晕厥诊治课件

晕厥的诊治无锡二院老年科黄伟主要内容1.晕厥的定义及流行病学2.晕厥的分类3.晕厥的分期4.晕厥的诊断5.晕厥的治疗6.案例分析晕厥(syncope)晕厥(syncope)是全脑组织血液供应突然减少，引起网状结构上行激活系统抑制，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性肌张力丧失床综合征。特点：1.短暂的2.自限性3.临床综合症4.短暂的意识丧失

（T-LOC）的一种晕厥的流行病学占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.

不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业Recurrentsyncopeasachronicdisease:preliminaryvalidationofadisease-specificmeasureoffunctionalimpairment.

LinzerMetal.JGenInternMed.(1994)

晕厥的流行病学晕厥的分类体位性心律失常心肺器质病变*1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因=

18%56%2%20%3%<1%脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫Diagnosticvalueofhistoryinpatientswithsyncopewithorwithoutheartdisease.AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中枢神经系统未明原因的 其他晕厥的评估流程晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+—治疗经常发生或严重一次或很少发生评估不作进一步评估+—治疗再评估No晕厥的常规检查——心电图标准12导心电图；动态心电图检测；植入式回路记录仪(ILRs)心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm,窦停或窦房阻滞>3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥时的心电图表现长QT综合征(LQTS)特殊检查1.颈动脉窦按摩试验：是诊断颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。

方法：

患者取仰卧位和直立位两个体位，在心电图及脑电图监测下，用拇指先右后左侧按摩颈动脉窦，按摩时间最短5秒，最长10秒。先用力轻，后逐渐加压。正常人心率减少不超过5次/min，血压下降不超过1.33kPa(10mmHg)。颈动脉窦过敏者在按摩10s后出现异常反应，包括脑电图出现慢波、心率明显变慢、面色苍白、晕厥、甚至抽搐。一旦有异常反应则立即停止按摩。禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA发生率1/5000颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg（血管抑制型）,或RR间期>3s（心脏抑制型）。

特殊检查2.卧-立位血压测定

令受检者平卧，2min后侧血压，后令之直立位，即时侧血压，3min时重测1次。受检者休息5min,再做上述卧-立测定1次。正常人直立位时收缩压下降不超过2.66kPa(20mmHg)，舒张压不变。直立时收缩压下降超过2.66kPa(20mmHg)、舒张压下降越过1.33kPa(10mmHg)，出现晕厥前驱症状或晕厥者，即可诊断为直立性低血压。特殊检查3.倾斜测验

对神经调节性晕厥有特异性诊断价值1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；正常人仅约5%出现晕厥，有晕厥史者41%诱发晕厥，常在10min后出现血压明显降低、心率明显减慢、面色苍白、意识丧失。一旦晕厥出现，立即将跷板放回水平位，意识、血压及心率很快会回复至原先水平。对无器质性心脏病，而原因不明的晕厥可用此测验。2)倾斜角度600~700；3)被动倾斜时间20~45分钟；4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为15~20分钟；5)异丙肾上腺素的剂量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用药时不必将患者放回仰卧位；6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400μg；7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。1型混合型晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。实验室检查的选择1．

实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2．

怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。3．

对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4．

对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5．

反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6．

对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7．

劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。8．

有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9．

晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10．所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用事件记录器诊断未明晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定

1.年龄>45

2.心力衰竭病史

3.室性心律失常病史

4.心电图异常一年內心律失常或死亡的几率

——无任何危险因素:4-7%

——>=3个危险因素:58-80%

TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗

晕厥的治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常

心律失常性晕厥的治疗不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者

安装ICD的指征

反射性晕厥的治疗

Psychological

treatmentofmalignant

vasovagal

syncopeduetobloodphobia.

VanDijkN.etal.

PacingClinElectrophysiol.2001Jan;24(1):122-4.17岁男孩因“长期多次晕厥”就诊，患者在4岁时行静脉穿刺术时第一次出现晕厥，自此之后，每当想起或见到血液、针、或医疗相关物品时即发生晕厥。发生晕厥时表现出肌肉痉挛并且意识丧失（<5分钟），意识恢复以后，患者脸色苍白，出汗及恶心。体格检查，心电图及超声心动图均未见异常。24小时动态心电图记录显示为窦性心律伴有频发的窦性心律失常，心律波动在58-110次/分。在诊室进行“采血”刺激时约1分钟后，患者感到恶心出汗，出现了心动过缓，随后窦性停搏几乎达到50秒，第一个异搏发生在心肺复苏的同时。2分钟后患者恢复意识，血压恢复正常，心动过缓约45次/分。诊断考虑为情感诱发的血管迷走反应伴有极度心动过缓所致的晕厥。鉴于晕厥的原因明确以及患者年龄，决定暂不置入心脏起搏器，但建议患者到儿科心理门诊就诊。