新生儿败血症课件

第一页，共五十九页。广西医科大学第三附属医院(yīyuàn)儿科教研室农常亮联系电话：新生儿败血症neonatalsepticemia第二页，共五十九页。内容(nèiróng)要求1.掌握(zhǎngwò)新生儿败血症的临床表现及诊断2.熟悉新生儿败血症的病因及发病机制3.熟悉新生儿败血症的治疗原则第三页，共五十九页。重点新生儿败血症确诊的实验室检查(jiǎnchá)项目新生儿败血症的预防及处理原则新生儿败血症的早期临床表现第四页，共五十九页。定义(dìngyì)病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗第五页，共五十九页。定义病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长(shēngzhǎng)、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫本节主要阐述细菌性败血症

第六页，共五十九页。定义病因和发病(fābìng)机制临床表现辅助检查诊断治疗第七页，共五十九页。病因(bìngyīn)和发病机制病原菌感染途径(tújìng)特异性、非特异性免疫功能第八页，共五十九页。9病原菌

不同(bùtónɡ)地区和年代而异我国最多见葡萄球菌(pútáoqiújūn)其次大肠杆菌等G—

杆菌葡萄球菌大肠杆菌第九页，共五十九页。金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)感染第十页，共五十九页。11发达国家(fādáɡuójiā)

B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌第十一页，共五十九页。12近年(jìnnián)

机会致病菌,如凝固酶阴性的葡萄球菌

（coagulase-negativestaphylococci，CONS）、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌第十二页，共五十九页。13

细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时(dàngshí)的免疫状态

特异性、非特异性免疫(miǎnyì)功能第十三页，共五十九页。14屏障功能淋巴结补体(bǔtǐ)中性粒细胞单核细胞非特异性免疫(miǎnyì)功能第十四页，共五十九页。15屏障(píngzhàng)功能差

皮肤角质层薄、粘膜(zhānmó)柔嫩→易损伤脐残端未完全(wánquán)闭合→细菌易进入血液皮肤脐部第十五页，共五十九页。16血脑屏障功能(gōngnéng)不全细菌性脑膜炎

呼吸道纤毛(xiānmáo)运动差第十六页，共五十九页。17

胃液(wèiyè)酸度低、胆酸少，杀菌力弱

肠粘膜(zhānmó)通透性高，分泌型

IgA缺乏呼吸道和消化道感染第十七页，共五十九页。18

淋巴结

缺乏吞噬细菌(xìjūn)的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结第十八页，共五十九页。19

补体经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）含量(hánliàng)低机体对某些细菌抗原调理作用差第十九页，共五十九页。20产生、储备少，趋化性及粘附性低下(dīxià)吞噬和杀菌能力不足中性(zhōngxìng)粒细胞的趋化中性(zhōngxìng)粒细胞第二十页，共五十九页。21产生粒细胞-集落刺激(cìjī)因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞单核细胞第二十一页，共五十九页。22特异性免疫(miǎnyì)功能

体液免疫

IgG来自母体，胎龄愈小，含量(hánliàng)愈低

→早产儿更易感染

IgM和IgA

不能通过胎盘，新生儿含量低

→对G-

杆菌易感第二十二页，共五十九页。23未接触特异性抗原→T细胞处于naive状态→细胞因子↓→不能有效(yǒuxiào)辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞细胞(xìbāo)免疫第二十三页，共五十九页。24定义病因和发病机制临床表现辅助检查(jiǎnchá)诊断治疗24第二十四页，共五十九页。25临床表现

根据(gēnjù)发病时间分早发型和晚发型

第二十五页，共五十九页。早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生时由母亲垂直传播(chuánbō)引起病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主常呈暴发性多器官受累，死亡率高第二十六页，共五十九页。27早发型(fāxínɡ)感染途径母菌血症或其它感染(gǎnrǎn)病原菌经胎盘感染胎儿产前感染(gǎnrǎn)第二十七页，共五十九页。28产道细菌(xìjūn)上行局部绒毛(róngmáo)膜羊膜炎细菌(xìjūn)扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水第二十八页，共五十九页。29羊水(yángshuǐ)穿刺消毒不严感染胎儿第二十九页，共五十九页。30产时感染抽羊水气管插管急产或助产时消毒不严胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水产钳损伤皮肤粘膜第三十页，共五十九页。31

晚发型

出生(chūshēng)7天后起病感染发生在出生时或出生后由水平传播引起病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染死亡率较早发型低第三十一页，共五十九页。第三十二页，共五十九页。33感染途径(tújìng)

产后感染是新生儿败血症的主要(zhǔyào)病因脐部消化道皮肤呼吸道第三十三页，共五十九页。34静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水极低出生(chūshēng)体重儿中医源性感染(gǎnrǎn)有增加趋势医务人员的手机械通气第三十四页，共五十九页。35早期症状、体征不典型—“五不”反应(fǎnyìng)差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增临床表现第三十五页，共五十九页。第三十六页，共五十九页。37以下体征高度(gāodù)怀疑败血症

黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度(zhōnɡdù)肿大（出现较晚）出血倾向休克

其他中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停合并肺炎、脑膜炎等脏器感染第三十七页，共五十九页。38定义病因(bìngyīn)和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗第三十八页，共五十九页。39细菌学检查(jiǎnchá)血培养(péiyǎng)脑脊液培养尿培养其他病原菌抗原及DNA检测第三十九页，共五十九页。40应在用抗生素前做严格消毒取血量要足已用抗生素者作L型细菌(xìjūn)培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养血培养(péiyǎng)

是金标准第四十页，共五十九页。41脑脊液培养(péiyǎng)应同时涂片找细菌尿培养耻骨上膀胱穿刺取尿液

以上培养阳性有助诊断其他培养胃液、外耳道分泌物（生后1h内进

行）、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等，培养阳性仅证实有细菌定植，不能确立诊断41第四十一页，共五十九页。42方法：对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原采用(cǎiyòng)16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术协助诊断其他病原菌抗原(kàngyuán)及DNA检测第四十二页，共五十九页。43非特异性检查

周围血象白细胞总数

白细胞分类

血小板计数C-反应蛋白(dànbái)（CRP）

血清降钙素原（PCT）

白细胞介素6（IL-6）第四十三页，共五十九页。44周围血象白细胞总数

<5×109/L，或增多(zēnɡduō)（≤3天者WBC＞20×109/L）白细胞分类

杆状核细胞／中性粒细胞（I／T）≥0.16血小板计数

<100×109/LCRP≥8µg／ml（末梢血方法）可作为细菌感染的早期指标（在8-12小时缓慢上升）感染控制后迅速↓

—评估抗生素疗效和指导抗生素疗程第四十四页，共五十九页。45PCT：细菌感染后PCT出现较CRP早（2小时可检测，6小时急剧(jíjù)上升，8-12小时维持高水平），有效抗生素治疗后其水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般PCT＞2.0µg/L为临界值。IL-6：其敏感性为90%，阴性预测值＞95%。炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。有条件单位可测定。第四十五页，共五十九页。46定义病因和发病机制临床表现辅助检查(jiǎnchá)诊断治疗第四十六页，共五十九页。47诊断确诊败血症具有临床表现并符合下列任一条：

血培养(péiyǎng)或无菌体腔内培养(péiyǎng)出致病菌

如果血培养出机会致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。第四十七页，共五十九页。临床诊断(zhěnduàn)败血症

具有临床表现且具备以下任一条：

非特异性检查≥2条。

血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。第四十八页，共五十九页。49定义病因(bìngyīn)和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗第四十九页，共五十九页。50治疗抗生素治疗处理严重(yánzhòng)并发症支持疗法免疫疗法清除局部感染灶第五十页，共五十九页。51用药(yònɡyào)原则

早用药：临床上怀疑败血症者，不必等待血培养结果即应使用抗生素静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药抗生素治疗(zhìliáo)第五十一页，共五十九页。52疗程足

血培养阴性，但经抗生素治疗(zhìliáo)后病情好转时应继续治疗(zhìliáo)5～7天；血培养阳性，疗程至少需10～14天；有并发症者应治疗3周以上注意药物毒副作用：生后＜1周，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。第五十二页，共五十九页。53处理严重(yánzhòng)并发症

休克新鲜血浆或全血

每次10ml/kg

多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿第五十三页，共五十九页。54支持(zhīchí)疗法

注意保温供给足够热卡和液体维持血糖和血电解质在正常水平第五十四页，共五十九页。55

免疫(miǎnyì)疗法

静注免疫球蛋白（IVIG)

200～600mg/kg.d3～5日重症可交换输血(shūxuè)，换血量100~150ml/kg中性粒细胞明显减少输粒细胞

1×109/kg粒细胞血小板减低输血小板0.1～0.2u/5kg第五十五页，共五十九页。56抗菌药物

每次剂量（mg/kg）

每日次数

主要病原菌

<7天

>7天

青霉素G5～10万U23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌

氨苄青霉素

5023嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌

苯唑青霉素

25～5023～4耐青霉素葡萄球菌

羧苄青霉素

10023～4绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌

氧哌嗪青霉素

5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌

头孢拉定

50～10023金葡菌，链球菌，大肠杆菌

头孢呋新

5023G-杆菌，G+球菌

头孢噻肟

5023