治疗心力衰竭药新

关于治疗心力衰竭药新第1页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,

心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。第2页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五心衰的表现

心肌收缩力↓心输出量↓心内残余血量↑肾血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑静脉压↑水钠潴留↑左心淤血↑右心淤血↑

肺循环淤血↑体循环淤血↑

第3页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量

第4页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五治疗CHF药物的分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药:卡托普利等血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等醛固酮拮抗药：螺内酯。利尿药噻嗪类等受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等强心苷类地高辛等扩血管药硝普钠等非苷类正性肌力药

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农、维司力农第5页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五第一节作用于-受体的药物【EffectandMechanism】①拮抗CHF时过高的交感神经活性

（HR、心肌收缩力、肾素分泌、

RAS）②上调受体，抗心律失常③carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）一、-受体和α1受体阻断药第6页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五ClinicalUses:

以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。

注意：

应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。

不能突停。-Blocker第7页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五二、

1-受体激动药

多巴酚丁胺（dobutamine）—β1受体激动药扎莫特罗（xamoterol）

为β1受体部分激动药主要用于轻度慢性心功能不全患者。是含有右旋多巴酚丁胺和左旋多巴酚丁胺的消旋体。对β1受体激动作用>>β2

受体属于β1

激动药。与IP比较：其正性肌力>>正性频率静滴：短期治疗心衰，可增加心输出量。第8页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五

一、肾素血管紧张素系统抑制药

[抗CHF的作用机制]抑制AngI转化酶的活性：降低外周血管阻力降低心脏后负荷减少醛固酮生成抑制心肌及血管重构改善血流动力学（CO↑，室壁张力↓）降低交感神经活性

ACEI是心衰治疗历史中第一类能降低死亡率、改善患者预后的药物。

第二节减负荷药1.血管紧张素I转化酶抑制药（卡托普利、依那普利等）第9页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五效应AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素糜酶醛固酮促生长促心肌肥厚ACEI醛固酮受体螺内酯—AT1受体拮抗药——缓激肽失活肽NOPGI2

ACE—RAS

激肽系统作用于RAS系统药物主要作用抗血管增殖抗生长第10页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五二、AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）第11页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五二、利尿药(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前负荷

②血管扩张↓后负荷（促钠，↓血管内Ca2+）2.Clinicaluses：

轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米

/螺内酯第12页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五三、血管扩张药

特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。第13页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五血管扩张药【抗CHF机制】扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。

硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。第14页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五四、钙通道阻滞药（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-α及IL等作用。用于充血性心力衰竭合并心绞痛或高血压患者第15页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五第三节强心苷类

cardiacglycosides

来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第16页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五【EffectandMechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）第17页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五

（1）正性肌力作用（Positiveinotropicaction）:

心肌收缩敏捷而有力特点：①心肌收缩性直接↑；②对正常及CHF心脏均有作用；③CHF心脏CO↑

，正常心脏CO不↑

。（2）负性频率作用（Negativechronotropicaction）：特点：只减慢CHF心脏窦性频率。（3）CHF心脏耗氧量↓，正常心脏耗氧↑

1.对心脏的作用第18页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五苷作用机制：增加心肌细胞内Ca2+量

第19页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋内Ca2＋释放FreeCa2+心肌收缩第20页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五第21页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五（4）对心肌电生理特性的影响↓窦房结自律性↓房室传导↓心房ERP↑浦肯野纤维自律性，↓ERP

机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）与增加迷走神经活性有关第22页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五（4）地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常第23页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五2.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用Digoxin可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用第24页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五3.对血管及肾脏的作用（1）血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑（2）肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。第25页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五强心苷【临床应用】一、治疗CHF

强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好

3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。药理学基础：（1）加强心肌收缩性，增加CO（2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能第26页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五

二、心律失常：

1.心房纤颤：350-600次/分（f波）

2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；

3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)强心苷【临床应用】房扑房颤fff第27页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五不良反应与注意事项胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早、二联律

(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。第28页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五〔中毒救治〕停药！！

①补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；/抑制迟后除极③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。第29页，共33页，2022年，5月20日，5点38分，星期五

1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）

2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；

3.注意药物相互作用：

奎尼丁：90%患者血