mg，1次/天；第二天：300mg，2次/天；第三天：300mg，3次/天；根据治疗反应，每2~3天增加300mg，至最大剂量3600mg/天体重增加，胃肠道反应，意识障碍，抑郁、性格改变（尖刻有敌意）、睡眠障碍。需要心电图监测QT间期的延长。四、口服抗痉挛药物15口服抗痉挛药物治疗以小剂量开始应用，逐渐增加剂量；应周期性评估药物的效果，倘若无效应逐步减量至停药，避免突然停药时痉挛的反弹。口服抗痉挛药物服用的时间和剂量必须根据患者的生活方式而调整：可以步行的患者白天可以低剂量应用抗痉挛药，因为痉挛有利于站立和步行；改变姿势时痉挛常会增加，所以睡前可以服用一次抗痉挛药。16五、局部神经阻滞治疗1.乙醇、酚注射疗法：主要目的是降低肌张力、预防挛缩，以便于完成康复，并进行功能性训练。一项纳入20名患者的随机对照研究显示，5%苯酚或50%酒精的神经内注射均可显著减轻踝跖屈肌痉挛。一项回顾性研究，发现脊髓损伤后20名痉挛患者，采用苯酚阻滞闭孔神经，可显著减轻大腿内收肌群的痉挛程度。腰椎鞘内注射苯酚可导致马尾的化学神经阻滞；下肢重度痉挛、丧失膀胱和直肠功能、下肢无功能性活动和丧失感觉的患者可选用此疗法。化学性神经阻滞的副作用包括皮肤腐蚀、伤口感染、临近注射部位的肌肉坏死和疼痛。172.肉毒毒素注射肉毒毒素注射骨骼肌，可通过阻滞神经肌肉接头乙酰胆碱的释放而导致靶肌肉的无力，减轻局部痉挛，而无全身无力或镇静等副作用。目前，肉毒毒素在英国、美国和欧洲，已被推荐为治疗脑卒中后上肢局灶性痉挛，获得批准的A型肉毒毒素制剂有Botox（Allergan公司）、Dysport（Ipsen公司和Biopharm公司）和Xeomin（MerzPharma公司）。治疗效应可在注射后7~10天显现，在4~6周达到峰作用，12周后作用减弱。因此，注射后4周应对患者进行再次评估，确定治疗效果以及是否达到了治疗目标；如有需要，可计划每隔12周进行再次注射。肉毒毒素的副作用包括口干、注射部位疼痛、流感样全身不适、肌肉无力、尿失禁、跌倒、发热和疼痛；偶见短暂性吞咽障碍，有时需要鼻饲营养。应告知患者。18六、鞘内注射巴氯芬口服巴氯芬脂溶性差，不易透过血脑屏障。20世纪80年代开始鞘内注射巴氯芬，经鞘内注射后，脑脊液中药物浓度增高。适用于严重痉挛；对口服药物反应差；对创伤性治疗效果差（如神经阻滞效果不佳者）；药物用量大者腹部可装泵。并发症包括嗜睡、眩晕、无力、感染、皮肤糜烂和泵周脑脊液漏等。突然撤消巴氯芬鞘内的应用，可引起类似神经阻滞剂恶性综合征表现的临床危症。急性巴氯芬撤药反应的体征包括：高热、意识障碍、痉挛反弹和肌肉强直。可采用临时外置导管予以鞘内巴氯芬注射，在此期间，患者开始口服巴氯芬90~120mg/天。19七、物理治疗1.神经肌肉电刺激：应用低频脉冲电刺激作用于拮抗肌抑制痉挛。2.肌电生物反馈：可以降低肌张力和痉挛，减轻异常的协同运动。严重本体感觉缺失者、明显痉挛和主动运动能力丧失者、理解能力差者不适合。3.温度疗法：（1）温热疗法：温水浴、（蜡、沙、泥）热敷、微波、超短波、红外线（2）冷疗法：冷水浴、冰袋、冰块按摩等。用冰水或冰敷痉挛肢体5-10s，可一过性放松痉挛肌肉，维持1-1.5h。（3）水疗：患者在38-42℃水中通过温度、水的静压力对身体的按摩作用放松全身肌肉，特别适合全身肌张力增高者；治疗师可在水中进行扩大关节活动度训练；水中步行训练；药浴治疗等。20八、矫形器使用矫形器可用来降低肌张力、改善活动范围、预防痉挛、缓解疼痛、稳定关节。1.上肢矫形器：肘伸展夹板腕伸展夹板分指板212.下肢矫形器：常用踝足矫形器（AFO），用于纠正踝关节跖屈内翻痉挛，纠正行走姿势。22九、手术治疗用于纠正痉挛造成的关节挛缩，或不能耐受肌肉痉挛所致疼痛的患者。1.关节功能重建术：包括肌腱延长术、肌腱移位术、关节固定术、关节松解术等。2.选择性脊神经后根切断术：主要用于脑瘫患儿，创伤大，需权衡利弊。23十、中医治疗传统的推拿手法、针灸和中药外用熏洗在治疗痉挛方面有一定效果。24痉挛处理的七阶梯方案第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手势第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形手术2.周围神经切断术第五阶梯：1.