冠心病自我管理量表的开发-第三军医大学学报

冠心病自我管理量表的开发和评价任洪艳赵庆华唐萍【摘要】目的:开发冠心病自我管理量表，并进行信度、效度检验。方法：在慢性病自我管理理论和冠心病循证医学行为学证据的基础上建立量表条目库，由专家小组评议后建立初量表；随即对10名患者进行访谈并再次进行专家评议建立草本量表；其后用草本量表对209例样本进行正式调查，采用因子分析法、相关系数法等再次进行条目筛选确定最终量表；最后对最终量表进行全面心理测量学检测。结果：量表各项指标均达到心理测量学标准：重测信度（ICC＝0.910）、内部一致性信度（Cronbach'sa＝0.913）、校标关联效度（r＝0.271～0.573）、结构效度(因子分析结果及预想结构吻合)、反应度（t=9.011,P<0.01），可接受度（回收率93.4％、有效率97.2％）。结论：冠心病自我管理量表是一种全新的具有实用性、科学性的冠心病自我管理行为测量工具，可用于二级预防实践。【关键词】冠状动脉疾病;二级预防;自我管理;量表DevelopmentandevaluationoftheCoronaryarterydiseaseSelf-managementScale【Abstract】Objectives:ToestablishandevaluatethereliabilityandthevalidityoftheCoronaryarterydiseaseSelf-managementScale.Methods:Theitemspoolwasbasedonthetheoryofchronicdiseaseself-managementandtheevidenceofbehavioralmedicalsciencerelatedtocoronaryheartdisease.Firstly,thepreliminaryscalewasdevelopedthroughspecialistsevaluation;thenitwasreviewedby10patientsandspecialistsagain;Atlast,209patientsweresurveyedandbasedonthepilotdata,a作者单位：400016重庆市重庆医科大学附属第一医院护理部第一作者：任洪艳，女，汉族，四川，护理学，硕士在读，初级职称，已发表论文1篇。研究方向：心血管疾病健康教育联系电话：通讯作者：赵庆华，本科，教授，护理部主任E-mail:基金项目：重庆市卫生局资助项目（）Author:Renhong-yan,Zhaoqing-hua,Tangping.DepartmentofNursing,Thefirstaffiliatedhospital,ChongqingmedicalUniversity,Chongqing,400016,Chinaseriesofstatisticanalysiswasconductedsuchasfactoranalysis,correlationanalysis,etc.todeducetheitemsto27andthenacomprehensivesetofpsychometrictestswasperformedonthefinalversion.Results:Psychometrictestswiththeapplicationofstringentcriteriaconfirmedthetest-retestreliability(ICC＝0.910),internalconsistency(Cronbach'sa＝0.913),criterion-relatedvalidity(r=0.271～0.573)，constructvalidity(factoranalysisconfirmsthehypnosisofthescale),responsiveness(t=9.011,P<0.01)andacceptability（responserate93.4%,effectiverate97.2%）.Conclusion:TheCoronarySelf-managementScaleisapracticableandscientificinstrumentthatmeasuressevenimportantdimensionsofself-managementskillsinpatientswithcoronaryheartdisease.Itcanbeusedinthesecondpreventionpracticeofcoronaryheartdisease.【Keywords】Coronaryarterydisease;PreventionandControl;Self-care;WeightsandMeasures中国卫生部和世界心脏联盟2006年联合开展的冠心病二级预防架桥工程基线调查显示：尽管在冠心病预防和治疗指南中强调了治疗性生活方式的改变和健康教育，患者接受戒烟、膳食、锻炼、服药等二级预防指导的比例仍然非常少，实践和指南存在较大差距。[1]据报道，通过改进医疗手段仅可使冠心病死亡率降低11％，而通过改善卫生服务质量可使其降低49％。[2]因此，采用适当的二级预防模式，并运用可以测量的质量评估标准，强化治疗性生活方式改变，通过提高医疗服务质量来提高人群的健康水平，是冠心病二级预防的关键。[3,4]近年来，自我管理作为一种二级预防模式，在国内外慢性病的预防和控制中得到了应用和验证，证实了其在纠正患者不良行为，增强疾病管理行为、提高治疗依从性、改善生存质量以及提高成本－效益比等方面的显著效果[5，6],是一种值得冠心病二级预防借鉴的模式。然而，在其实施过程中，如何对患者的生活方式和自我管理行为做出评估，以提供健康教育干预依据；以及如何对干预结果进行评价，以量化考核干预效果，目前仍缺乏有效的工具。尽管国外有一些普适性量表可用于患者自我管理行为测评，但由于跨文化的差距以及冠心病在自我急救和症状管理等方面的特异性，这些量表在冠心病预防中的应用未得到推广。为此，本研究建立了一种全新的冠心病自我管理量表（CoronarySelf-managementScale，CSMS），并进行了严格的信度、效度等测试，以期为冠心病二级预防提供有效的工具。1方法和对象1.1量表的建立1.1.1初量表的建立自我管理是指在卫生保健人员的支持下，个人承担一些预防性和治疗性活动。该理论从行为学角度出发，强调患者本人对自己的健康负责，不仅是习惯于疾病，而且是学习及疾病共存情况下预防、应对的技巧。Corbin和Stratus认为，自我管理有三大任务：日常生活管理、疾病的医学管理、情绪认知管理。[7]以心血管疾病循证医学行为学证据如戒烟、体重控制、心理平衡、适当运动等为基础，考虑到冠心病心绞痛症状管理和急救方面的特异性，参考心血管疾病护理结局[8，9]，将量表划分为七个维度：日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知识管理、症状管理、急救管理、治疗依从性管理、情绪认知管理；根据七个维度拟定相应的条目，建立了量表条目库。最后通过对5位心血管疾病专家和5位心血管科资深护士进行访谈，筛选出46个条目建立了初量表。1.1.2草本量表的建立抽取10名患者用初量表进行访谈式调查后，举行了第二轮专家小组访谈，对量表条目的表面效度、语言表达、编排顺序进行评价。删除了表达模糊的条目如利用需要的卫生服务、采取保存体力的技巧等，建立了包含32个条目的草本量表。1.1.3正式量表的建立：对冠心病患者进行正式调查，并对收回的209份有效问卷结果进行统计学分析，再一次简化量表以确立正式量表。条目筛选方法为[10]:①应答率法：删除应答率低于85％的条目：如遵从性生活指导（20.6％）。②变异度法：计算各条目标准差，删除小于1.1的条目：如亲友关心（0.7）。③Cronbach’sa系数法：如果删除该条目维度的Cronbach’sa系数将增加：如疾病恶化及时就医、保证充足睡眠。三种方法综合考虑，最后保留27个条目组成正式量表。1.2计分方法采用Likter5级评分法，调查患者过去三个月的自我管理行为，从从来不、几乎不、有时、经常、到总是分别赋值5、4、3、2、1。每个维度的各条目得分相加，代表维度总分；因七个维度从不同角度反应自我管理能力，因此其总分代表自我管理行为的总分。分数越高，表示自我管理行为越好。1.3对象和数据收集采用方便抽样的方法，对2007年9月～12月在重庆市两所三级甲等医院住院患者201名和门诊患者29名进行调查。患者入组标准：诊断符合WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准，思维正常，能进行语言或文字沟通，在知情同意的原则下自愿参及研究。排除标准：智能和意识障碍者。问卷填写基于冠心病防治知识健康教育后，大多采用自填的方式；对于视力障碍和不识字的患者，研究人员采用统一的指导语言进行访谈；对于病情危重的患者多次走访，在病情允许的时候进行资料搜集。正式调查抽取患者230例，回收有效问卷209例，一般情况为：平均年龄69.75±8.93（±s），男性109例（52.2％）；文化程度大专及以上39例（18.7％），初高中98例（46.9％），小学及以下72例（34.4％）；冠心病病程小于一月65例（31.1％），一月以上一年以下50例（23.9％），一年以上五年以下46例（22％），五年以上48例（23％）；合并高血压150例（71.8％），合并糖尿病81例（39.8％）。1.4量表的心理学测试心理测量学设计及具体统计分析方法见表1，统计分析采用spss13.0软件。相关说明如下：1.4.1重测信度随机抽取30例患者于7天后再次测量，以对前后两次量表各维度得分及总分进行分析。1.4.2校标关联效度由于缺乏相应的金标准，我们对量表的各个维度分别进行校标关联效度测试：①CSMS的不良嗜好、情绪认知、疾病知识、日常生活四个维度总分及健康促进生活方式量表Ⅱ(Health-PromotingLifestyleProfileⅡ，HPLPⅡ)[11]总分进行相关分析。此项调查采用邮寄问卷的形式，经随机抽样，一共寄出60封包含CSMS和HPLPⅡ的调查信件，回收51封；其中，有效CSMS49份，有效HPLPⅡ31份。②CSMS的症状管理和急救管理两个维度总分及冠心病分型（稳定性、不稳定性、心肌梗死型）进行相关分析。③CSMQ的治疗依从性维度得分及过去三个月内医疗保险卡上心内科就诊次数进行相关性分析。此项调查对象为209例患者中84例有医疗保险卡，且冠心病病程大于1年的患者。1.4.3反应度随机抽取60例患者，于治疗性生活方式改变指导和健康教育3个月后进行CSMS重测，回收有效问卷49份。将前后两次量表得分进行配对t检验。表1心理测量学设计研究病例对象方法信度重测信度内部一致性信度效度30例209例总量表及7个维度3天后CSMQ重测得分ICCCronbach'sa系数结构效度209例量表所有条目因子分析、相关性分析相关性分析维度1、3、5、6总分31例校标关联效度及HPLPⅡ总分209例维度2、4及冠心病分型相关性分析维度7及过去三个月内医疗卡心脏科就症次数记录84例相关性分析内容效度专家小组及患者访谈；文献回顾配对t检验反应度49例各维度健康教育前后得分注：ICC：Interclasscorrelationcoefficient,组内相关系数维度；维度1：不良嗜好管理；维度2：症状管理；维度3：情绪认知管理；维度4：急救管理；维度5：急救知识管理；维度6：日常生活管理；维度7：治疗依从性管理；HPLPⅡ：健康促进生活方式量表。2结果2.1信度采用Spearman相关对患者两次测量结果进行分析，结果显示CSMS7个维度的重测信度系数为0.718～0.900，P>0.05；内部一致性信度Cronbach'sa系数为0.651～0.871。见表2。表2CSMS的重测信度和内部一致性信度维度重测信度（ICC，n＝内部一致性信度（Cronbach'sa，n＝209）30）0.8220.8670.7180.8700.8310.7940.8720.91012345670.8040.8080.8480.8710.820.7720.6510.913总表2.2效度2.2.1内容效度本研究查阅了大量相关文献拟定条目池，并邀请了5位心血管疾病临床医疗和健康教育专家、5位心血管科资深护士，共举行两次议题会对问卷条目进行筛选，并通过10名患者的访谈再次对问卷条目进行修改、调整，最后形成了草本量表进行正式调查测试。CSMS比较全面地涵盖了冠心病二级预防中重要、易操作的自我管理行为。2.2.2结构效度采用因子分析法。结果显示：KMO为0.857，Bartlett球形检验显示x2=2761.33,P<0.01，认为该因子模型适宜，适合做因子分析；再以特征值>1为准，正交旋转迭代6次后采用主成分法在不限制因子个数的情况下提取出7个公因子，结果显示条目及预想维度吻合良好。除了保持日常生活规律一条外，各条目皆只有一个公因子；且因子负荷值在0.418～0.890之间。七个公因子贡献率从6.751％～11.201％，累计能解释67.625%的方差。维度划分、各条目及因子分析结果见表3。表3CSMS维度、条目和因子分析（n＝209）F1F2F3F4F5F6F71.不良嗜好管理遵从戒烟的建议0.7750.7650.749遵从饮食限盐的建议遵从限制饮酒的建议遵从饮食限脂肪和胆固醇摄入的建议0.7312.症状管理监测心绞痛发作的情况（次数、程度、持续时间）定期监测脉率和心率定期监测血压0.7830.7260.710就诊前总结病情，写下需问的问题3.情绪认知管理情绪紧张、激动时采用自我放松的技巧情绪低落时鼓励自己振作有使疾病不影响自己的信心从事喜欢的休闲娱乐4.急救管理0.6900.8900.8640.7820.545随身携带急救药物家属学习急救知识0.8760.8615.疾病知识管理关注药物的副作用0.8150.730关注药物的效果、用法通过各种方式学习疾病保健知识及他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员、病友等）0.5930.481制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标6.日常生活管理0.418平衡工作、活动和休息参及推荐的活动和锻炼保持日常生活规律0.8270.7980.5620.5370.482合理搭配饮食营养7.治疗依从性管理定期复查按处方服药定期接种推荐的疫苗因子贡献率（％）0.7500.7420.6186.75111.20110.82910.6829.5269.5129.124累计贡献率（％）11.20122.03032.71242.23851.75060.87467.625注：仅保留因子载荷>0.4的值进一步采用相关分析法考查CSMS的结构效度。从表4可以看出，各维度得分及量表总得分之间的相关系数较大，7个维度得分之间的相关系数经检验均具有统计学意义（P<0.01）。表4CSMS维度间的Spearman相关分析（n＝209）维度F2F3F4F5F6F7量表总分0.361＊＊0.292＊＊＊＊0.282＊＊0.636＊＊＊0.192＊＊0.598＊＊＊0.414＊＊0.725＊＊＊0.258＊＊0.628＊＊0.209＊0.450＊0.457F1＊＊0.2530.326＊＊＊＊0.340＊0.440F2F3F4＊＊0.349＊＊0.597＊0.397＊＊0.494＊0.285＊＊F5F6＊0.484＊＊0.836＊＊0.472＊0.290＊＊0.693＊＊＊＊注：＊＊表示P<0.012.2.3校标关联效度①CSMS的不良嗜好、情绪认知、疾病知识、日常生活四个维度总分及HPLPⅡ总分的相关系数为0.573，P<0.01,差异有统计学意义。②CSMS的症状管理和急救管理两个维度总分及冠心病分型（稳定性、不稳定性、心肌梗死型）的相关系数为0.271，P<0.01,差异有统计学意义。③CSMQ的治疗依从性维度得分及过去三个月内医疗保险卡上心内科就诊次数的相关系数为0.527，P<0.01,差异有统计学意义。2.3反应度患者3月后各维度重测得分较基线得分增高，差异有统计学意义（p<0.01）。结果见表5。表5CSMS健康教育前后各维度及总分比较（n＝49）健康教育后（±s）健康教育前（±s）平均差值t值P值F1F2F3F4F5F6F717.80±2.8312.29±3.7015.00±3.0612.20±2.9216.43±4.1416.12±3.039.98±2.5716.65±3.979.75±4.131.142.532.841.803.732.352.7817.162.900.005.340.006.330.005.030.006.400.005.470.008.010.009.010.0012.16±4.6110.41±4.6012.69±4.3913.78±3.777.02±2.97总分99.81±13.4382.65±18.092.4可接受度第二轮测试总共发放230份量表，回收215份，回收率93.4％，其中有效问卷209份，有效率为97.2％；在校标效度测试中，回收有效CSMS49份，有效率为96.1％，有效HPLPⅡ31份，有效率为60.8％。随机抽取30例患者，对自填量表所需时间进行测量，为7.14±3.25（±s）分钟。3讨论3.1CSMS的信度信度是指量表测量的可靠性、准确性和稳定性。本研究从重测信度从重测信度和内部一致性信度两方面来评价CSMS的信度。重测信度是指采用同一测量工具对同一组测试对象进行两次测量所得结果的一致性程度。普遍认为重测信度0.70以上就较好。[12]本次研究各维度重测信度系数ICC为0.718～0.900，总量表为0.913，均大于0.7的标准，说明量表有较好的稳定性，有良好的重测信度。内部一致性信度采用Cronbach'sa系数，除了长期依从性维度为0.651以外，其余6个维度均大于0.7的认可标准，其中，有5个维度大于0.80，达到优良标准，说明量表具有较好的内部一致性信度。CSMS正式量表的建立测试样本量为209例，为问卷条目的7.74倍，符合量表编制的要求[13]。3.2效度效度是指测量的准确度、有效性和正确性。意在反映某测量工具是否有效地测到了它所打算测定的内容。本研究从内容效度、结构效度和校标关联效度三方面对量表进行了考核。内容效度方面，从最初试题库的建立到初量表和正式量表的确立，都经过专家评审、对患者的访谈，另外，对文献的检索和综述也支持量表具有良好的内容效度。结构效度方面，一般而言，如果量表的因子累计能解释50％以上的变异，且每个条目在相应因子上有足够强度的负荷（大于0.4），则认为该量表具有良好的结构效度。[14]本研究采用因子分析法所提取的7个因子，及预想7个维度相符合，且7个因子累计能解释释67.625%的变异；除了保持日常生活规律一条外，各条目皆只有一个公因子；且因子负荷值除两个条目：及他人沟通疾病信息和感受、制定战胜疾病的生活、锻炼等计划，分别为0.481和0.418外，其余条目均大于0.5，达到中高负荷强度指标。同时，维度得分间及量表总得分间相关分析显示了各维度得分及量表总得分之间的相关系数大于维度间相关，因此，可认为CSMS具有较好的结构效度。在相应的“金标准”缺乏的情况下，本研对各维度的校标关联效度分别进行了检验，各项相关系数分析结果显示，除第二项为0.271呈弱相关，其余两项大于0.4，达到理想标准，说明量表具有较好的校标关联效度。[15]3.3反应度反应度是指量表能测出自我管理行为微小改变的能力。对患者健康教育前后量表得分进行检验，结果显示教育后得分高于教育前，差异具有显著性。说明此量表对于患者自我管理行为改变的测评敏感，具有良好的反应度。3.4可接受度可接受度是指量表能被患者接收的程度。现有及CSMS最为接近的测量疾病自我管理行为工具为HPLPⅡ和慢性病自我管理问卷(ChronicDiseaseSelf-managementQuestionnaires,CDSMQ)。[5]本次实验在进行校标效度测试时，同时邮寄了CSMS和HPLPⅡ两种问卷，回收结果显示CSMS有效率高达96.1％，而HPLPⅡ仅为60.8％。尽管这一有效率结果可能造成校标效度的测量偏倚，但在目前条件下，仍是最好的选择；同时说明HPLPⅡ在我国的使用存在较大文化差异。CDSMQ作为一种基于社区自我管理健康教育的效果评价工具近年在我国也得到运用。然而，其条目达62条，且各个维度采用不同的解释说明和度量方式，因此对患者的语言理解能力要求较高，给患者短时间内完成问卷带来一定的困难。CSMS的回收率和有效率指标显示只有极少数量表存在缺项现象，语言简练、指向明确、简单易懂，平均测试时间不到8分钟，说明量表方便可行。同时，在研究中我们还发现，患者一致认为量表条目具有启发性和指导性，提示CSMS也是患者对其行为进行自我监测的一种有用和便利的工具，具有可接受性和可行性。3.5研究中的限制①研究所选择的样本来自两所省级城市三级甲等医院，94.8％的患者来自城市，对农村冠心病患者的纳入受到限制。城市居民相对农村居民而言，受教育程度更高，健康行为更好。因此，量表的信度和效度还需要在更大样本中进一步验证。②草本量表其中一条为遵从性生活指导，专家评价认为这一条及患者自我管理行为密切相关，重要性强。但是，正式调查中该条目应答率仅为20.6％，因此最终量表予以删除。经访谈了解到患者因在治疗过程中得到的相关指导极少，且认为此条目过于敏感而不愿回答。有没有更好的办法解决这一敏感性条目的测试以及如何强化相关指导和健康教育，还需进一步研究。4结论综上所述，冠心病自我管理量表是一种具有科学性、实用性、特异性的全新测评工具，为测评患者自我管理水平，并改善医疗服务质量提供了一种全新的路径。在量表创建过程中，我们对其在患者行为基线评估、健康教育结果评价方面进行了尝试，证实了其在冠心病二级预防中的作用；[16]同时，由于其他慢性病如代谢综合症、高血压、糖尿病等在治疗性生活方式和自我管理方面及冠心病具有共性，因此，该量表能够应用于临床实践和健康教育等相关医学研究，且能为其它慢性病预防提供有价值的参考。参考文献[1]赵冬,刘群.中国冠心病二级预防架桥工程进展.中华医药信息导报,2007,22(1):19[2]DavidC.Goff,LawrenceBrass,etc.EssentialFeaturesofaSurveillanceSystemtoSupportthePreventionandManagementofHeartDiseaseandStroke.Circulation.2007;115:127-155.[3]DeanT.Jamison,W.HenryMosley,etc.DiseaseControlPrioritiesinDevelopingCountries.OxfordMedicalPublications,2006,SecondEdition:1293-1295[4]GaryJ.B,MarkA.W，PhilipA.A，etal.CoreComponentsofCardiacRehabilitation/SecondaryPreventionPrograms:2007Update.Circulation，2007，115：2675-2682[5]Thenationalcouncilonageing.ChallengesandSuccessinimplementingChronicDiseaseSelf-ManagementProgram(CDSMP)-finalreport.2004.35-40[6]傅东波,丁永明等.高血压自我管理健康教育项目效果评价.复旦学报(医学版)，2005，32(3)：284-290[7]KateLorig.Self-managementeducation.MedicalCare.2003,41(6):699-701[8]ChristiD,SusanN.Nu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