正确掌握接种禁忌症和诊断鉴定原则课件

正确掌握接种禁忌症和接种反应的诊断与鉴定原则正确掌握接种禁忌症和诊断鉴定原则课件1一、正确掌握接种禁忌症在新生儿接种疫苗前，家长需配合接种人员，做好对新生儿健康状况的问诊和一般健康检查，提供新生儿的健康状况，包括出生时是否足月顺产、出生体重多少，新生儿出生评分情况，有无先天性出生缺陷，是否现患某种疾病等等，以便接种人员正确掌握疫苗接种的禁忌证，并决定是否接种疫苗。接种前必须做询问诊、视诊和问诊中自诉需测体温的。问诊中主要问有无禁忌症相关疾病、接种前近一周身体状况。一、正确掌握接种禁忌症在新生儿接种疫苗前，家长需配合接种人员2一、一般禁忌症：是指对各种疫苗接种的禁忌症，包括某些生理状态和病理状态两种。

1、生理状态是指最近曾进行被动免疫者：如最近曾注射过丙种球蛋白、免疫球蛋白或其它被动免疫制剂者、接受输血，为防止被动抗体干扰，应推迟活疫苗免疫接种。一般来说，灭活疫苗通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可以在输入抗体之前、之后或同时接种。减毒活疫苗受循环抗体的影响，干扰其复制，因此，使用抗体前后，两者必须间隔足够时间（至少2周以上）。

一、一般禁忌症：是指对各种疫苗接种的禁忌症，包括某些生理状态32、病理状态包括：急性疾病：对正有发热或伴有明显全身不适症状时，应暂缓接种。急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接种。慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。一周内有腹泻的病人，应暂缓接种。严重营养不良：尤其是指在１周岁以下的婴儿，患有严重的营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病儿不宜接种。

2、病理状态包括：4过敏性体质：有过敏性体质的人接种疫苗，常可引起过敏反应。曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等有过敏体质者，在接种前应详细询问过敏史，属于含有该过敏原的疫苗不予接种（已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者(如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏);不含有该过敏原的疫苗可以接种。WHO认为：鸡蛋过敏史与麻疹疫苗所致的过敏反应之间没有关联性（麻疹疫苗是在鸡胚成纤维细胞中减毒并生产的）。

过敏性体质：有过敏性体质的人接种疫苗，常可引起过敏反应。5重症慢性疾患：以患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、血液系统疾患，活动性风湿病、严重皮肤病等接种疫苗后可能加重原有病情或使反应加重，应暂缓接种。严重的先天性心脏病的孩子，不能打预防针，但如手术后情况良好可以按要求进行预防接种。神经系统疾患和精神病：对患有癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等疾患或已痊愈者，接种疫苗时应持慎重态度。血友病、凝血功能障碍者应慎种。重症慢性疾患：以患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功6既往接种后有严重不良反应者如过敏性休克、变态反应性脑炎（或脑病）、非热性惊厥、过敏性紫癜等不接种以后同种疫苗神经系统疾病史者如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不主张接种。既往接种后有严重不良反应者如过敏性休克、变态反应性脑炎（或脑7二、特殊禁忌症

特殊禁忌症是根据各种疫苗的性质，对该疫苗所规定上的专门禁忌症。活病毒疫苗不宜用于以下人群：有免疫缺陷、免疫功能低下（包括体液免疫和细胞免疫缺陷者）（例如无/低丙种球蛋白血症）、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤等等。或正在接受免疫抑制治疗如使用高剂量类固醇、烷化剂或抗代谢药物治疗的人群、或接受免疫抑制放射治疗的人群。如果儿童容易反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，应怀疑存在免疫功能不全的可能性，接种疫苗时需特别小心。

二、特殊禁忌症

特殊禁忌症是根据各种疫苗的性质，对该疫苗所规8脾切除病人、HIV感染者（WHO认为：无症状的HIV感染是麻疹免疫接种的适应证，而不是禁忌证；在理想状态下，应该在HIV感染的早期尽早接种疫苗。）。凡患白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤或使用免疫抑制制剂治疗的婴幼儿，可按免疫程序接种灭活疫苗，但对活疫苗属于“绝对禁忌症”。

脾切除病人、HIV感染者（WHO认为：无症状的HIV感染是麻9妊娠的免疫接种应慎重。异种动物血清容易致敏，孕妇应禁用。活疫苗也不能用于孕妇，因为在妊娠早期可能引起胎儿畸形。活疫苗特别是麻疹、风疹、腮腺炎、水痘等病毒疫苗应禁用。（在妊娠期前3个月对胎儿影响更大）；孕妇接种灭活疫苗视具体情况而定（WHO认为：即使在妊娠期接种了乙肝疫苗和流感疫苗也是安全的）。《国家乙肝防治指南》明确指出，慢性乙肝患者或乙肝表面抗原携带者接种乙肝疫苗也是安全的，且有一定的效果。妊娠的免疫接种应慎重。10正确掌握接种禁忌症和诊断鉴定原则课件11二、接种后需告知的注意事项水痘疫苗接种后，4周内应避免妊娠（由于对胎儿在理论上有危险性）如果免疫损害者误接种了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒药物。接种前5个月内或接种3周内给以全血、血浆或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理论上，水痘疫苗接种后有发生Reye综合征的危险性，在接种水痘疫苗后6周内避免使用水杨酸盐。二、接种后需告知的注意事项水痘疫苗接种后，4周内应避免妊娠12一、接种后，应在接种场所观察30分钟，无异常反应方可离开。二、婴幼儿接种后当天，最好别洗澡。三、给婴幼儿喂奶姿势要正确，别让婴幼儿仰睡着吃奶。四、喂奶后，应侧竖轻拍，别让婴幼儿立刻就仰睡着。五、别在婴幼儿睡觉的房间抽烟。六、婴幼儿睡觉应单独有一个婴儿床，别与大人睡一张床。七、冬天婴幼儿睡觉衣着别太厚和紧，盖被别太厚重。一、接种后，应在接种场所观察30分钟，无异常反应方可离开。13卡介苗：WHO于1980年对卡介苗接种提出几项建议：对学龄儿童的初种可以不做结素试验。见《疫苗学》许多研究证明，直接接种卡介苗（即接种前不作结素试验）是安全的。见《医学生物制品学》1982年卫生部下发的《全国结核病防治工作规划》中明确说：不作结核菌素试验直接接种卡介苗已被认为是安全的接种方法。禁忌症：凡患有结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症或其他皮肤病者均不予接种。卡介苗：14脊髓灰质炎减毒活疫苗的首次接种。防保接种人员必须亲自检查每个受种婴幼儿的肛周是否有脓肿。凡有肛周脓肿的婴幼儿应暂缓接种；待该婴幼儿持医院免疫功能各项指标检查合格报告后再行接种。在进行脊髓灰质炎减毒活疫苗第2次和第3次接种前，防保接种人员要询问受种该婴幼儿上次接种脊髓灰质炎减毒活疫苗后有无发热、腹泻、严重哭闹、双下肢肌无力等症状表现，如出现上述症状须暂停接种，待进一步查明原因后再行决定是否接种。患有血液系统疾病和免疫功能异常疾病的婴幼儿，应暂缓接种脊髓灰质炎减毒活疫苗。禁忌症：1、有免疫缺陷症禁服；在接受免疫抑制剂治疗期间禁服。2、对牛乳及牛乳制品过敏者禁服糖丸剂型疫苗，可服液体疫苗。3、凡发热、腹泻（一日大便>4次）及患急性传染病期间、妊娠期间忌服。脊髓灰质炎减毒活疫苗的首次接种。15轮状病毒疫苗增加肠套叠病史作为轮状病毒疫苗使用的禁忌症。对接种第1针DPT发性强烈反应（抽搐、高热、惊厥）的儿童，不可再接种第2针DPT。由于狂犬病是致死性疾病，暴露后预防不存在任何禁忌症，这一原则适用于婴儿和孕妇，也适用于免疫功能低下者（包括HIV患儿）轮状病毒疫苗增加肠套叠病史作为轮状病毒疫苗使用的禁忌症。16四、相关疾病后的疫苗接种1、川崎病:皮肤黏膜淋巴结综合征定义：以全身性血管炎为主要病变的小儿急性发热性疾病，发病可能与多种病毒、细菌、立克次体、支原体等感染所致免疫异常有关。疫苗接种的问题：一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎,在应用活的或死的疫苗后病情可能会突然恶化,因此川崎病后疫苗接种推迟至少3个月（一般建议6月以后）。四、相关疾病后的疫苗接种1、川崎病:皮肤黏膜淋巴结综合征172、巨细胞病毒感染与预防接种（一）、发病率占活产婴的0.4-2.2%（二）、90%以上的患先天性巨细胞病毒感染的新生儿，临床表现不明显（受年龄、机体免疫状态、生理和营养有关）。1、出生时有症候的婴儿，其病变在类型和严重程度方面差异很大，最常见的表现是小头畸形，肝脾肿大、皮肤出血点、黄疸和生长迟缓、血小板减少症、谷草转氨酶升高、非典型淋巴细胞增多等。2、有症状的婴儿10-30%在生后几个月内夭折。3、虽然中枢神经系统的受损一般在出生时不明显，但出生时有症状的小儿90%以上在几年内出现体征包括小头畸形（70%）、神经肌肉疾病(35%)、听力丧失(30%)、脉络膜视网膜炎或视神经萎缩(22%)。2、巨细胞病毒感染与预防接种184、出生时无症状的小儿约有10%出现后遗症，其中最常见的是听力丧失、脉络膜视网膜炎等，但没有明显的神经体征。（三）、诊断：最敏感和最特异的方法是在生后两周内从尿和其他体液中分离到病毒。有的医院用特异性IgM抗体和体内IgM总浓度>20mg/dl进行筛查。（四）、何时才可预防接种：1、经治疗后，痊愈无症状。且无原发疾病（白血病等）。2、尿和其他体液（唾液）病毒分离三次阴性，特异性IgM抗体检测三次阴性（间隔2周以上）。3、在每次接种前都要进行听力、眼科和精神运动检查。4、出生时无症状的小儿约有10%出现后遗症，其中最常见的是听193、维生素k缺乏与预防接种（一）、发病机理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝内合成，但须要维生物k的参与，这些凝血因子又称维生素k依赖因子。新生儿凝血因子在出生后10天以内为生理性下降时期，3个月-1岁时才达成人正常值。（二）、新生儿期维生素k及凝血因子缺乏的原因：1、先天不足：孕妇患慢性肝胆疾病或在妊娠期间服用阿斯匹林、抗癫痫药等维生素k抑制药。2、摄入不够：新生儿生后1-2天饮食有限，乳中Vk含量少。3、合成不够：早产儿及新生儿疾病（窒息）或因口服抗菌药物，致肠道菌群不能正常建立或受抑制。3、维生素k缺乏与预防接种204、吸收不良：造成胆汁分泌不足或肠粘膜吸收功能不足的疾病。5、消耗过多：新生儿如有产伤或局部出血。（三）、临床表现：主要症状是出血，发病多在生后2-7天。常见胃肠道出血（呕血或柏油样便，皮肤及皮下组织出血，颅内出血等。（四）、预防接种：1、对出生后需接种的乙肝疫苗和卡介苗，接种前需详细了解孕妇妊娠期的病史、新生儿出生情况等。2、接种后注意观察针眼的出血情况，凡注射部位出血不止，需延长观察时间。4、吸收不良：造成胆汁分泌不足或肠粘膜吸收功能不足的疾病。214、糖尿病患者的免疫接种A、若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康状况良好，每日糖尿为最低限度，尿量增多现象正常，且尿酮试验阴性，这些儿童是可以计划免疫疫苗的预防接种。B、

糖尿病患者具有与正常人同样的免疫反应能力。4、糖尿病患者的免疫接种225、

心脏病与预防接种A、先天性心脏病患儿处于足够稳定时期可以安全地作预防接种。B、后天风湿性心脏病免疫接种可推迟到炎症完全停止时。5、

心脏病与预防接种236、脾切除与预防接种对脾切除患者接种减毒活疫苗是不允许的；然而接种灭活疫苗、多糖类或类毒素却没有危险。6、脾切除与预防接种24五、预防接种不良反应的分类一般反应加重反应异常反应偶合反应心因性反应接种差错疫苗质量事故五、预防接种不良反应的分类一般反应25各类预防接种不良反应的定义-1一般反应是指在免疫接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。加重反应是指发生反应的频率和强度均超过了某种疫苗应有的反应范围，但其性质仍属于一般反应的范畴。各类预防接种不良反应的定义-1一般反应26体温在38.5℃以下小儿无明显其它不适，可以不做特殊处理，也可服用小剂量退热剂(不含阿司匹林成分)同时让患儿多饮水，不必应用抗生素治疗。体温在38.5℃以上持续数日或出现加重情况，应及时医院就诊、医治，以免贻误病情。1、忌滥用抗生素2、忌滥用退烧药：有证据认为服用水杨酸制剂（如阿斯区林）者，发生瑞氏综合症几率大。WHO推荐儿童退烧最安全、有效的药物是“对乙酰氨基酚”作为原料制成的药片如泰诺林等

预防接种发热反应处理不当可转为严重反应或事件体温在38.5℃以下预防接种发热反应处理不27异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。偶合反应是指在接种疫苗前后因疫苗以外原因导致的受种者机体组织器官、功能损害，由于时间偶合被误认为接种疫苗导致(脑干血管)。各类预防接种不良反应的定义-2异常反应各类预防接种不良反应的定义-228心因性反应：是指在预防接种实施过程中或接种后受种者心理因素发生的个体或群体性反应接种差错：是指由于接种者在实施接种过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案等造成受种者机体组织器官、功能损害的(南京事件)疫苗质量事故：是指由于疫苗受污染等，导致疫苗质量不合格，造成受种者机体组织器官、功能损害的心因性反应：是指在预防接种实施过程中或接种后受种者心理因素发29下列情形不属于预防接种异常反应

因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。下列情形不属于预防接种异常反应

因疫苗本身特性引起的接种后一30死亡病例中常见的偶合症—婴儿猝死综合征发病因素1.病毒感染；2.呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍3.心脑血管系统病变或畸形4.胃食道返流；5.辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常；6.家族遗传因素；7.免疫缺陷；8.其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等。死亡病例中常见的偶合症—婴儿猝死综合征发病因素31三、主要严重不良反应(一)、过敏性休克:

是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。属于Ⅰ型变态反应

三、主要严重不良反应(一)、过敏性休克:32临床表现1.一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别可达1～2小时，一般不超过4小时）2.首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状；3.以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如救治不当可致死亡。临床表现33(二)类中毒反应1、发生率极低,一般不单独发生，常与其它过敏反应同时出现。2、发病机制尚不清楚。这类反应大多发生在（胸腺淋巴体质）的人，死亡病例的解剖中常发现胸腺肥大，淋巴细胞增生。3、胸腺是机体免疫系统的中枢器官，随着年龄的增长而缩小“退化”。4、推测肥大者意味着免疫反应亢进，即产生超敏反应(二)类中毒反应1、发生率极低,一般不单独发生，常与其它过敏34罕见的异常反应—类中毒反应5、症状—患者接种疫苗后短者数分钟至若干小时，最长不超过2天，突然发病，轻者出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状；重者发生痉挛，血压下降，脉搏微弱，呼吸困难，四肢冰冷，迅速进入休克状态；—有的病人出现高热，症状极似败血症或中毒性休克。罕见的异常反应—类中毒反应5、症状35正确掌握接种禁忌症和诊断鉴定原则课件36单从接种时间判定易产生误判我国新生儿死亡率为22.8‰，婴儿死亡率为32.2‰全国人口13亿人，出生率12.7‰，年出生儿童为1669万。每年出生1月内有38万人死亡，出生1年之内有54万人死亡。按照全国每年死亡的婴儿有54万人估计，每月死亡婴儿4.5万人。婴儿71%死亡发生在出生1月之内，因此在1月内死亡的有38万人,每月发生1月内死亡的新生儿病例为3.2万人。按照我国乙肝疫苗首针及时接种率90％计算每月死亡的3.2万人中，有2.8万人接种过乙肝疫苗。每周死亡的新生儿中有6660人接种乙肝疫苗。每天死亡的新生儿中950人接种过乙肝疫苗后.单从接种时间判定易产生误判我国新生儿死亡率为22.8‰，婴儿37脱髓鞘疾病与预防接种（一）、脱髓鞘疾病是一组病因未明的少见疾病，包括弥散性轴周性脑炎、多发性硬化、脑弥散性硬化症、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等。（二）、脱髓鞘疾病通常可分为两大类1、原发性包括①弥散性轴周性脑炎（有家族史）；②急性播散性脑脊髓炎；③多发性硬化；④视神经脊髓炎。2、继发性①感染：常见于病毒感染；②变态反应；③缺氧；④中毒：一氧化碳、砷、铅、酒精、三乙基锡、六氯苯、脱脂酸卵磷脂等，中毒性痢疾、肝功能衰竭、尿毒症等；⑤代谢障碍：低血糖、阿狄森氏病等；⑥营养缺乏：维生素B1、B12、G、菸酸缺乏等；⑦血液病：白血病、恶性贫血等；⑧癌肿脱髓鞘疾病与预防接种38（三）变态反应性脱髓鞘病1、多在注射含有脑组织的生物制品时，如过去使用的羊脑制备狂犬病疫苗、鼠脑制备的乙脑疫苗中时有发生，发生率一般为1/万—1/10万。目前我国使用的各种疫苗，已不含脑组织成份，近10多年尚未发现和报告相关的确诊病例。2、发病与接种时间的关系：根据过去使用含脑组织成分中发生的病例统计来看，脱髓鞘病出现神经系统症状的平均潜伏期为7~14天，最早5天，也有报道最早为2天。3、注意凡有诊断为脱髓鞘病的应在第一时间做（1）核磁共振造影，能显示中枢神经系统内的脱髓鞘斑块。（2）双倍剂量迟延CT扫描：即使用双倍剂量碘剂与延迟扫描时间来提高其敏感性。（3）脑脊液检查（三）变态反应性脱髓鞘病39患者女，56岁，既往体健，无慢性病及癫痫等病史，于2004年7月21日因左脚背被犬咬伤，当即对伤口进行局部消毒处理后，接种维尔博狂犬疫苗0.5ml，并按要求，先后于7月21日、28日和8月4日接种第2、3、4针，接种期间未出现发热及其它不适。8月6日患者开始出现左下肢疼痛、麻木，并逐渐加重，8月12日双下肢出现软瘫，转医院神经内科治疗，8月13日双上肢出现轻瘫及呼吸急促，8月14日因气急明显，予以气管切开并应用呼吸机，17日患者出现浅昏迷，18日进入深昏迷，住院期间给予激素，并辅以抗炎治疗，终因治疗无效于8月29日死亡。死者生前接种狂犬疫苗为法国巴斯德公司生产，批号为：W0713-1，有效期至2005.5.31。住院期间曾进行腰穿，脑脊液检查结果：白细胞109/ul，红细胞220/ul，淋巴细胞98%，单核细胞2%，葡萄糖3.38mmol/L，氯化物110.8mmol/L，蛋白81mg/dl。医院诊断为：脱髓鞘病患者女，56岁，既往体健，无慢性病及癫痫等病史，于2004年40分析1．死者在被犬咬伤后，伤口按要求进行了局部消毒处理，狂犬疫苗接种程序符合要求，接种时未发现疫苗接种说明书规定的禁忌症。2．诊断：根据患者临床表现其起病急骤，病情进展快，病程中曾先后出现幻觉、肢体瘫痪、呼吸困难、小便瀦留、继之失禁等较多的神经系统症状，表明其神经系统病变范围较为广泛，已波及脑、脊髓、神经根及周围神经等处，脑脊液蛋白增高等,且在国家疾病预防控制中心的技术指导下，通过RT-PCR法，检测患者脑脊液和血清中的狂犬病毒特异核苷酸片段，结果均为阳性，表明患者受到狂犬病毒感染。因此可确诊为狂犬病（麻痹型）。分析41死亡或副反应纠纷的调查处理

一、尸检二、个人因素三、先抢救治疗（临床症状病因初步分析调查患者病史和临床资料，治疗过程、用药和结果。核对病例临床症状发生时间、演变过程）四、查明包括其中在内的任何其它引起类似症状的其它疾病或传染病五、个案流行病学调查六、环境因素七、社会因素八、精神因素九、同批疫苗接种人员反应十、疫苗质检十一、必要的实验室检测及其结果十二、疫苗运输、贮存和使用记录十三、预防接种服务是否存在违规情况十四、调查患者免疫接种史、家庭疾病史、既往疾病史和类似反应史或变态反应史死亡或副反应纠纷的调查处理

一、尸检42预防接种异常反应由县（市、区）级及以上预防接种异常反应调查诊断专家组作出诊断。其他任何单位和个人无权对预防接种异常反应做出结论性诊断，对擅自作出诊断引起的纠纷，由其承担相应后果。预防接种异常反应由县（市、区）级及以上预防接种异常反应调查诊43副反应或症状发生后→疾病诊断→查阅引起该疾病的各种病因或因素→对各种影响因素进行调查→由诊断小组进行分析并下诊断→协商解决→鉴定→再协商解决→法院。副反应或症状发生后→疾病诊断→查阅引起该疾病的各种病因或因44疑似疫苗接种后发生的症状或疾病的描述：疑似疫苗接种后发生的症状或疾病实验室检查做了哪些？1、血常规检查结果：结论：如未做，请说明原因：2、脑脊液检查结果：结论：如未做，请说明原因：3、尿液检查结果：结论：如未做，请说明原因：4、各种检材病原分离和抗体检查结果：结论：如未做，请说明原因：5、其它检查结果：结论：如未做，请说明原因：疑似疫苗接种后发生的症状或疾病诊断依据：疑似疫苗接种后发生的症状或疾病治疗原则：本次症状或疾病的发病因素或病原或病因有哪些？针对发病因素或病因或病原做了哪些调查：结论：如未做，请说明原因：根据上述各项检查结果和结论，讨论分析本症状或疾病是否由疫苗接种引起的：是（）否（）其它病因（）依据：疑似疫苗接种后发生的症状或疾病的描述：45单因单果单因多果多因一果多因多果直接病因和间接病因单因单果46诊断鉴定的主要依据一、抗生素等药物反应二、病原的分离与鉴别三、血常规检查及临床意义四、临床表现和发病时间是否相符的问题。五、严格按照诊断标准下结论六、流行病学病例对照调查等得出结论诊断鉴定的主要依据一、抗生素等药物反应47调查诊断结论应当规范，不产生歧义。根据受种者所受损害与预防接种的关联程度，调查诊断结论可以分为：（一）受种者所受损害确定与预防接种有关：指受种者所受损害与预防接种有因果关系，且这种关系不能用其他因素解释；（二）受种者所受损害,由多种因素、多种病原、或至今病因不明引起的疾病或症状，现有科学理论、调查检验资料与数据，不能确定或无法证明与预防接种的有关，虽然是在疫苗接种后发生的。（指受种者所受损害可能与其他已知或未知的因素有关，现有证据无法证明与预防接种的关系）；（三）受种者所受损害确定与预防接种无关：有证据证明受种者所受损害是由其他因素引起，与预防接种无关。调查诊断结论应当规范，不产生歧义。根据受种者所受损害与预防接48国家AEFI诊断鉴定办法的正确理解一、对鉴定办法中申请二次鉴定的程序理解有误。(1、专家库的建立，省级、市级不分。2、专家鉴定组的人员由受种方在专家库中随机抽取。受种方人员较多的,可以由受种方推选1-2名代表人随机抽取专家鉴定组成员。推选不出的,由医学会负责抽取。)二、医学会鉴定办是病例鉴定的组织方，不应在专家鉴定讨论时发表主导意见。1、办法中规定：医学会参加预防接种异常反应鉴定会的工作人员,对鉴定过程应当如实记录。2、办法中规定：专家鉴定组应当认真审阅有关资料,依照有关规定和技术标准,运用科学原理和专业知识,独立进行鉴定。在事实清楚的基础上,进行综合分析,作出鉴定结论,并制作鉴定书。三、鉴定结论应当按半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名。专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见,应当予以注明国家AEFI诊断鉴定办法的正确理解一、对鉴定办法中申请二次鉴49正确掌握接种禁忌症和接种反应的诊断与鉴定原则正确掌握接种禁忌症和诊断鉴定原则课件50一、正确掌握接种禁忌症在新生儿接种疫苗前，家长需配合接种人员，做好对新生儿健康状况的问诊和一般健康检查，提供新生儿的健康状况，包括出生时是否足月顺产、出生体重多少，新生儿出生评分情况，有无先天性出生缺陷，是否现患某种疾病等等，以便接种人员正确掌握疫苗接种的禁忌证，并决定是否接种疫苗。接种前必须做询问诊、视诊和问诊中自诉需测体温的。问诊中主要问有无禁忌症相关疾病、接种前近一周身体状况。一、正确掌握接种禁忌症在新生儿接种疫苗前，家长需配合接种人员51一、一般禁忌症：是指对各种疫苗接种的禁忌症，包括某些生理状态和病理状态两种。

1、生理状态是指最近曾进行被动免疫者：如最近曾注射过丙种球蛋白、免疫球蛋白或其它被动免疫制剂者、接受输血，为防止被动抗体干扰，应推迟活疫苗免疫接种。一般来说，灭活疫苗通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可以在输入抗体之前、之后或同时接种。减毒活疫苗受循环抗体的影响，干扰其复制，因此，使用抗体前后，两者必须间隔足够时间（至少2周以上）。

一、一般禁忌症：是指对各种疫苗接种的禁忌症，包括某些生理状态522、病理状态包括：急性疾病：对正有发热或伴有明显全身不适症状时，应暂缓接种。急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接种。慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。一周内有腹泻的病人，应暂缓接种。严重营养不良：尤其是指在１周岁以下的婴儿，患有严重的营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病儿不宜接种。

2、病理状态包括：53过敏性体质：有过敏性体质的人接种疫苗，常可引起过敏反应。曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等有过敏体质者，在接种前应详细询问过敏史，属于含有该过敏原的疫苗不予接种（已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者(如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏);不含有该过敏原的疫苗可以接种。WHO认为：鸡蛋过敏史与麻疹疫苗所致的过敏反应之间没有关联性（麻疹疫苗是在鸡胚成纤维细胞中减毒并生产的）。

过敏性体质：有过敏性体质的人接种疫苗，常可引起过敏反应。54重症慢性疾患：以患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、血液系统疾患，活动性风湿病、严重皮肤病等接种疫苗后可能加重原有病情或使反应加重，应暂缓接种。严重的先天性心脏病的孩子，不能打预防针，但如手术后情况良好可以按要求进行预防接种。神经系统疾患和精神病：对患有癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等疾患或已痊愈者，接种疫苗时应持慎重态度。血友病、凝血功能障碍者应慎种。重症慢性疾患：以患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功55既往接种后有严重不良反应者如过敏性休克、变态反应性脑炎（或脑病）、非热性惊厥、过敏性紫癜等不接种以后同种疫苗神经系统疾病史者如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不主张接种。既往接种后有严重不良反应者如过敏性休克、变态反应性脑炎（或脑56二、特殊禁忌症

特殊禁忌症是根据各种疫苗的性质，对该疫苗所规定上的专门禁忌症。活病毒疫苗不宜用于以下人群：有免疫缺陷、免疫功能低下（包括体液免疫和细胞免疫缺陷者）（例如无/低丙种球蛋白血症）、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤等等。或正在接受免疫抑制治疗如使用高剂量类固醇、烷化剂或抗代谢药物治疗的人群、或接受免疫抑制放射治疗的人群。如果儿童容易反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，应怀疑存在免疫功能不全的可能性，接种疫苗时需特别小心。

二、特殊禁忌症

特殊禁忌症是根据各种疫苗的性质，对该疫苗所规57脾切除病人、HIV感染者（WHO认为：无症状的HIV感染是麻疹免疫接种的适应证，而不是禁忌证；在理想状态下，应该在HIV感染的早期尽早接种疫苗。）。凡患白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤或使用免疫抑制制剂治疗的婴幼儿，可按免疫程序接种灭活疫苗，但对活疫苗属于“绝对禁忌症”。

脾切除病人、HIV感染者（WHO认为：无症状的HIV感染是麻58妊娠的免疫接种应慎重。异种动物血清容易致敏，孕妇应禁用。活疫苗也不能用于孕妇，因为在妊娠早期可能引起胎儿畸形。活疫苗特别是麻疹、风疹、腮腺炎、水痘等病毒疫苗应禁用。（在妊娠期前3个月对胎儿影响更大）；孕妇接种灭活疫苗视具体情况而定（WHO认为：即使在妊娠期接种了乙肝疫苗和流感疫苗也是安全的）。《国家乙肝防治指南》明确指出，慢性乙肝患者或乙肝表面抗原携带者接种乙肝疫苗也是安全的，且有一定的效果。妊娠的免疫接种应慎重。59正确掌握接种禁忌症和诊断鉴定原则课件60二、接种后需告知的注意事项水痘疫苗接种后，4周内应避免妊娠（由于对胎儿在理论上有危险性）如果免疫损害者误接种了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒药物。接种前5个月内或接种3周内给以全血、血浆或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理论上，水痘疫苗接种后有发生Reye综合征的危险性，在接种水痘疫苗后6周内避免使用水杨酸盐。二、接种后需告知的注意事项水痘疫苗接种后，4周内应避免妊娠61一、接种后，应在接种场所观察30分钟，无异常反应方可离开。二、婴幼儿接种后当天，最好别洗澡。三、给婴幼儿喂奶姿势要正确，别让婴幼儿仰睡着吃奶。四、喂奶后，应侧竖轻拍，别让婴幼儿立刻就仰睡着。五、别在婴幼儿睡觉的房间抽烟。六、婴幼儿睡觉应单独有一个婴儿床，别与大人睡一张床。七、冬天婴幼儿睡觉衣着别太厚和紧，盖被别太厚重。一、接种后，应在接种场所观察30分钟，无异常反应方可离开。62卡介苗：WHO于1980年对卡介苗接种提出几项建议：对学龄儿童的初种可以不做结素试验。见《疫苗学》许多研究证明，直接接种卡介苗（即接种前不作结素试验）是安全的。见《医学生物制品学》1982年卫生部下发的《全国结核病防治工作规划》中明确说：不作结核菌素试验直接接种卡介苗已被认为是安全的接种方法。禁忌症：凡患有结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症或其他皮肤病者均不予接种。卡介苗：63脊髓灰质炎减毒活疫苗的首次接种。防保接种人员必须亲自检查每个受种婴幼儿的肛周是否有脓肿。凡有肛周脓肿的婴幼儿应暂缓接种；待该婴幼儿持医院免疫功能各项指标检查合格报告后再行接种。在进行脊髓灰质炎减毒活疫苗第2次和第3次接种前，防保接种人员要询问受种该婴幼儿上次接种脊髓灰质炎减毒活疫苗后有无发热、腹泻、严重哭闹、双下肢肌无力等症状表现，如出现上述症状须暂停接种，待进一步查明原因后再行决定是否接种。患有血液系统疾病和免疫功能异常疾病的婴幼儿，应暂缓接种脊髓灰质炎减毒活疫苗。禁忌症：1、有免疫缺陷症禁服；在接受免疫抑制剂治疗期间禁服。2、对牛乳及牛乳制品过敏者禁服糖丸剂型疫苗，可服液体疫苗。3、凡发热、腹泻（一日大便>4次）及患急性传染病期间、妊娠期间忌服。脊髓灰质炎减毒活疫苗的首次接种。64轮状病毒疫苗增加肠套叠病史作为轮状病毒疫苗使用的禁忌症。对接种第1针DPT发性强烈反应（抽搐、高热、惊厥）的儿童，不可再接种第2针DPT。由于狂犬病是致死性疾病，暴露后预防不存在任何禁忌症，这一原则适用于婴儿和孕妇，也适用于免疫功能低下者（包括HIV患儿）轮状病毒疫苗增加肠套叠病史作为轮状病毒疫苗使用的禁忌症。65四、相关疾病后的疫苗接种1、川崎病:皮肤黏膜淋巴结综合征定义：以全身性血管炎为主要病变的小儿急性发热性疾病，发病可能与多种病毒、细菌、立克次体、支原体等感染所致免疫异常有关。疫苗接种的问题：一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎,在应用活的或死的疫苗后病情可能会突然恶化,因此川崎病后疫苗接种推迟至少3个月（一般建议6月以后）。四、相关疾病后的疫苗接种1、川崎病:皮肤黏膜淋巴结综合征662、巨细胞病毒感染与预防接种（一）、发病率占活产婴的0.4-2.2%（二）、90%以上的患先天性巨细胞病毒感染的新生儿，临床表现不明显（受年龄、机体免疫状态、生理和营养有关）。1、出生时有症候的婴儿，其病变在类型和严重程度方面差异很大，最常见的表现是小头畸形，肝脾肿大、皮肤出血点、黄疸和生长迟缓、血小板减少症、谷草转氨酶升高、非典型淋巴细胞增多等。2、有症状的婴儿10-30%在生后几个月内夭折。3、虽然中枢神经系统的受损一般在出生时不明显，但出生时有症状的小儿90%以上在几年内出现体征包括小头畸形（70%）、神经肌肉疾病(35%)、听力丧失(30%)、脉络膜视网膜炎或视神经萎缩(22%)。2、巨细胞病毒感染与预防接种674、出生时无症状的小儿约有10%出现后遗症，其中最常见的是听力丧失、脉络膜视网膜炎等，但没有明显的神经体征。（三）、诊断：最敏感和最特异的方法是在生后两周内从尿和其他体液中分离到病毒。有的医院用特异性IgM抗体和体内IgM总浓度>20mg/dl进行筛查。（四）、何时才可预防接种：1、经治疗后，痊愈无症状。且无原发疾病（白血病等）。2、尿和其他体液（唾液）病毒分离三次阴性，特异性IgM抗体检测三次阴性（间隔2周以上）。3、在每次接种前都要进行听力、眼科和精神运动检查。4、出生时无症状的小儿约有10%出现后遗症，其中最常见的是听683、维生素k缺乏与预防接种（一）、发病机理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝内合成，但须要维生物k的参与，这些凝血因子又称维生素k依赖因子。新生儿凝血因子在出生后10天以内为生理性下降时期，3个月-1岁时才达成人正常值。（二）、新生儿期维生素k及凝血因子缺乏的原因：1、先天不足：孕妇患慢性肝胆疾病或在妊娠期间服用阿斯匹林、抗癫痫药等维生素k抑制药。2、摄入不够：新生儿生后1-2天饮食有限，乳中Vk含量少。3、合成不够：早产儿及新生儿疾病（窒息）或因口服抗菌药物，致肠道菌群不能正常建立或受抑制。3、维生素k缺乏与预防接种694、吸收不良：造成胆汁分泌不足或肠粘膜吸收功能不足的疾病。5、消耗过多：新生儿如有产伤或局部出血。（三）、临床表现：主要症状是出血，发病多在生后2-7天。常见胃肠道出血（呕血或柏油样便，皮肤及皮下组织出血，颅内出血等。（四）、预防接种：1、对出生后需接种的乙肝疫苗和卡介苗，接种前需详细了解孕妇妊娠期的病史、新生儿出生情况等。2、接种后注意观察针眼的出血情况，凡注射部位出血不止，需延长观察时间。4、吸收不良：造成胆汁分泌不足或肠粘膜吸收功能不足的疾病。704、糖尿病患者的免疫接种A、若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康状况良好，每日糖尿为最低限度，尿量增多现象正常，且尿酮试验阴性，这些儿童是可以计划免疫疫苗的预防接种。B、

糖尿病患者具有与正常人同样的免疫反应能力。4、糖尿病患者的免疫接种715、

心脏病与预防接种A、先天性心脏病患儿处于足够稳定时期可以安全地作预防接种。B、后天风湿性心脏病免疫接种可推迟到炎症完全停止时。5、

心脏病与预防接种726、脾切除与预防接种对脾切除患者接种减毒活疫苗是不允许的；然而接种灭活疫苗、多糖类或类毒素却没有危险。6、脾切除与预防接种73五、预防接种不良反应的分类一般反应加重反应异常反应偶合反应心因性反应接种差错疫苗质量事故五、预防接种不良反应的分类一般反应74各类预防接种不良反应的定义-1一般反应是指在免疫接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。加重反应是指发生反应的频率和强度均超过了某种疫苗应有的反应范围，但其性质仍属于一般反应的范畴。各类预防接种不良反应的定义-1一般反应75体温在38.5℃以下小儿无明显其它不适，可以不做特殊处理，也可服用小剂量退热剂(不含阿司匹林成分)同时让患儿多饮水，不必应用抗生素治疗。体温在38.5℃以上持续数日或出现加重情况，应及时医院就诊、医治，以免贻误病情。1、忌滥用抗生素2、忌滥用退烧药：有证据认为服用水杨酸制剂（如阿斯区林）者，发生瑞氏综合症几率大。WHO推荐儿童退烧最安全、有效的药物是“对乙酰氨基酚”作为原料制成的药片如泰诺林等

预防接种发热反应处理不当可转为严重反应或事件体温在38.5℃以下预防接种发热反应处理不76异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。偶合反应是指在接种疫苗前后因疫苗以外原因导致的受种者机体组织器官、功能损害，由于时间偶合被误认为接种疫苗导致(脑干血管)。各类预防接种不良反应的定义-2异常反应各类预防接种不良反应的定义-277心因性反应：是指在预防接种实施过程中或接种后受种者心理因素发生的个体或群体性反应接种差错：是指由于接种者在实施接种过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案等造成受种者机体组织器官、功能损害的(南京事件)疫苗质量事故：是指由于疫苗受污染等，导致疫苗质量不合格，造成受种者机体组织器官、功能损害的心因性反应：是指在预防接种实施过程中或接种后受种者心理因素发78下列情形不属于预防接种异常反应

因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。下列情形不属于预防接种异常反应

因疫苗本身特性引起的接种后一79死亡病例中常见的偶合症—婴儿猝死综合征发病因素1.病毒感染；2.呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍3.心脑血管系统病变或畸形4.胃食道返流；5.辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常；6.家族遗传因素；7.免疫缺陷；8.其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等。死亡病例中常见的偶合症—婴儿猝死综合征发病因素80三、主要严重不良反应(一)、过敏性休克:

是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。属于Ⅰ型变态反应

三、主要严重不良反应(一)、过敏性休克:81临床表现1.一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别可达1～2小时，一般不超过4小时）2.首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状；3.以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如救治不当可致死亡。临床表现82(二)类中毒反应1、发生率极低,一般不单独发生，常与其它过敏反应同时出现。2、发病机制尚不清楚。这类反应大多发生在（胸腺淋巴体质）的人，死亡病例的解剖中常发现胸腺肥大，淋巴细胞增生。3、胸腺是机体免疫系统的中枢器官，随着年龄的增长而缩小“退化”。4、推测肥大者意味着免疫反应亢进，即产生超敏反应(二)类中毒反应1、发生率极低,一般不单独发生，常与其它过敏83罕见的异常反应—类中毒反应5、症状—患者接种疫苗后短者数分钟至若干小时，最长不超过2天，突然发病，轻者出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状；重者发生痉挛，血压下降，脉搏微弱，呼吸困难，四肢冰冷，迅速进入休克状态；—有的病人出现高热，症状极似败血症或中毒性休克。罕见的异常反应—类中毒反应5、症状84正确掌握接种禁忌症和诊断鉴定原则课件85单从接种时间判定易产生误判我国新生儿死亡率为22.8‰，婴儿死亡率为32.2‰全国人口13亿人，出生率12.7‰，年出生儿童为1669万。每年出生1月内有38万人死亡，出生1年之内有54万人死亡。按照全国每年死亡的婴儿有54万人估计，每月死亡婴儿4.5万人。婴儿71%死亡发生在出生1月之内，因此在1月内死亡的有38万人,每月发生1月内死亡的新生儿病例为3.2万人。按照我国乙肝疫苗首针及时接种率90％计算每月死亡的3.2万人中，有2.8万人接种过乙肝疫苗。每周死亡的新生儿中有6660人接种乙肝疫苗。每天死亡的新生儿中950人接种过乙肝疫苗后.单从接种时间判定易产生误判我国新生儿死亡率为22.8‰，婴儿86脱髓鞘疾病与预防接种（一）、脱髓鞘疾病是一组病因未明的少见疾病，包括弥散性轴周性脑炎、多发性硬化、脑弥散性硬化症、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等。（二）、脱髓鞘疾病通常可分为两大类1、原发性包括①弥散性轴周性脑炎（有家族史）；②急性播散性脑脊髓炎；③多发性硬化；④视神经脊髓炎。2、继发性①感染：常见于病毒感染；②变态反应；③缺氧；④中毒：一氧化碳、砷、铅、酒精、三乙基锡、六氯苯、脱脂酸卵磷脂等，中毒性痢疾、肝功能衰竭、尿毒症等；⑤代谢障碍：低血糖、阿狄森氏病等；⑥营养缺乏：维生素B1、B12、G、菸酸缺乏等；⑦血液病：白血病、恶性贫血等；⑧癌肿脱髓鞘疾病与预防接种87（三）变态反应性脱髓鞘病1、多在注射含有脑组织的生物制品时，如过去使用的羊脑制备狂犬病疫苗、鼠脑制备的乙脑疫苗中时有发生，发生率一般为1/万—1/10万。目前我国使用的各种疫苗，已不含脑组织成份，近10多年尚未发现和报告相关的确诊病例。2、发病与接种时间的关系：根据过去使用含脑组织成分中发生的病例统计来看，脱髓鞘病出现神经系统症状的平均潜伏期为7~14天，最早5天，也有报道最早为2天。3、注意凡有诊断为脱髓鞘病的应在第一时间做（1）核磁共振造影，能显示中枢神经系统内的脱髓鞘斑块。（2）双倍剂量迟延CT扫描：即使用双倍剂量碘剂与延迟扫描时间来提高其敏感性。（3）脑脊液检查（三）变态反应性脱髓鞘病88患者女，56岁，既往体健，无慢性病及癫痫等病史，于2004年7月21日因左脚背被犬咬伤，当即对伤口进行局部消毒处理后，接种维尔博狂犬疫苗0.5ml，并按要求，先后于7月21日、28日和8月4日接种第2、3、4针，接种期间未出现发热及其它不适。8月6日患者开始出现左下肢疼痛、麻木，并逐渐加重，8月12日双下肢出现软瘫，转医院神经内科治疗，8月13日双上肢出现轻瘫及呼吸急促，8月14日因气急明显，予以气管切开并应用呼吸机，17日患者出现浅昏迷，18日进入深昏迷，住院期间给予激素，并辅以抗炎治疗，终因治疗无效于8月29日死亡。死者生前接种狂犬疫苗为法国巴斯德公司生产，批号为：W0713-1，有效期至2005.5.31。住院期间曾进行腰穿，脑脊液检查结果：白细胞109/ul，红细胞220/ul，淋巴细胞98%，单核细胞2%，葡萄糖3.38mmol/L，氯化物110.8mmol/L，蛋白81mg/dl。医院诊断为：脱髓鞘病患者女，56岁，既往体健，无慢性病及癫痫等病史，于2004年89分析1．死者在被犬咬伤后，伤口按要求进行了局部消毒处理，狂犬疫苗接种程序符合要求