2022年医学专题-心脏性猝死的防治进展

心脏性猝死(cùsǐ)的定义

由心脏引起的、不能预料的、非人为因素所致的、１小时(xiǎoshí)内突然的自然死亡。第一页，共四十一页。1心脏猝死(cùsǐ)和骤仃的区别死亡(sǐwáng)是生物学功能不可逆转的仃止；骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。第二页，共四十一页。2心脏(xīnzàng)性猝死的发生率工业化国家：每周每百万人口中约30人我国北京(běijīnɡ)：每周每百万人口中＜15人美国每年有＞50万人死于SCD，1人/min我国猝死发生率：城市60/10万农村46/10万第三页，共四十一页。3心脏(xīnzàng)性猝死的发生率一般概况◆年龄分布有二个高峰第一峰：刚出生至６个月第二峰：35~70岁，以30~39岁多见◆性别(xìngbié)男：女＝5~10：1，男性的灾难糖尿病患者女性高于男性第四页，共四十一页。4现场处理与预后(yùhòu)关系

CPRDC活着(huózhe)到急诊室活着(huózhe)离开急诊室＋－23%7%

＋＋56%26%VT88%67%VF40%23%

心脏仃搏9%0%第五页，共四十一页。5SCD的发病(fābìng)机理心电不稳定性◆心律失常是SCD的基本原因◆VF是SCD的主要表现形式◆恶性室律失常是先导

※VF占75%※心脏仃搏占20%※心电机械(jīxiè)分离占5%第六页，共四十一页。6SCD的发病(fābìng)机理抗心律失常药物的致心律失常作用作者例数Holter正在(zhèngzài)用抗心律失常药物Nikolic6VT/VF3/6Patt15VT/VF12例洋地黄5例奎尼丁Milnei13VT/VF10/13Luna1组*全部*VF8%，VT→VF62%，TdP13%，过缓17%第七页，共四十一页。7SCD的发病(fābìng)机理器质性心脏病

冠心病75%

其他心脏病20%

不明(bùmínɡ)原因5%第八页，共四十一页。8SCD的促发因素(yīnsù)过度(guòdù)劳累，情绪激动，精神刺激，剧烈运动，饱餐，饮酒，吸烟，电介质紊乱，药物中毒。第九页，共四十一页。9SCD的触发(chùfā)机制室性心律失常低氧血症低钾血症，低镁血症儿茶酚胺↑精神负荷药物(yàowù)影响第十页，共四十一页。10SCD常见(chánɡjiàn)的心律失常心律失常类型例数%过缓性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

1118快速性心律失常5082单形性VT26

43多形性VT1525TdP

58原发性室颤

3

5心房扑动

1

1

第十一页，共四十一页。11伴随(bànsuí)SCD的疾病SMI，MI（AMI.OMI）DCM，HCM，酒精性心肌病，ARVD高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)LQTS预激综合征二尖瓣脱垂第十二页，共四十一页。12SCD的危险(wēixiǎn)因素好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中

作者(zuòzhě)例数发生在睡眠中例数（%）

Schaffer5717

浙医大6440（68）

Adelson500379（76）▲AHA指出：多发时间为6~12am，尤其是10am以后▲与BPPltSNS有关第十三页，共四十一页。13SCD的危险(wēixiǎn)因素季节：10~1月，寒冷季节

2/3在暖和(nuǎnhuo)室内第十四页，共四十一页。14SCD的危险(wēixiǎn)因素体力活动☆瞬间猝死者与运动明显相关(xiāngguān)运动后儿茶酚胺水平↑10倍☆1~24h内死亡者，只有10%做过运动第十五页，共四十一页。15SCD的危险(wēixiǎn)因素精神因素

高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面

Myers100例SCD40例有精神因素

23例死前半h有负性精神因素

17例发病前24h内有精神剌激

5例有＞半年的慢性焦虑(jiāolǜ)

Reich117例25例发病前24h内有剧烈情绪激动史

SNS兴奋，儿茶酚胺释放，MVO2↑，Plt聚集，VF阈↓，诱发恶性室律失常有关。

第十六页，共四十一页。16SCD的危险(wēixiǎn)因素肥胖

SCD随超重程度(chéngdù)而增加一般比＜标准体重者高2倍第十七页，共四十一页。17SCD的危险(wēixiǎn)因素吸烟◆吸烟与SCD明显相关；◆吸烟的青年人比不吸烟者，SCD高3~4倍，老年人中高2倍；◆由于烟碱(yānjiǎn)的作用，☆可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2、心肌应激性、Plt粘附性、碳化HB浓度；☆降低氧携带能力、VF阈值，造成致死性心律失常；◆戒烟后猝死率可↓20~50%。第十八页，共四十一页。18SCD的危险(wēixiǎn)因素

高血压▲高血压即使(jíshǐ)是轻度的，SCD率也成倍增加；▲SBP＞160比140mmHg，SCD危险性高3倍。第十九页，共四十一页。19SCD的危险(wēixiǎn)因素

糖尿病■是血管病变的先兆■使冠心病发生率↑■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑■Plt粘附(zhānfù)性↑■纤溶酶活性↓■SCD危险性↑，尤其是女性。第二十页，共四十一页。20SCD的危险(wēixiǎn)因素

LVH

提示(tíshì)有潜在猝死危险性

50例SCD，1/8有LVH第二十一页，共四十一页。21SCD的危险(wēixiǎn)因素

HF

猝死危险性比一般(yībān)人群高7~10倍◆在确定心衰后4年内男性中的55%死亡女性中的24%死亡

其中50%是猝死◆LVEF＜30%

早期死亡的危险性↑５倍晚期死亡的危险性↑2倍第二十二页，共四十一页。22室早的Lown分级(fēnjí)

0级无室早Ⅰ级Ⅰa偶尔单发，＜1次/min，＜30次/hⅠb偶尔单发，＞1次/min，＜30次/hⅡ级频发早搏，＞1次/min，＞30次/hⅢ级多形性/多源性室早Ⅳ级Ⅳa室早连发，呈二联律或三联律

Ⅳb室早连发，连续三次(sāncì)以上，最长不超过7次Ⅴ级RonT室早，Holter出现≥3次/h者

Ⅱ级以上可能为VF的先兆，Ⅲ级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测AMI患者SCD的危险性。第二十三页，共四十一页。23SCD的危险(wēixiǎn)因素

心律失常◆高级别的室早为猝死先兆，

※猝死危险性↑2倍；

※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、

LVEF＜40%、电介质紊乱、心肌缺血者，预测意义更大；◆室内(shìnèi)阻滞是独立致死危险因素，

※SCD高5~9倍，

※伴CHD、心绞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。第二十四页，共四十一页。24冠脉粥样硬化(yìnghuà)◆SCD以CHD为多见；◆冠脉严重狭窄支数越多，SCD可能愈大；◆前间隔缺血是诱发VT、VF的重要原因；◆1076例SMI随访(suífǎnɡ)2~7年，８%发生SCD；国内报道

※ｌ例年龄最小的冠心病猝死者，仅21岁，※ｌ例室律失常猝死者，仅26岁，已有严重冠脉病变。第二十五页，共四十一页。25心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的性质◆良性VA无器质性心脏病，偶发(ǒufā)/多发PVCs，无症状轻微症状；◆潜在恶性VA高危人群出现复杂性PVCs；◆恶性VA持续性VT/VF伴晕厥发作。良性VA主张用药的专家1%

恶性VA主张用药的专家100%

潜在恶性VA主张用药的专家50%良性VA主张用药的专家(zhuānjiā)1%恶性VA主张用药的专家100%潜在恶性VA主张用药的专家50%第二十六页，共四十一页。26高危(ɡāowēi)人群中年以上男性有器质性心脏病高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者吸烟(xīyān)、LVH、VLP（＋）、LVEF↓、QT↑

出现复杂性室早第二十七页，共四十一页。27冠心病猝死(cùsǐ)机制冠脉粥样硬化是SCD的基本病理改变，但15~20%冠脉仅有轻度化；斑块破裂，血小板聚集(jùjí)，血栓形成，心肌梗死；冠脉痉挛，25%出现VT、VF、昏厥、SCD↑再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；高级别的室律失常。第二十八页，共四十一页。28冠心病猝死预报(yùbào)因子▲室律失常

复杂性室早，

低运动量诱发室早，

VLP（＋）▲BBB▲QT↑▲左室功能障碍LVEF＜0.30▲残余心肌缺血

远离梗塞(gěngsè)区缺血，

ST↓＞2mm，

多支病变第二十九页，共四十一页。29心肌病猝死(cùsǐ)机制结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成(xíngchéng)；血液动力学：心脏负荷增加；神经激素：儿茶酚胺↑，RAS激活；电介质紊乱；药物影响。第三十页，共四十一页。30DCM与SCD下列因素使猝死危险性↑LVID大小与SCD危险性成正比LVEF＜0.20，CI＜3.0L．Min-1．m-2传导障碍(zhàngài)：LBBB死亡率高5倍

RBBB高2倍室律失常：PVC、VT第三十一页，共四十一页。31HCM与SCD下列因素使猝死危险性↑－直系亲属(zhíxìqīnshǔ)中有＜50岁的猝死者－LVOT梗阻，左室流出道压力阶差＞50mmHg－VT第三十二页，共四十一页。32二尖瓣脱垂(tuōchuí)与SCD下列因素使猝死危险性↑◆晕厥史◆复杂性室律失常(shīcháng)◆二尖瓣返流量大◆QT↑◆下侧壁复极异常第三十三页，共四十一页。33自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)不平衡与SCD刺激交感神经，降低(jiàngdī)室颤阈值刺激迷走神经，提高室颤阈值

SNS↑儿茶酚胺释放

CAS细胞内心肌缺血损害【VF】

低钾高钙心电不稳定

切除左侧交感Nβ-RB

第三十四页，共四十一页。34抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物应用Ⅰ类抗心律失常药物使死亡率增加；Ⅱ类抗心律失常药物使死亡率降低(jiàngdī)；Ⅲ类抗心律失常药物使死亡率降低，致心律失常作用也低。第三十五页，共四十一页。35埋藏(máicáng)式心脏转复除颤器ICD较药物为优SCD首选ICD同时(tóngshí)辅以药物预防第三十六页，共四十一页。36恶性VA射频消融(xiāoróng)治疗IVT◆右室流出道VT（LBBB+RAD），疗效最好◆左室特发性VT（RBBB+LAD），疗效好分支(fēnzhī)性VT，疗效好右室发育不良VT（LBBB+LAD），疗效差冠心病心梗后VT，疗效不肯定第三十七页，共四十一页。37Brugada综合征健康青年男性，猝死(cùsǐ)，常发生于