新生儿肺炎与黄疸课件

新生儿感染性肺炎(fèiyán)第一页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸感染性肺炎（infectiousneumonia）是新生儿常见疾病，也是引起(yǐnqǐ)新生儿死亡的重要病因。围生期感染性肺炎病死率约为5％～20％。可发生在宫内、分娩过程中或生后，由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。第二页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸病因

（一）宫内感染性肺炎

（二）分娩(fēnmiǎn)过程中感染性肺炎

（三）出生后感染性肺炎第三页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸宫内感染性肺炎(fèiyán)

(又称先天性肺炎)

主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。病原体经血(jīngxuè)行通过胎盘感染胎儿。孕母细菌(大肠杆菌、克雷白菌、李斯特菌)、原虫(弓形虫)或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿，但较少见。吸入污染的羊水。第四页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸分娩(fēnmiǎn)过程中感染性肺炎

①胎膜早破24小时以上或孕母产道内病原体上行感染羊膜，引起羊膜绒毛膜炎，胎儿吸入污染的羊水，发生感染性肺炎。②胎儿分娩时通过产道吸入污染的羊水或母亲的宫颈分泌物。常见(chánɡjiàn)病原体为大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B组溶血性链球菌等，也有病毒、支原体。早产、滞产、产道检查过多更易诱发感染。第五页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸出生(chūshēng)后感染性肺炎①呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；②血行感染：常为败血症的一部分；③医源性途径：由于医用器械如吸痰器、雾化器、供氧面罩、气管(qìguǎn)插管等消毒不严，或呼吸机使用时间过长，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。近年来机会致病菌如克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见；沙眼衣原体、解脲脲支原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生念珠菌肺炎。第六页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸

临床表现（一）宫内感染性肺炎(fèiyán)

多在生后24小时(xiǎoshí)内发病；出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。也有生后数月进展为慢性肺炎。第七页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸临床表现周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。脐血IgM>200mg／L或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。X线胸片常显示为间质性肺炎(fèiyán)改变，细菌性肺炎(fèiyán)则为支气管肺炎(fèiyán)表现。第八页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸临床表现

（二）分娩(fēnmiǎn)过程中感染性肺炎发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后3—5天发病，II型疱疹病毒感染多在生后5—10天，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管(qìguǎn)分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。第九页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸临床表现

（三）产后感染性肺炎表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象；肺部体征早期常不明显，病程中可出现(chūxiàn)双肺细湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸，X线检查可见肺大泡。第十页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸治疗

（一）呼吸道管理雾化吸人，体位(tǐwèi)引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

（二）供氧有低氧血症时可用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧，呼吸衰竭时可行机械通气，使动脉血PaO2维持在6.65—10.7kPa(50—80mmHg)。

第十一页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸治疗（三）抗病原体治疗细菌性肺炎者可参照败血症选用抗生素。李斯特菌肺炎可用氨苄西林；衣原体肺炎首选(shǒuxuǎn)红霉素；单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷；巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦。（四）支持疗法纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱，每日输液总量60～100ml／kg，输液速率应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿；保证充足的能量和营养供给，酌情静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白，以提高机体免疫功能。第十二页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸胎粪吸入综合症

胎粪吸入综合症（meconiumaspiration

syndrome,MAS）是指胎儿在宫内或产时吸入混有的羊水，导致以呼吸道机械性阻塞和化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床(línchuánɡ)综合征。多见于足月儿和过期产儿。第十三页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸病因和病理(bìnglǐ)生理（一）胎粪吸入

（二）不均匀气道通气(tōngqì)

——肺不张

——肺气肿

——正常肺泡（三）化学性炎症（四）肺动脉高压（PPHN)第十四页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸临床表现——羊水混有胎粪——呼吸系统表现：呼吸急促、发绀、三凹征、呻吟(shēnyín)，肺部湿罗音——PPHN的表现：严重发绀，吸高浓度氧发绀不缓解。第十五页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸实验室检查血糖、血钙、血生化、血气分析。

X线检查两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发(bìngfā)纵隔气肿、气胸。第十六页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸治疗

1．促进气管(qìguǎn)内胎粪排出体位引流气管插管吸引胎粪，生理盐水冲洗。

此方法可明显减轻MAS严重程度并可预防PPHN。第十七页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸

2．对症治疗①氧疗：根据缺氧(quēyǎnɡ)程度选用鼻导管、面罩或头罩等吸氧方式，以维持PaO260—80mmHg(7.9～10.6kPa)或TcSO2

90％一95％为宜。②纠正酸中毒：呼吸性酸中毒：吸引，保持气道通畅，正压通气预防和纠正代谢性酸中毒：纠正缺氧，改善循环碱剩余(BE)－6～－10时，在保持气道通畅的前提下，需应用碱性药。

第十八页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸③维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应用血浆、全血、5％白蛋白或生理盐水等进行扩容，同时静脉(jìngmài)点滴多巴胺和域多巴酚丁胺等。

④限制液体入量：严重者常伴有脑水肿，少数还可伴肺水肿或心力衰竭，故应适当限制液体人量。第十九页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸⑤抗生素：对有继发细菌感染者，根据血和气管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素。⑥肺表面活性物质：治疗MAS的临床确切疗效尚有待证实。⑦预防肺气漏。⑧气胸治疗：应紧急胸腔穿刺抽气，然后根据胸腔内气体多少，以决定(juédìng)胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。⑨其他：注意保温、满足热卡需要、维持血糖和血钙正常等。第二十页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸

3．PPHN治疗病因治疗①碱化血液：应用高频率(>60次份)机械通气，维持PH值7.45—7.55，PaC0230～35mmHg(4.0～4.7kPa)，Pa0280～100mmHg(10.6-13.3kPa)或TcS0295％～98％。增高血pH值可降低肺动脉压力，是临床经典而有效的治疗方法。静脉应用碳酸氢钠对降低肺动脉压可能有一定疗效。②血管扩张剂：静脉注射妥拉苏林虽能降低肺动脉压，但同时也引起体循环压相应(xiāngyīng)或更严重下降，其压力差较前无明显改变甚或加大，有可能增加右向左分流，故目前临床已很少应用。

第二十一页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸③一氧化氮吸人(inhaled

nitric

oxide，iNO)：NO是血管舒张(shūzhāng)因子，由于iNO的局部作用，使肺动脉压力下降，而动脉血压不影响。近年来的临床试验表明，对部分病例有较好疗效。④在PPHN的治疗中肺表面活性物质，高频震荡通气及体外膜肺(ECMO)也取得较好疗效果。第二十二页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸预防

--积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息；

--尽量避免过期产

--及时(jíshí)纠正低氧血症和混合性酸中毒。第二十三页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸新生儿黄疸(huángdǎn)

（neonatajaundice）

因胆红素在体内积聚引起的皮肤(pífū)或其他器官黄染。新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病，病死率高，致残率高。

第二十四页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸新生儿胆红素代谢(dàixiè)特点（一）胆红素生成过多(ɡuòduō)（二）联结的胆红素量少（三）肝细胞处理胆红素的能力差（四）肠肝循环增加第二十五页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸新生儿黄疸(huángdǎn)的分类

（一）生理性黄疸

——一般情况良好(liánghǎo)

——足月儿；早产儿——每日血清胆红素升高﹤85μmol/L——足月儿﹤221μmol/L；早产儿﹤257μmol/L第二十六页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸新生儿黄疸(huángdǎn)的分类

（二）病理性黄疸①生后24小时内出现；②血清胆红素足月儿>221μmol/L（12.9mg/dl),

早产儿﹥257μmol/l(15mg/dl),或每日上升(shàngshēng)超过

85μmol/L(5mg/dl)；③黄疸持续时间长（足月儿>2周，早产儿>4周）；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34μmol/L(2mg/dl)。第二十七页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸

病理性黄疸(huángdǎn)的主要原因

1.胆红素生成过多---红细胞增多症---血管外溶血---新生儿溶血病---感染

---肠肝循环增加---红细胞酶缺陷

---红细胞形态(xíngtài)异常

---血红蛋白病---其他：维生素E缺乏，低锌血症第二十八页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸新生儿黄疸(huángdǎn)的分类

2.肝脏摄取和结合胆红素低下⑴缺氧和感染⑵遗传性疾病⑶药物性黄疸：如由维生素K3、K4、磺胺等药物引起者。

⑷其他：甲低、先天愚型。3.胆汁排泄障碍：新生儿肝炎、胆管(dǎnguǎn)梗阻等。第二十九页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸新生儿溶血(rónɡxuè)病新生儿溶血(rónɡxuè)病（hemolyticdiseaseofthenewborn）系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。

占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%第三十页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸病因(bìngyīn)和发病机制

1.ABO溶血病主要发生在母亲为O型而胎儿(tāiér)为A或B型时；如母为AB型，或婴儿为“O”型则均不会发生新生儿溶血病。第三十一页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸病因(bìngyīn)和发病机制胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原(kàngyuán)恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。第三十二页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸病因(bìngyīn)和发病机制ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质(wùzhì)如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。ABO血型不合中约1/5发病第三十三页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸病因和发病(fābìng)机制2.Rh溶血病一般不发生在第一胎红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常见，其次(qícì)为RhE，Rhe溶血病罕见。第三十四页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸病理(bìnglǐ)生理ABO溶血黄疸Rh溶血黄疸、贫血(pínxuè)、心力衰竭胎儿水肿，肝脾大胆红素脑病第三十五页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸临床表现

症状轻重与溶血程度基本一致。ABO溶血病多为轻症；Rh溶血病一般较重。黄疸轻者可无其他明显异常；贫血病情严重者明显，同时有水肿、心力衰竭，甚至(shènzhì)死胎。肝脾大第三十六页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸临床表现（四）胆红素脑病１.警告期２.痉挛期３.恢复期４.后遗症期

核黄疸四联症：①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。③听觉障碍：耳聋，对高频音失听。④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力(wúlì)和流涎等后遗症。第三十七页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸实验室检查(jiǎnchá)

（一）母、婴血型测定(cèdìng)

检查母、婴ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。（二）溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白<145g／L可诊断为贫血；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。（三）血清特异性血型抗体检查.---改良直接抗人球蛋白试验---抗体释放试验---游离抗体试验第三十八页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸诊断产前诊断：病史，抗体效价生后诊断(zhěnduàn)：黄疸，抗体测定鉴别诊断先天性肾病新生儿贫血生理性黄疸第三十九页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸治疗

产前治疗

1.提前分娩：既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1：32或1：64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水L／S>2者，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。2.血浆置换：对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分娩的孕妇提前分娩，进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血。3.宫内输血：对胎儿水肿或胎儿Hb<80g／L，而肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。4.酶诱导剂：孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥，以诱导胎儿UDPGT产生增加(zēngjiā)，减轻新生儿黄疸。第四十页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸治疗

新生儿治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病。

1.光照疗法：未结合胆红素在光的作用下可变成水溶性的异构物，从胆汁尿液中排出,从而降低血清胆红素。波长为427～475nm的蓝光照射(zhàoshè)的疗效最好；绿光、日光灯或太阳光也有效。光照时两眼应用黑色眼罩保护以免视网膜受损,除会阴、肛门部用尿布外，其余均裸露，持续时间３天。第四十一页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸

副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血(rónɡxuè)，故光疗时应补充核黄素(光疗时每日3次，5mg/次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清结合胆红素>68umol／L(4mg/d1)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。光疗时应适当补充水分及钙剂。

第四十二页，共四十七页。新生儿肺炎与黄疸指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW