主动脉夹层 DebakeyIII 型(Stanford B)护理常规

主动脉夹层Debakeylll型(StanfordB)护理常规主动脉夹层是指主动脉腔内血液从内膜撕裂口进入至动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两层分离状态，造成主动脉真、假两腔的病理改变。本科室主要腔内治疗主要针对Debakeylll型(StanfordB)主动脉夹层，是指起源于主动脉峡部(即左锁骨下动脉开口以远)，邻近区域没有主要的动脉分支，可使用覆膜支架进行经股动脉途径的动脉腔内隔绝术。急性主动脉夹层的患者在入院前死亡的占24%，未处理者在6h内死亡的占22.7%。病因常与高血压、主动脉粥样硬化、遗传性结缔组织变性、先天性心血管疾病、妊娠、严重外伤等有关。【临床表现】1、胸痛：是最常见的症状，可发生在大多数患者，往往是发病最初的表现。疼痛多位于胸部或背部，呈刀割样或撕裂样剧痛，难以忍受，可向远端沿伸或移动。常在某些突发动作时出现，如提重物、打蓝球、打哈欠、咳嗽、用力排便等，而疼痛起始提示夹层裂口部位。患者烦躁不安、大汗淋漓、有濒死感，可因疼痛而昏厥。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔(真腔)使假腔内压力下降，剥离停止而减轻。但有时可反复出现，提示夹层继续扩展。2、高血压：是最常见的体征。夹层形成可导致血压异常升高，可能与夹层累及主动脉弓压力感受器，引起儿茶酚胺释放有关，同时如夹层累及肾动脉造成其阻塞缺血，还可激活肾素-血管紧张素系统，引起血压进一步升高。但临床发现许多患者原有高血压病的基础。高血压和层可互相作用，导致病情恶化。3、主动脉分支动脉缺血：少数夹层累及主动脉重要分支，导致其血液供应受阻，可引起相应动脉供血脏器的急性缺血症状，造成严重并发症。如冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死，严重者可引起死亡；在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血；头臂干动脉受累引起脑供血障碍时可出现晕厥、昏迷、偏瘫及周围动脉搏动消失等；肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫；腹腔脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。4、压迫症状：少数病例因夹层压迫胸部喉返神经而造成声音嘶哑等，也有气管、支气管受压引起咳嗽等，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。【治疗原则】1、内科保守治疗。2、介入治疗使用覆膜内支架行腔内隔绝术。3、外科手术治疗。【护理评估】1、评估患者的一般资料：包括年龄、性别、职业、身体状况、嗜好、既往史等。2、评估患者关于主动脉瘤的高危因素：年龄大、遗传、高血压高血脂症、动脉粥样硬化、主动脉炎等。3、评估病情：（1）评估疼痛部位、性质、时间及程度；（2）评估血压水平及降压效果；（3）评估心理状态；（4）评估患者有无压迫症状，如头晕、恶心呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等。4、评估各种检查情况：血管影像（血管彩超、CTA、MRI、DSA）,血生化、血常规、凝血功能、血气分析等。【护理措施】按血管外科介入（腔内治疗）术一般护理常规。1、术前观察及护理要点：（1）心理护理：患者往往存在恐惧心理，应向患者及其家属正确解释、沟通，以缓解恐惧心理，使患者平稳情绪，接受治疗。（2）疼痛的观察：严密观察疼痛部位、性质、时间、程度，酌情使用哌替啶或吗啡达到镇静、镇痛的作用，也有利于控制血压，减少夹层破裂的危险。（3）血压的观察与护理：遵医嘱应用降压药。接诊时要测量四肢血压，比较有无差异，为医师提供判断病情的准确依据，然后根据患者的基础血压，有效控压。可维持在90〜120/60〜90mmHg之间，使重要器官得到有效灌注，同时记录24h尿量。降低血压过程中密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或者消失，是主动脉夹层停止扩展的临床指征。（4）减慢心率：通常患者因疼痛、恐惧和焦虑，心率超过每分钟100次，心率加快可促使夹层血肿延伸，应及时报告医师，进行处理。（5）生活护理1）嘱患者严格卧床休息，避免用力过度，如用力排便、剧烈咳嗽。2）协助患者进餐、翻身。3）以低脂清淡、易消化、富含维生素、高蛋白的流质或半流质饮食为宜，指导患者多食新鲜水果、蔬菜及富含纤维素食物，鼓励饮水。4）保持排便通畅。（6）紧急处理：若患者出现疼痛加剧、面色苍白、痛苦面容、血压下降、脉搏加快等情况，应高度怀疑动脉瘤破裂，应迅速配合医师进行抢救，抗休克处理，密切观察患者生命体征及神志变化。（7）主动脉夹层累及相关系统的观察和护理：升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；主动脉夹层撕裂累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉时，可引起大脑、上肢供血障碍；主动脉夹层撕裂压迫喉返神经时，可引起声音嘶哑；累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿；累及肠系膜动脉时，可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，故应密切观察上述症状，及早发现病情变化，为治疗赢得时间。2、术后观察及护理要点（1）体位：取平卧位，麻醉清醒后可改半卧位，左上肢制动6h，肘窝或腕部穿刺处加压包扎。（2）控制血压：监测患者血压，定时检测动脉搏动（桡动脉、足背动脉）情况，需要用血管扩张药和利尿药改变血压时，要注意用药后的反应。（3）观察下肢血供：由于股动脉切开再缝合，缝合技术差可导致股动脉狭窄从而影响下肢血供，因此应密切观察下肢血供情况，包括皮肤温度、颜色、感觉、运动及足背动脉搏动情况。（4）观察尿量：在保证组织灌注的情况下，使尿量达30ml/h以上。（5）神志：严密观察患者意识及右侧肢体肌力；麻醉、手术等可造成患者烦躁，应稳定患者情绪，及时与医师沟通，适当给予镇静剂，加强风险评估，预防坠床、管路滑脱等发生。（6）排痰：床上活动，鼓励深呼吸，按时雾化吸人促进排痰。（7）饮食：术后肠功能恢复后即可从流食逐渐过渡到普食。3、并发症的观察与护理（1）腔内隔绝术后综合征：表现为一过性C反应蛋白升高，发热，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降。遵医嘱短期内使用肾上腺糖皮质激素及抗炎镇痛类药物对症处理。（2）截瘫：原因是隔绝术中遮蔽了过多的肋间动脉，从而截断了胸腰段脊髓的血供。术后患者清醒后即让患者活动下肢，以观察有无截瘫的发生。做好脑脊液引流的准备。（3）内漏：原因分析、防治措施及护理观察（见胸/腹主动脉瘤中的并发症处理）。（4）胸腔积液：主要是术前胸主动脉夹层累及渗出有关，积液多者可在B超引导下穿刺置管引流及其他对症治疗。（5）股动脉穿刺处局部并发症：出血、切口感染、淋巴漏、假性动脉瘤、皮神经损伤、肱动脉切口并发症。通过严密观察，发现异常及时报告医生处理。4、出院指导（1）行为指导：避免剧烈活动，劳逸结合，保持情绪稳定、乐观心态，避免大起大落，并戒烟、控酒。（2）饮食指导：注意饮食搭配，多食蔬菜、水果，少食动物脂肪及胆固醇高的食物，保持排