改儿科cap指南课件

儿童CAP治疗策略

郑州大学一附院儿科李玉琴

儿童CAP治疗策略

郑州大学一附院儿科1社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90由支原体、衣原体和某些病毒、细菌(如嗜肺军团菌等)感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内﹙48小时内﹚发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组2三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2019年)日本JRS儿科CAP指南(2019年)中华医学会儿科学分会CAP指南(2019年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(20132019年IDSA指南IDSA指南指南背景及目的门诊CAP患儿的临床管理原则住院CAP患儿的临床管理原则BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.2019年IDSA指南IDSA指南指南背景及目的Bradle4背景及目的⑴

2019年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率⑵

儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同⑶

因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.背景及目的⑴2019年IDSA更新了成人CAP治疗指南，5门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎<5岁(学龄前儿童)阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素奥司他韦

？≥5岁儿童阿莫西林；当临床症状、实验室和影像学检查均不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素；或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素；或克拉霉素，年龄>7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而非其他大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选以大环为基础的联合用药方案，阿奇霉素是治疗的首选药物。●年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示。BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑6CAP患儿入院治疗的指征当出现下列情况时，患儿需入院治疗：①轻至中度CAP患儿，如呼吸窘迫和低氧血症〔持续外周血氧饱和度﹙SpO2﹚<90%﹙海平面﹚

〕

②

年龄<3～6个月的婴儿怀疑细菌性CAP

③

毒性强的致病菌(如：CA-MRSA)感染导致的CAP

④

在家需要监护或治疗依从性差或不能定期随访的患儿BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿入院治疗的指征BradleyHS,etal.7住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素或头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用没有全部接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显↑头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性8CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈠出现下列情况的患儿应入住ICU治疗：

①需建立人工气道通气(如气管插管)的患儿

②吸入氧浓度≥0.5，动脉血氧饱和度<92%的患儿③需要无创正压通气(如连续气道正压通气或双相气道正压通气)的患儿

④

有呼吸衰竭的危险患儿

⑤

持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿

⑥不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿

BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈠出现下列情况的患儿应入9CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈡主要标准次级标准

有创机械通气呼吸频率快于WHO对不同年龄段儿童的呼吸频率难治性休克呼吸暂停低氧血症,需吸入高氧浓度O2急需NIPPV﹙无创正压通气﹚呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻吟、鼻扇)多叶肺炎精神状态改变低血压有渗出液合并症(如免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代谢性酸中毒NIPPV：无创正压通气PEWS：儿科早期预警评分具有下列≥1项主要标准或≥2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈡主要标准次级标准有创10CAP患儿治疗无效后的处理经初始治疗48-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理：

⑴对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进一步的治疗

⑵

影像学评估肺炎范围及进展程度

⑶

进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染

⑷

机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养

⑸之前的没有进行微生物学诊断的严重病情无改善的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养⑹之前的没有进行微生物学诊断、严重病情无改善、机械通气的患儿需开胸非组织活检进行革兰氏染色和细菌培养BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿治疗无效后的处理经初始治疗48-72小时后无11CAP患儿治疗后出院的标准

⑴

所有临床症状改善，包括活动能力，食欲，退热至少12-24小时

⑵

室内至少12-24小时的血氧饱和度>90%

⑶

精神状态稳定和/或与开始的精神状态一致

⑷

持续的呼吸用力或呼吸急促或心动过速者不能出院

⑸

出院后能保证抗感染治疗的患者

⑹

对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗⑺对于留有胸管的患儿，在胸管拔出12-24小时后无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿符合上述条件情况下即可出院BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿治疗后出院的标准⑴所有临床症状改善，包括活动12CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！IDSA指南告诉我们CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺13JRS指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的治疗UeharaS，etal.JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2019withfocusonpneumonia.PediatricsInternational2019；53：264–276JRS指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况UeharaS14CAP患儿病原体分布情况n=290细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.8%UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿病原体分布情况n=290细菌、肺炎支原体、衣原体和15不同年龄段病原体分布情况n=56随年龄增长肺炎支原体检出率增多n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276不同年龄段病原体分布情况n=56随年龄增长肺炎支原体检出率增16CAP患儿严重程度分级轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有呼吸频率正常快(超出正常范围)强制呼吸(鼻音、鼻翼呼吸)无有X-线检查显示肺侵润范围≤1/3的肺≥2/3的肺胸膜腔积液无可检测到SpO2>96%<90%C-反应性蛋白(mg/dL)<3.0>15中性粒细胞：婴儿4000-8000<500或>10000学龄前儿童2500-5500<500或>10000学龄期儿童3000-5000<500或>10000标准上述所有情况都存在轻到重度之间以上任何一种情况出现时循环系统衰竭或需建立人气气道呼吸频率按年龄分组(次/分)：新生儿：<60；婴儿：<50；学龄前儿童<40；学龄期儿童<30UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿严重程度分级轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有17CAP患儿治疗原则在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄≥6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗新生儿主要致病菌：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿—5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌≥6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿治疗原则在明确病原体之前应经验性治疗新生儿主要致病18CAP患儿的经验性抗感染治疗严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患儿轻度阿莫西林±克拉维酸或氨苄青霉素

或广谱头孢烯

大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯类氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯±大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类±大环内酯类UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿的经验性抗感染治疗严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患19根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。JRS2019版JRS指南根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意20中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90我国中华医学会儿科指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的临床管理原则中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(221不同年龄组CAP病原体情况(1)年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在CAP患儿中常见中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90不同年龄组CAP病原体情况(1)年龄常见病原体少见病原体出生22年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)5岁-青少年细菌：肺炎链球菌细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)不同年龄组CAP病原体情况(2)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流23CAP患儿严重程度分级年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋温≥38.5℃RR≥70次/min(除发热、哭吵等因素影响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食拒食年长儿腋温<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋温≥38.5℃RR≥70次/min(除发热、哭吵等因素影响)鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征像有脱水征像中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿严重程度分级年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<24轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌首选大环内酯类(如阿奇霉素等)4个月-5岁的患儿除了RSV外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；如怀疑早期SARS肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选阿奇霉素、克拉霉素5岁-18岁的患儿主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位首选大环内酯类轻度CAP患儿大环内酯类(阿奇霉素)为首选治疗药物中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案年龄可能病原体推荐药物1-25CAP患儿入院治疗指征结合我们实际情况，具备下列1项的患儿可收入院治疗：⑴呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；⑵呼吸空气条件下，RR≥70次/min(婴儿)，≥50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响⑶

呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；⑷间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；⑸持续高热3-5天不退或有先心病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；⑹

胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；⑺

拒食或有脱水征；⑻

家庭不能提供恰当的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿入院治疗指征结合我们实际情况，具备下列1项的患儿可26CAP患儿入住ICU指征具备下列1项者，可入住ICU治疗：

⑴吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；

⑵休克和(或)意识障碍；

⑶呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；⑷反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸重度CAP患儿，应入院治疗，选择区/县级及以上医院，当出现如下情况时应入住ICU治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿入住ICU指征具备下列1项者，可入住ICU治疗：重27重度CAP患儿的经验性治疗方案选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，故而大环内酯类(阿奇霉素)应为CAP的基础抗菌治疗选择。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90重度CAP患儿的经验性治疗方案选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球28针对CAP病原体的抗菌治疗(1)病原体抗菌药物肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类葡萄球菌MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联用利福平肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等)不产ESBLs菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等产ESBLs菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产AmpC酶者：首选头孢吡肟不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90针对CAP病原体的抗菌治疗(1)病原体抗菌药物肺炎链球菌青霉29针对CAP病原体的抗菌治疗(2)病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻度者：首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜联合治疗，可选第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用B族链球菌首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性李司特菌首选阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体首选大环内酯类，8岁以上者可选用多西环素大环内酯类可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90针对CAP病原体的抗菌治疗(2)病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻30CAP治疗疗程及临床指导意义常见病原体治疗疗程肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天铜绿假单胞菌肺炎：21-28天肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长嗜肺军团菌肺炎：21-28天应根据个体差异定疗程初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株指南给出了临床疗程，具有很强的临床指导意义CAP治疗疗程及临床指导意义常见病原体治疗疗程初始治疗48小31根据CAP患儿年龄分组来评估病原体分布情况，且给出具体推荐意见JRS中国指南根据CAP患儿年龄分组来评估病原体分布情况，且给出具体推荐意32IDSA指南建议CAP患儿经验性治疗时考虑不同类型的CAP，并给出具体治疗方案JRS指南指出不同年龄段病原体分布不同，随着年龄的增长，支原体肺炎发生率升高，并给出具体治疗意见我国指南也划分出不同年龄段儿童的病原体分布情况，并给出治疗意见结合临床，我们应如何看待指南推荐的治疗方案呢？小结IDSA指南建议CAP患儿经验性治疗时考虑不同类型的CAP，33儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2019;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.全球每年有超过两百万年龄<5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1.55亿例儿童患肺炎2儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重WardlawT,e34IDSA指南：CAP患儿病原学诊断困难血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养：对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查：胸片（见右图）很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.IDSA指南IDSA指南：CAP患儿病原学诊断困难血培养很难将分离出单种35JRS指南：CAP患儿病原学诊断困难病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，接下来应做血培养、痰培养或者采取

鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物

取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原学诊断困难。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276JRS指南：CAP患儿病原学诊断困难病毒性肺炎和支原体肺炎起36CAP患儿病原学诊断仍是我国面临的难题

临床上20-60%CAP病例无法做出病原学诊断，

明确病原体仍是我国面临的一大难题中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90胸部X片征象与病原体的关系根据胸部X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的肺炎对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差儿童CAP病原特异性诊断方法大致分3种：

病原培养分离；

免疫学特异性抗原和抗体检测；

应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原体特异性基因片断进行检测；但是，上述方法仅作病原学研究参考，不常规推荐在临床开展中国指南CAP患儿病原学诊断仍是我国面临的难题

临床上20-60%C37肺炎发生率高，死亡率高，危害严重；IDSA、JRS和中国指南均指出儿童CAP病原体检测存在一定的难度，病原体培养时间长，一般不做推荐，所以难以区分患儿为哪种类型的CAP；因此，CAP患儿初始经验性治疗已成必然。三大学会CAP指南给我们的

启示肺炎发生率高，死亡率高，危害严重；三大学会CAP指南给我们的38非典型性肺炎发生率高，不容忽视患儿分组，研究(人数)病原体分离比例肺炎链球菌其他细菌病毒非典型性病原体入院患儿：Michelow,etal.2019年(n=154)4435823Juvén,etal.2000年(n=254)3710808门诊患儿:Wubbel,etal.2019年(n=168)27NR2013所有患儿:Heiskanen-Kosma,etal.2019年(N=201,其中入院患儿64例)2882536NR：未报告无论是门诊还是入院患儿，非典型性肺炎发生率高，不容忽视Bradley

JS，etal.ClinicalInfectiousDiseases2019;47:S241–48非典型性肺炎发生率高，不容忽视患儿分组，研究(人数)病原体分39非典型性病原体为CAP重要致病菌肺炎支原体：是5-15岁儿童CAP常见病原，占10%-30%以上肺炎衣原体：是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一，多见于5岁以上儿童，占病原0-20%嗜肺军团菌：是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90非典型性病原体为CAP重要致病菌肺炎支原体：是5-15岁儿童40非典型性肺炎症状严重CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状1支原体肺炎：多见于学龄期儿童；多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部啰音身体不适，喉咙痛，低烧和咳嗽超过3-5天2胸片成飞剑执行侵润、小叶性、大叶性肺实质病变和肺门淋巴结肿大C-反应蛋白升高，红细胞沉降率高可考虑3沙眼衣原体肺炎1：新生儿有增多趋势，常有非特异性咳嗽，细湿啰音多见，喘鸣，胸片

有侵润阴影，50%的患儿有眼部黏液分泌物病史，无发热或仅有低热中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276非典型性肺炎症状严重CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快41国内外的结果显示：

非典型病原体是儿童CAP的重要病原体；

非典型性肺炎的发生率高，症状严重，进展快，易发展为重症;故初始经验性选择抗菌药物时应考虑覆盖非典型性病原体的大环内酯类抗菌药物为基础治疗方案小结国内外的结果显示：小结42IDSA指南推荐：

阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物病原体肠外治疗口服治疗肺炎支原体首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原体或衣原体肺炎首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.IDSA指南推荐：

阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物病原43CAP外科治疗——胸膜腔积液引流指征渗出液量细菌学预后不良的风险有或无纤维蛋白溶解导管引流或胸腔镜少量：侧卧X光片渗出液量<10mm，或少于1/4的半侧胸廓看不清细菌培养和革兰氏染色结果不明确或为阴性低一般不推荐胸膜腔积液取样中量：液体界线>10mm，少于一半的半侧胸廓看不清细菌培养和/或革兰氏染色结果阴性或阳性(脓胸)低至中不需要，如果患者无呼吸抑制或胸膜腔积液与脓胸表现不一致时(胸膜腔穿刺采样可帮助诊断脓胸是否存在，引流管取样利于诊断和治疗)；需要，如果患者呼吸抑制或胸膜腔积液与脓胸一致大量：超过一半的半侧胸廓看不清细菌培养和/或革兰氏染色结果阳性(脓胸)高大部分患者均需要引流BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP外科治疗——胸膜腔积液引流指征渗出液量细菌学预后不良的44改儿科cap指南课件45改儿科cap指南课件46总结小儿肺炎发病率高，死亡率高，严重危害患儿健康；IDSA指南指出CAP患儿应考虑不同类型的CAP，并给出具体的推荐意见；JRS指南和中国指南根据不同年龄段患儿病原体分布情况，给出具体的推荐方案；IDSA、

JRS指南和中国指南均指出CAP病原体诊断困难，因此，初始针对性治疗不现实，经验治疗已成必然；国内外临床研究结果显示，非典型性肺炎发生率高，且症状严重，故初始覆盖支原体、衣原体等非典型性病原体十分重要；IDSA指南指出阿奇霉素是非典型性肺炎的首选；IDSA指出，大环内酯类首选阿奇霉素，而非其他大环内酯类。总结小儿肺炎发病率高，死亡率高，严重危害患儿健康；47谢谢！谢谢！48

儿童CAP治疗策略

郑州大学一附院儿科李玉琴

儿童CAP治疗策略

郑州大学一附院儿科49社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90由支原体、衣原体和某些病毒、细菌(如嗜肺军团菌等)感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内﹙48小时内﹚发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组50三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2019年)日本JRS儿科CAP指南(2019年)中华医学会儿科学分会CAP指南(2019年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(201512019年IDSA指南IDSA指南指南背景及目的门诊CAP患儿的临床管理原则住院CAP患儿的临床管理原则BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.2019年IDSA指南IDSA指南指南背景及目的Bradle52背景及目的⑴

2019年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率⑵

儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同⑶

因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.背景及目的⑴2019年IDSA更新了成人CAP治疗指南，53门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎<5岁(学龄前儿童)阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素奥司他韦

？≥5岁儿童阿莫西林；当临床症状、实验室和影像学检查均不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素；或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素；或克拉霉素，年龄>7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而非其他大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选以大环为基础的联合用药方案，阿奇霉素是治疗的首选药物。●年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示。BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑54CAP患儿入院治疗的指征当出现下列情况时，患儿需入院治疗：①轻至中度CAP患儿，如呼吸窘迫和低氧血症〔持续外周血氧饱和度﹙SpO2﹚<90%﹙海平面﹚

〕

②

年龄<3～6个月的婴儿怀疑细菌性CAP

③

毒性强的致病菌(如：CA-MRSA)感染导致的CAP

④

在家需要监护或治疗依从性差或不能定期随访的患儿BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿入院治疗的指征BradleyHS,etal.55住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素或头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用没有全部接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显↑头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性56CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈠出现下列情况的患儿应入住ICU治疗：

①需建立人工气道通气(如气管插管)的患儿

②吸入氧浓度≥0.5，动脉血氧饱和度<92%的患儿③需要无创正压通气(如连续气道正压通气或双相气道正压通气)的患儿

④

有呼吸衰竭的危险患儿

⑤

持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿

⑥不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿

BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈠出现下列情况的患儿应入57CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈡主要标准次级标准

有创机械通气呼吸频率快于WHO对不同年龄段儿童的呼吸频率难治性休克呼吸暂停低氧血症,需吸入高氧浓度O2急需NIPPV﹙无创正压通气﹚呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻吟、鼻扇)多叶肺炎精神状态改变低血压有渗出液合并症(如免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代谢性酸中毒NIPPV：无创正压通气PEWS：儿科早期预警评分具有下列≥1项主要标准或≥2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈡主要标准次级标准有创58CAP患儿治疗无效后的处理经初始治疗48-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理：

⑴对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进一步的治疗

⑵

影像学评估肺炎范围及进展程度

⑶

进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染

⑷

机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养

⑸之前的没有进行微生物学诊断的严重病情无改善的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养⑹之前的没有进行微生物学诊断、严重病情无改善、机械通气的患儿需开胸非组织活检进行革兰氏染色和细菌培养BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿治疗无效后的处理经初始治疗48-72小时后无59CAP患儿治疗后出院的标准

⑴

所有临床症状改善，包括活动能力，食欲，退热至少12-24小时

⑵

室内至少12-24小时的血氧饱和度>90%

⑶

精神状态稳定和/或与开始的精神状态一致

⑷

持续的呼吸用力或呼吸急促或心动过速者不能出院

⑸

出院后能保证抗感染治疗的患者

⑹

对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗⑺对于留有胸管的患儿，在胸管拔出12-24小时后无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿符合上述条件情况下即可出院BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿治疗后出院的标准⑴所有临床症状改善，包括活动60CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！IDSA指南告诉我们CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺61JRS指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的治疗UeharaS，etal.JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2019withfocusonpneumonia.PediatricsInternational2019；53：264–276JRS指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况UeharaS62CAP患儿病原体分布情况n=290细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.8%UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿病原体分布情况n=290细菌、肺炎支原体、衣原体和63不同年龄段病原体分布情况n=56随年龄增长肺炎支原体检出率增多n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276不同年龄段病原体分布情况n=56随年龄增长肺炎支原体检出率增64CAP患儿严重程度分级轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有呼吸频率正常快(超出正常范围)强制呼吸(鼻音、鼻翼呼吸)无有X-线检查显示肺侵润范围≤1/3的肺≥2/3的肺胸膜腔积液无可检测到SpO2>96%<90%C-反应性蛋白(mg/dL)<3.0>15中性粒细胞：婴儿4000-8000<500或>10000学龄前儿童2500-5500<500或>10000学龄期儿童3000-5000<500或>10000标准上述所有情况都存在轻到重度之间以上任何一种情况出现时循环系统衰竭或需建立人气气道呼吸频率按年龄分组(次/分)：新生儿：<60；婴儿：<50；学龄前儿童<40；学龄期儿童<30UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿严重程度分级轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有65CAP患儿治疗原则在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄≥6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗新生儿主要致病菌：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿—5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌≥6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿治疗原则在明确病原体之前应经验性治疗新生儿主要致病66CAP患儿的经验性抗感染治疗严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患儿轻度阿莫西林±克拉维酸或氨苄青霉素

或广谱头孢烯

大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯类氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯±大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类±大环内酯类UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276CAP患儿的经验性抗感染治疗严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患67根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。JRS2019版JRS指南根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意68中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90我国中华医学会儿科指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的临床管理原则中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(269不同年龄组CAP病原体情况(1)年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在CAP患儿中常见中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90不同年龄组CAP病原体情况(1)年龄常见病原体少见病原体出生70年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)5岁-青少年细菌：肺炎链球菌细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)不同年龄组CAP病原体情况(2)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流71CAP患儿严重程度分级年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋温≥38.5℃RR≥70次/min(除发热、哭吵等因素影响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食拒食年长儿腋温<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋温≥38.5℃RR≥70次/min(除发热、哭吵等因素影响)鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征像有脱水征像中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿严重程度分级年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<72轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌首选大环内酯类(如阿奇霉素等)4个月-5岁的患儿除了RSV外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；如怀疑早期SARS肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选阿奇霉素、克拉霉素5岁-18岁的患儿主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位首选大环内酯类轻度CAP患儿大环内酯类(阿奇霉素)为首选治疗药物中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案年龄可能病原体推荐药物1-73CAP患儿入院治疗指征结合我们实际情况，具备下列1项的患儿可收入院治疗：⑴呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；⑵呼吸空气条件下，RR≥70次/min(婴儿)，≥50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响⑶

呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；⑷间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；⑸持续高热3-5天不退或有先心病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；⑹

胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；⑺

拒食或有脱水征；⑻

家庭不能提供恰当的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿入院治疗指征结合我们实际情况，具备下列1项的患儿可74CAP患儿入住ICU指征具备下列1项者，可入住ICU治疗：

⑴吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；

⑵休克和(或)意识障碍；

⑶呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；⑷反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸重度CAP患儿，应入院治疗，选择区/县级及以上医院，当出现如下情况时应入住ICU治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿入住ICU指征具备下列1项者，可入住ICU治疗：重75重度CAP患儿的经验性治疗方案选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，故而大环内酯类(阿奇霉素)应为CAP的基础抗菌治疗选择。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90重度CAP患儿的经验性治疗方案选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球76针对CAP病原体的抗菌治疗(1)病原体抗菌药物肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类葡萄球菌MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联用利福平肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等)不产ESBLs菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等产ESBLs菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产AmpC酶者：首选头孢吡肟不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90针对CAP病原体的抗菌治疗(1)病原体抗菌药物肺炎链球菌青霉77针对CAP病原体的抗菌治疗(2)病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻度者：首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜联合治疗，可选第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用B族链球菌首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性李司特菌首选阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体首选大环内酯类，8岁以上者可选用多西环素大环内酯类可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90针对CAP病原体的抗菌治疗(2)病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻78CAP治疗疗程及临床指导意义常见病原体治疗疗程肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天铜绿假单胞菌肺炎：21-28天肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长嗜肺军团菌肺炎：21-28天应根据个体差异定疗程初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株指南给出了临床疗程，具有很强的临床指导意义CAP治疗疗程及临床指导意义常见病原体治疗疗程初始治疗48小79根据CAP患儿年龄分组来评估病原体分布情况，且给出具体推荐意见JRS中国指南根据CAP患儿年龄分组来评估病原体分布情况，且给出具体推荐意80IDSA指南建议CAP患儿经验性治疗时考虑不同类型的CAP，并给出具体治疗方案JRS指南指出不同年龄段病原体分布不同，随着年龄的增长，支原体肺炎发生率升高，并给出具体治疗意见我国指南也划分出不同年龄段儿童的病原体分布情况，并给出治疗意见结合临床，我们应如何看待指南推荐的治疗方案呢？小结IDSA指南建议CAP患儿经验性治疗时考虑不同类型的CAP，81儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2019;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.全球每年有超过两百万年龄<5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1.55亿例儿童患肺炎2儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重WardlawT,e82IDSA指南：CAP患儿病原学诊断困难血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养：对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查：胸片（见右图）很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2019;53(7):e25-76.IDSA指南IDSA指南：CAP患儿病原学诊断困难血培养很难将分离出单种83JRS指南：CAP患儿病原学诊断困难病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，接下来应做血培养、痰培养或者采取

鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物

取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原学诊断困难。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2019；53：264–276JRS指南：CAP患儿病原学诊断困难病毒性肺炎和支原体肺炎起84CAP患儿病原学诊断仍是我国面临的难题

临床上20-60%CAP病例无法做出病原学诊断，

明确病原体仍是我国面临的一大难题中华医学会儿科分学会呼吸组.中