消化道出血课件

消化道出血1消化道出血1消化道2消化道2任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。3任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主根据解剖部位可将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。4根据解剖部位可将消化道出血以屈455上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

6上消化道出血是指任何病因致屈氏6下消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。7下消化道出血是指任何病因致屈氏韧7根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在

8%-10%。8根据病因可将上消化道出血分为静8病因：病因很多，最常见的是消化性溃疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘膜病和胃肿瘤。9病因：病因很多，最常见的是消化性溃9（一）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。10（一）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎10食管疾病食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占

50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的

20%。11食管疾病食管静脉曲张出血约占急性上消化11胃底食管静脉曲张破裂出血1212食管炎13食管炎13（二）胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、

MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称

Dieulafoy病14（二）胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核、胃及十二指肠异位胰腺等。15（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、15胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。16胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道球部溃疡17球部溃疡17胃溃疡

18胃溃疡

18胃癌

19胃癌

19MAIT淋巴瘤20MAIT淋巴瘤20胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病21胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病21（三）肝及胆道出血罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。22（三）肝及胆道出血罕见，感染、结石、肿瘤（三）肝及胆道出血如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。23（三）肝及胆道出血如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血。24（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等24（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。25（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。25（五）全身性疾病血液系统疾病、尿毒症、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝药过量、应急性病变如颅内疾病与严重损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃疡、多器官功能衰竭等。26（五）全身性疾病血液系统疾病、尿毒症、结（六）急性传染病流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎。27（六）急性传染病流行性出血热、钩体病、登上消化道出血病因以消化性溃疡最为多见，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化道出血的10%，28上消化道出血病因以消化性溃疡最为28死亡率占急性上消化道出血的

15%，如果不治疗，再出血率占50%，1

年的死亡率占60%，门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%，再次为急性胃粘膜病变。29死亡率占急性上消化道出血的29临床表现

一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便

1上消化道出血是否呕血取决于

1)量：胃内存血大于300ml左右。

2)部位：幽门以上部位。30临床表现一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便30非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。31非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕31

2上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。322上消化道出血呕血的颜色取决3

3红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。

4呕血后4小时即可出现黑便。333红细胞中血红蛋白经胃酸作用3二）全身症状：

1贫血和血象变化：量不大但反复或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。34二）全身症状：34急性大量出血早期可无明显变化，

3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，4～7天可达5～10%，2～5小时白细胞升高达10～20×109/L，2～3天后恢复正常。35急性大量出血早期可无明显变化，35

2周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。

362周围循环衰竭：短时间内大量上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量

500ml±------头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高

1000ml±-----不安、口渴、面色苍白四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至

90mmHg、心率100次/分、尿少，表现为轻度失血性休克37上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量

1500ml±-----淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克381500ml±-----淡漠、口渴重、面

2000ml±-----意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率

120次/分、收缩压小于60mmHg、无、尿，表现为重度失血性休克392000ml±-----意识模糊甚至昏

3、发热24小时后出现，3～5天降致正常。403、发热24小时后出现，3～5天降4

4、氮质血症：①肠源性氮质血症②肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量,

肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能衰竭，24～48小时达高峰，3～4天降致正常。414、氮质血症：①肠源性氮质血症41诊断及鉴别诊断一）定性：确定是否上消化道出血。

1排除消化道以外的出血因素⑴排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。⑶排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。42诊断及鉴别诊断一）定性：确定是否上消化道出血。42

2判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。432判断是上消化道出血还是下消化43判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点既往史出血先兆出血方式便血特点上消化道出血多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃呕血伴柏油样便

柏油样便,稠或成形,无血块下消化道出血多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便便血,无呕血

暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块44判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点既往史出血先兆出血二）定量：出血量的估计，每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50～100ml可出现黑便。45二）定量：出血量的估计，每日消45三）定因：确定出血的原因。

1、临床表现及实验室检查。

2、胃镜。

3、X线检查。

4、其他：如DSA，SPECT等。46三）定因：确定出血的原因。46四）出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：

1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；

2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；47四）出血是否停止的判断：3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。483、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续48治疗上消化道出血时大出血病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效措施。49治疗上消化道出血时大出血病情危急、4一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。50一）一般措施：卧床休息，保持50二）维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/

升或红细胞比容低于25%。51二）维持有效循环血容量：迅速51三）止血措施

1、静脉曲张性上消化道出血

1）药物：①垂体后叶素：0.2～

0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。52三）止血措施52②生长抑素：施他宁：首剂250μg

静脉注射，然后250μg/小时维持。善宁：首剂100μg静脉注射，然后25～

50μg/小时维持。③止血敏立止血等。④口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。53②生长抑素：施他宁：首剂250μg53

2）三腔二囊管压迫止血。

3）内镜止血：①注射硬化剂；②套扎。

4）外科手术。542）三腔二囊管压迫止血。542、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：①抑酸药物：PPI奥美啦唑

40mg/次静脉注射使胃内Ph值大于6

为目的。②口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。552、非静脉曲张性上消化道出血552）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血铗等。3）外科手术。4）介入治疗。562）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血56消化道57消化道57下消化道

任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血58下消化道任何病因致屈氏韧带以下的消化58病因

小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。59病因小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血经口6042岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血60美蓝染色后61美蓝染色后6121岁,男性反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室经肛6221岁,男性反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室62回肠中下段憩室63回肠中下段憩室63憩室开口旁溃疡64憩室开口旁溃疡64回肠鲜血经肛44岁男性反复便血16天65回肠鲜血44岁男性反复便血16天6544岁男性反复便血16天空肠鲜血6644岁男性反复便血16天空肠鲜血6644岁男性反复便血16天空肠距屈氏韧带15cm肿块经口6744岁男性反复便血16天空肠距屈氏韧带15cm肿块67小肠基质瘤

68小肠基质瘤6861岁男性间黑便脐周痛10月,再发7天回肠中下段血管畸形经肛6961岁男性间黑便脐周痛10月,再发7天回肠中下段血管畸形6回肠中下段血管畸形70回肠中下段血管畸形7061岁男性反复黑便1年空肠中上段钩虫肿块经口7161岁男性反复黑便1年空肠中上段钩虫肿块71小肠钩虫72小肠钩虫72小肠钩虫73小肠钩虫73结肠疾病

急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。74结肠疾病急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特74直肠肛管疾病

直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。75直肠肛管疾病直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠75感染性出血

肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。76感染性出血肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行76全身性疾病

白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。77全身性疾病白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫77临床表现

1便血下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。78临床表现1便血下消化道出血，如出血量多则呈78出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。79出血量不多则全身症状不明显，如短期79小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。80小肠出血并在肠道停留时间较长，表现80阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。81阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，81伴随症状

①里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。②发热传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。82伴随症状①里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠82③皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。④

皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。⑤腹部肿块小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。83③皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与83诊断

1除外上消化道出血

2根据临床表现

3实验室检查4影象学检查1）结肠镜2）X线检查3）DSA或SPECT4）胶囊内镜5）小肠镜84诊断1除外上消化道出血84治疗主要是病因治疗

1病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。

2一般措施及维持有效循环血容量同上消化道出血。85治疗主要是病因治疗853止血治疗：1）血酶或云南白药保留灌肠。2）血管活性药物3）动脉栓塞4）急症手术863止血治疗：868787消化道出血88消化道出血1消化道89消化道2任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。90任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主根据解剖部位可将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。91根据解剖部位可将消化道出血以屈4925上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

93上消化道出血是指任何病因致屈氏6下消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。94下消化道出血是指任何病因致屈氏韧7根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在

8%-10%。95根据病因可将上消化道出血分为静8病因：病因很多，最常见的是消化性溃疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘膜病和胃肿瘤。96病因：病因很多，最常见的是消化性溃9（一）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤等）。97（一）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎10食管疾病食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占

50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的

20%。98食管疾病食管静脉曲张出血约占急性上消化11胃底食管静脉曲张破裂出血9912食管炎100食管炎13（二）胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、

MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称

Dieulafoy病101（二）胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核、胃及十二指肠异位胰腺等。102（二）胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、15胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。103胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道球部溃疡104球部溃疡17胃溃疡

105胃溃疡

18胃癌

106胃癌

19MAIT淋巴瘤107MAIT淋巴瘤20胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病108胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病21（三）肝及胆道出血罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。109（三）肝及胆道出血罕见，感染、结石、肿瘤（三）肝及胆道出血如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。110（三）肝及胆道出血如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血。111（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等24（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。112（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。25（五）全身性疾病血液系统疾病、尿毒症、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝药过量、应急性病变如颅内疾病与严重损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃疡、多器官功能衰竭等。113（五）全身性疾病血液系统疾病、尿毒症、结（六）急性传染病流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎。114（六）急性传染病流行性出血热、钩体病、登上消化道出血病因以消化性溃疡最为多见，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化道出血的10%，115上消化道出血病因以消化性溃疡最为28死亡率占急性上消化道出血的

15%，如果不治疗，再出血率占50%，1

年的死亡率占60%，门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%，再次为急性胃粘膜病变。116死亡率占急性上消化道出血的29临床表现

一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便

1上消化道出血是否呕血取决于

1)量：胃内存血大于300ml左右。

2)部位：幽门以上部位。117临床表现一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便30非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。118非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕31

2上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。1192上消化道出血呕血的颜色取决3

3红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。

4呕血后4小时即可出现黑便。1203红细胞中血红蛋白经胃酸作用3二）全身症状：

1贫血和血象变化：量不大但反复或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。121二）全身症状：34急性大量出血早期可无明显变化，

3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，4～7天可达5～10%，2～5小时白细胞升高达10～20×109/L，2～3天后恢复正常。122急性大量出血早期可无明显变化，35

2周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。

1232周围循环衰竭：短时间内大量上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量

500ml±------头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高

1000ml±-----不安、口渴、面色苍白四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至

90mmHg、心率100次/分、尿少，表现为轻度失血性休克124上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量

1500ml±-----淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克1251500ml±-----淡漠、口渴重、面

2000ml±-----意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率

120次/分、收缩压小于60mmHg、无、尿，表现为重度失血性休克1262000ml±-----意识模糊甚至昏

3、发热24小时后出现，3～5天降致正常。1273、发热24小时后出现，3～5天降4

4、氮质血症：①肠源性氮质血症②肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量,

肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能衰竭，24～48小时达高峰，3～4天降致正常。1284、氮质血症：①肠源性氮质血症41诊断及鉴别诊断一）定性：确定是否上消化道出血。

1排除消化道以外的出血因素⑴排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。⑶排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。129诊断及鉴别诊断一）定性：确定是否上消化道出血。42

2判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。1302判断是上消化道出血还是下消化43判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点既往史出血先兆出血方式便血特点上消化道出血多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃呕血伴柏油样便

柏油样便,稠或成形,无血块下消化道出血多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便便血,无呕血

暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块131判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点既往史出血先兆出血二）定量：出血量的估计，每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50～100ml可出现黑便。132二）定量：出血量的估计，每日消45三）定因：确定出血的原因。

1、临床表现及实验室检查。

2、胃镜。

3、X线检查。

4、其他：如DSA，SPECT等。133三）定因：确定出血的原因。46四）出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：

1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；

2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；134四）出血是否停止的判断：3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。1353、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续48治疗上消化道出血时大出血病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效措施。136治疗上消化道出血时大出血病情危急、4一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。137一）一般措施：卧床休息，保持50二）维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/

升或红细胞比容低于25%。138二）维持有效循环血容量：迅速51三）止血措施

1、静脉曲张性上消化道出血

1）药物：①垂体后叶素：0.2～

0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。139三）止血措施52②生长抑素：施他宁：首剂250μg

静脉注射，然后250μg/小时维持。善宁：首剂100μg静脉注射，然后25～

50μg/小时维持。③止血敏立止血等。④口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。140②生长抑素：施他宁：首剂250μg53

2）三腔二囊管压迫止血。

3）内镜止血：①注射硬化剂；②套扎。

4）外科手术。1412）三腔二囊管压迫止血。542、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：①抑酸药物：PPI奥美啦唑

40mg/次静脉注射使胃内Ph值大于6

为目的。②口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。1422、非静脉曲张性上消化道出血552）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血铗等。3）外科手术。4）介入治疗。1432）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血56消化道144消化道57下消化道

任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血145下消化道任何病因致屈氏韧带以下的消化58病因

小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。146病因小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血经口14742岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血60美蓝染色后148美蓝染色后6121岁,男性反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室经肛14921岁,男性反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室62回肠中下段憩室150回肠中下段憩室63憩室开口旁溃疡151憩室开口旁溃疡64回肠鲜血经肛44岁男性反复便血16天152回肠鲜血44岁男性反复便血16天6544岁男性反复便血16天