2022年医学专题-心血管病合理用药

心血管病合理用药系列(xìliè)问答

（1-10）顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院(yīyuàn)

第一页，共七十三页。1：高血压合理选药的前提有哪些(nǎxiē)要点值得注意？第二页，共七十三页。1）明确诊断科学评估：病情危险、效/险和效/价比值，指南指导+病人的意向性，制定与施行合理(hélǐ)的临床决策。第三页，共七十三页。2）危险性分层综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层，制定个性化治疗(zhìliáo)方案。第四页，共七十三页。3）掌握有证据的心血管药物群特点包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。选择(xuǎnzé)合适的药物及用法。第五页，共七十三页。4）注意(zhùyì)将指南与经验相结合。要达标，多尽早用≥2种降压药；选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。第六页，共七十三页。5）正确测量(cèliáng)与评估血压的变化。第七页，共七十三页。2：高血压合理选药的基本(jīběn)原则？第八页，共七十三页。（1）落实指南，把握方向，具体病人具体分析：全面评估病情(bìngqíng)及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。第九页，共七十三页。（2）治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：<130/80mmHg若>160/100mmHg，≥2药小剂量合用，尽快(jǐnkuài)达标，摸索维持方案。

第十页，共七十三页。（3）特定人群(rénqún)勿将血压降至过低（<120/70mmHg）：年龄80岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血，严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，等等。

第十一页，共七十三页。（4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。（5）保持24小时血压平稳理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标，而且同时有效(yǒuxiào)保护心、脑、肾。第十二页，共七十三页。（6）合理配伍，取长补短(qǔchángbǔduǎn)，正作用协同相加，副作用相互抵消。（7）同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。第十三页，共七十三页。（8）牢记高血压治疗的4个目标：（a）血压水平平稳达标;（b）高效保护心脑肾重要(zhòngyào)靶器官；（c）最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿；（d）减少不良反应、提高生活质量！

第十四页，共七十三页。3：如何选择合适的药物(yàowù)种类及品种的思路？第十五页，共七十三页。1）在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，掌握药物(yàowù)的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。常需≥2种合适药物合用。第十六页，共七十三页。2）配伍原则为：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标(dábiāo)；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。

第十七页，共七十三页。3）客观评价高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免(bìmiǎn)“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。第十八页，共七十三页。4）了解药品循证证据，按最新指南选药，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不排除合用有证据老药。新老搭配(dāpèi)、互动防治。第十九页，共七十三页。5）个性化用药、针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合(zōnghé)保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。第二十页，共七十三页。6）有认为，单用ACEII/ARB不如复降片效好，原因是不合用利尿剂等所致。最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础(jīchǔ)的合理的新的复方。第二十一页，共七十三页。7）新降压药ACEI/ARB或长效CCB，半衰期较长，避免(bìmiǎn)刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；避免不合理配伍。

第二十二页，共七十三页。4：怎样把握：在选药方向正确的基础上体现出个性化用药(yònɡyào)要点？第二十三页，共七十三页。最好用药模式：在合适情况，选择合适药物，用于合适病人；临床实践并不适合(shìhé)一二三线选药。因时、因药、以及因病而宜，在用药中体现出时程、药品以及病人病情特点的个性化：第二十四页，共七十三页。（1）要掌握合适的时程个性化：高危病人应该尽早用药(yònɡyào)，尽快达标，平稳保护；低危病人，要温和用药，和谐达标。第二十五页，共七十三页。（2）掌握各类、个药的个性化特点(tèdiǎn)：选择合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作用（15-10%），须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：

第二十六页，共七十三页。（a）长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女(fùnǚ)、黑人高血压等。肌酐（>3-4mg/dl）和血钾较高（>5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。第二十七页，共七十三页。（b）ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚(féihòu)、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。第二十八页，共七十三页。（c）ARB优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢(dàixiè)综合征。（d）利尿剂是最佳配角，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。第二十九页，共七十三页。（e）Beta阻滞剂单独(dāndú)降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。第三十页，共七十三页。（3）掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先(yōuxiān)（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。第三十一页，共七十三页。5：高危(ɡāowēi)人群：冠心病及其等危证选药的针对性如何把握？第三十二页，共七十三页。冠心病等危症包括：(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。(2)糖尿病。(3)有多种危险因素其发生(fāshēng)主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险>20%。

第三十三页，共七十三页。举例：一男性，45岁，高血压5年，最高180/120mmHg，忽高忽低160-150/100-90mmHg；心超示左室肥厚:IVS及PW均13mm，空腹(kōngfù)血糖6.7mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。第三十四页，共七十三页。药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；尼群地平10mg,Tid；2周后、1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。配合生活方式(fāngshì)改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。思路分析：

第三十五页，共七十三页。（1）因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时(xiǎoshí)，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还激活PPARγ(30%),改善糖、脂代谢及心梗二级预防。第三十六页，共七十三页。（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响(yǐngxiǎng)小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。第三十七页，共七十三页。（3）因该患者血压难控制，故合用(héyòng)尼群地平片，三联用药。一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。第三十八页，共七十三页。（4）另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效(liáoxiào)较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？第三十九页，共七十三页。（5）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标(dábiāo)治疗。第四十页，共七十三页。（6）值得强调，降压达标（<130/80mmHg）同时，应使血脂、血糖(xuètáng)、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。第四十一页，共七十三页。6：中危人群(rénqún)：三高、吸烟及肥胖患者如何选药？第四十二页，共七十三页。举例：男，75岁，高血压30年，已戒烟15年,正服“复降片”2片Bid。体检：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L)。诊断：高血压3级（中危患者(huànzhě)），血脂异常（中危患者(huànzhě)），混合型。

第四十三页，共七十三页。药物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L)。思路(sīlù)分析：第四十四页，共七十三页。（1）调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。（2）使血压接近达标(150/60mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。但高危病人(bìngrén)无禁忌时尽量使老年人血压<140/90mmHg，中青年<130/80mmHg.第四十五页，共七十三页。（3）调脂降压要联动，因该患者(huànzhě)为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（<3.1mmol/L），同时使TG和HDL-C达标。第四十六页，共七十三页。（4）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。（5）中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其(yóuqí)高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。第四十七页，共七十三页。（6）长期(chángqī)应用安全性较好的药物。（7）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。第四十八页，共七十三页。7：收缩期血压升高为主的患者(huànzhě)选药时注意什么？第四十九页，共七十三页。（1）目前指南上所推荐(tuījiàn)的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。

第五十页，共七十三页。（2）单纯性收缩期高血压多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显(míngxiǎn)、而舒张压过低、脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。

第五十一页，共七十三页。（3）心脑肾重要器官的有效供血，需平均(píngjūn)中心动脉压60-70mmHg以上，若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。故降压需要把握好适度，不宜过低。第五十二页，共七十三页。（4）对于中老年高血压病人，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和RAS系统(xìtǒng)活性。如血压控制仍不理想，可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI。第五十三页，共七十三页。8：舒张期血压(xuèyā)升高为主的患者选药时注意什么？第五十四页，共七十三页。（1）所推荐(tuījiàn)的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI，对以舒张期高血压为主者效果更好些。第五十五页，共七十三页。（2）以舒张期高血压为主患者中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。患者交感神经和RAS系统的活性亢进(kàngjìn)所致，故选择以RAS系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。若心率过快、且有强适应证，合用Beta阻滞剂。仍未达标，可合用CCB。第五十六页，共七十三页。（3）多药小剂量配用比单药量用足更好些可以(kěyǐ)扬长避短、优势互补。

第五十七页，共七十三页。（4）中青年高血压患者，若合并代谢综合(zōnghé)证，使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用，不必担心小剂量利尿剂的副作用。若无强适应证，不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。第五十八页，共七十三页。（5）有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后，若血压(xuèyā)偏低时（<100/60mmHg）且伴有头晕不适，可先缓慢减量配角药（利尿剂）。保留证据较好的降压主药。第五十九页，共七十三页。9：降血压如何(rúhé)少担风险多获效益？第六十页，共七十三页。（1）高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素，尤其在中国一个高血压等于(děngyú)3个其他危险因素，若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件增加5-7倍。只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少30-50%，可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险。第六十一页，共七十三页。（2）目前(mùqián)达标率太低，人群达标率不足10%，门诊也不足50%，原因必须改进：提高认识、增加顺应性、医患配合、扩大接受治疗率等措施外，值得强调的是：规范医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。

第六十二页，共七十三页。（3）规避药物不良反应这个小风险，有人过分担心没必要，说明书的不良反应毕竟是小概率(gàilǜ)、不严重的，只要规范用药、定期复查一般可以避免严重不良反应，即便如此若早期发现、及时处理后完全是安全的。否则，药监局会让它出局的。第六十三页，共七十三页。（4）规范用药，少担风险多获效益。牢记：按公认指南办事，结合病人的具体情况，进行科学的临床(línchuánɡ)决策；对于可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用；必须应用者，你不能不用。有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险，是值得的；承担大风险获得小效益的事决不能干！第六十四页，共七十三页。10：降血压如何(rúhé)少花钱多办事？第六十五页，共七十三页。（1）国际上已经公认，越早期发现、早期治疗，所花费越少、疗效越好。所以，对于高血压防治的战线应该下放至社区、前移到预防。有人发现，如在预防投入1块钱，在早期治疗需要10元，如防治不力(bùlì)待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题。

第六十六页，共七十三页。（2）要注意效价比，用1块钱解决1块钱的问题。避免越便宜越好、越贵越好误区。如早期专拣便宜、短效、甚至(shènzhì)已淘汰或毫无证据的药物，使高血压控制不力、心脑肾未能保护、心脑血管病无法避免，小病变成大病，从健康、花费以及生产力等方面蒙受着更大的、也许不可弥补的损失，这纯属“吃大亏占小便宜”。！第六十七页，共七十三页。（3）根据病情需要和承受力制定方案。如，1）既便宜又体现指南的高血压