诊间医令系统

第27章診間醫令系統第一節診間醫令系統簡介第二節建置電腦化診間醫令系統考慮的方向第三節診間醫令系統範例對於診間醫令系統，得到一個全盤的了解。學習建置一個電腦化的診間醫令系統所應注意的事項。了解診間醫令系統之各分項功能，並得到實際操作之概念。前言醫令系統（PhysicianOrderEntrySystem;POES）為醫院資訊電腦化重要的一環，特別是在建立電子病歷（ElectronicPatientRecord;EPR）方面，其基本功能為開立醫囑及查詢相關記錄和傳輸醫令資訊。台灣資訊產業網已將診間醫令電腦化產品，列為提升國家資訊化軟體的領域中，並指出醫療業方面，我國的優勢在於醫療網建立技術基礎，但高階技術能力卻不足。未來全民健保及高齡化將帶來市場機會，而病歷電子化、全院影像及傳輸、遠端醫療及服務系統是未來發展方向。近幾年來國內醫療院所相繼投入大量人力與金錢，發展電腦化的診間醫令作業系統，其目的除了推廣其資訊使用層面外，最大的好處乃在於全面提升醫療服務品質，使能快速與正確地傳遞醫療相關資訊。第一節診間醫令系統簡介一、診間醫令系統的定義何謂「診間醫令系統」？有別於急診和住院醫令系統，診間醫令系統就是在診間使用的醫令系統，是醫院資訊系統（HospitalInformationSystem;HIS）之一部分。可簡單定義為：經由電腦來處理門診醫師及護理人員在診間所發生的一切醫療資訊，包括患者主訴subjective）、醫師之臨床客觀發現（objective）、檢驗、檢查單的開立、預約處理等；並與醫院其他單位，例如：檢驗室、藥局，做醫囑資訊之互相傳送。經由電腦作業取代傳統的人力作業，並降低錯誤率的發生，以達到整體醫療資訊電腦化，進而使資料得以完整建置。二、診間醫令系統的功能範圍目前，不管是國內還有國外，電腦化的診間醫令系統已經被大部分的醫院及診所採用。透過診間醫令系統與相關系統連線運作，醫生能迅速、確實地了解病患過去重要病史、用藥禁忌等病人切身、隱密的資訊，進而關懷病患之病症，確切掌握病情，而更能下藥準確、處置得當。同時連結檢驗系統、藥品、衛材管理、開刀房管理等功能，使得醫師能在診間透過同一部電腦即可馬上獲知相關資訊與資源，而在最短時間內幫病人安排最好之醫療措施，大大縮短流程，提高服務的品質與效能。市場上有關診間醫令作業系統的產品也不少，其功能不外乎：記錄主觀、客觀描述以供醫師開立診斷、用藥、處置與檢驗等醫囑。依不同科別建立其專屬之醫令組合，以系統化的代碼提供醫師於診間問診、查看病歷、記載病歷及開立處方作業。病歷可即時、每日或不定期依患者科別列印整理、批價結帳或診間醫令可連接藥局印表機，依領藥號、劑型、科別於不同地點不同印表機列印。三、診間醫令系統的作業目的總結來說，建立一個電腦化的診間醫令系統，其作業目的可歸納於以下幾點：提供門診診間醫囑的建立，以維護病患看診資料的正確性及完整性。實體病歷未送達診間前，可查看該病患過去的電子就診病歷記錄，以提高醫師對就診病患服務的效率。與其他資訊系統相互連結，可供查看放射線、內視鏡、檢驗室等檢驗檢查結果報告，並可對手術、檢驗檢查項目作排程及預約看診等功能。診間醫師可直接輸入醫囑，系統會適時提示健保規定，以降低健保局專業審查核減率。第二節建置電腦化診間醫令系統考慮的方向診間醫令系統是醫院資訊系統的一部分，但卻是一個非常重要的系統，因為醫令系統和醫院中許多其他的系統都有關連，不管是對於批價掛號系統、檢驗檢查系統、藥局系統、病歷系統、採購庫存系統等，甚至人事會計系統，都會有相當多的資料傳輸。許多醫院中的資訊系統在設計及建置上常不連貫，在資料傳輸上本來就有問題，如要建置並實施診間醫令系統時，必須充分支援對其資料庫及其他系統間的互動，考慮作業的彈性、系統的相容性及使用者介面的高親和性，以減少上線時的阻力。以下舉出一些建置診間醫令系統時，應考慮的問題：一、能提升整體醫療效能診間醫令系統上線後，評估系統的效能，是否增進了診間看診的效率及醫囑的正確性，醫生透過電腦能迅速、確實了解病患過去重要病史、用藥等資訊，能確切掌握病情，而更能下藥準確、處置得當，電腦記錄醫囑資訊使得病歷取得更加方便及迅速，且比手寫資料更有正確性。對於批價流程也能節省了前台批價的時間及增加正確性，整體而言，應能提升醫療品質及效能。二、採用高相容性之技術平台在整體電腦系統架構上，大致有幾種，從較早期的主機－終端機架構（mainframe-terminal ），到目前採用廣泛的主從式架構（ client-server ），以及較新的三層式架構（3-tierarchitecture ），甚至最新結合了三層式架構及網際網路（ WorldWideWeb）優點為處理模式，以網際網路為基礎之診間醫令系統（ Web-BasedPOES）。各種系統架構都有其優缺點，大型主機及終端機的架構在較新的系統中多已不採用；主從式架構將大型主機的功能分出，使得伺服器單純地提供服務，而用戶端則能發揮處理資料、顯示資訊和提供具互動性的圖形使用者界面；而三層式架構又更進一步將結構分為展示層（ presentationtier）、邏輯層（logictier ）和資料存取層（dataaccesstier ）三個層次。近年來結合全球資訊網的強大延伸能力和整合功能，透過網際網路的四通八達，與多媒體資訊的聲光效果，提供使用者最親切、最方便的資訊平台。不管採用何種系統架構，都必須考慮技術平台的相容性，所以網路伺服器、資料庫以及開發平台的選擇，系統作業平台的建立，以及和醫院其他系統的配合，研擬一個以現行技術可以實行並整合的結構，是最為理想的考量。三、穩定性高電腦化之診間醫令系統在技術和實行面上，必須能保障系統的穩定性，讓使用者足以信賴之。且系統故障排除必須快速簡易，資料傳輸必須正確。四、對醫院作業不能造成太大的衝擊醫療人員若對電腦系統不熟悉，許多醫生使用手寫病歷及手工開單已行之有年，醫院政策又無硬性規定上線使用的情形下，電腦化之診間醫令系統必須對醫生沒有太大衝擊，不致影響他們看診的正常運作，並期望在上線初期不會增加太多的看診時間。五、個性化的設計由於各臨床科甚至個人的看診習慣有相當大程度的差異，所以常用項的功能及內容上，最好能依不同科，甚至個人之特性有不同之設計。如此可以降低醫師對統一系統內容之排斥感。對於醫師的常用項，可改變以往資料需由資訊室資訊人員（MIS）維護的習慣，可由醫師自行維護其常用項（例如：常用藥、常用診斷、常用處置、自訂的套餐、密碼修改等），可以加強醫師維護的意願及資料即時性。六、技術上可行性的考慮在設計及建置整個系統時，必須仔細評估所有之技術，能符合單位的需要並能配合醫院現有之其他系統，還要具備未來發展及擴充性。例如：以HTML為主，以網際網路為基礎的系統有一些缺點，如：不夠彈性（列印格式化）、與資料庫連接較繁瑣、不適合用在專業領域（如化學式無法顯示）、各瀏覽器支援之HTML規格不完全相容（若為Intranet則較無此問題）。但是其優點為：技術升級方便且快速、瀏覽器成為應用程式開發平台、上手簡單、程式維護容易、可線上修改、版本控制容易、程式分散快速、可降低當機風險，及教育訓練成本低。未來使用XML開發，有彈性又不失統一標準，相同內容只需傳輸一次，可以重複使用，又可以雙向甚至多向資料連結，效率更高。七、委外開發或自行開發系統的考慮系統是否由單位自行開發或委外開發，各有其優缺點，應慎重考慮。技術若要自己掌握，應考慮自行研發，其風險固然較高，但是所有的技術自己掌握，開發人員能學習及嘗試到最新的技術，對於系統未來發展有重要的意義。委外開發應考慮和使用者溝通的管道是否暢通，對於系統發生問題及功能修正進度是否能完全掌握、快速反應。八、輸入介面設計及使用人員的訓練及觀念在許多醫院中，其上線的診間醫令系統，就使用面來看，主要區分為看診醫師親自使用及診間助理（含行政助理及護士）協助使用兩種。通常若是門診人數太多則部分採取診間助理協助使用的方式，以純粹輸入醫令為主的系統，多數以完成快速輸入為標的，因此文字模式的終端機即可滿足需求。而看診醫師親自使用的系統，考慮到醫生並非訓練過的專業輸入人力，因此圖形介面的使用及各種親和性高的設計則為必需。資料的輸入介面則是利用鍵盤、滑鼠及觸控螢幕。輸入資料應該提供多種方式，可藉選單（menu）畫面選取，也可以快速鍵代表（hotkey），更可以巨集包裹式（package）全畫面編集一次輸入，必須掌握方便、快速、簡單、易學、易操作的原則。在上線過程中，第一線的使用者對系統的了解及使用方式對系統效能也有相當大的影響，所以對於使用人員的訓練及觀念上的修正必須加強，以提高系統的穩定度及使用效能。第三節診間醫令系統範例前面介紹了診間醫令系統的定義、其功能範圍及作業目的，並提出建置診間醫令系統時，應考慮的一些問題。雖然診間醫令系統隨不同之醫療院所，會有相當大的差異，但是其基本的作業功能是一致的。本節就提出一個「門診診間醫令系統」基本作業範例以供讀者參考。門診診間醫令系統大致可分為四個部分：１病歷建立作業系統；２排程作業系統；３SOAP（Subjective,Objective,Assessment,Plan ）查詢及列印系統；４門診醫囑綜合作業系統。一、病歷建立作業系統病歷建立作業系統為門診診間醫令系統之主要部分，以下就其分項功能作一描述：(一)病患報到選取病患前來診間報到等候時，診間護理人員先行選取病患以便輸入門診護理資料及健保基本資料。(二)健保基本資料輸入輸入基本資料，可能包括：身分別、折扣別、健保卡號、重大傷病卡號、慢性病連續處方箋、同一療程等。(三)門診護理資料輸入詢問、測量並記錄病患的身高、體重、體溫、脈搏、血壓、心跳等資料。(四)看診病患選取主要功能包括：顯示當診病患之名單供醫師點選看診病患、可查詢已看診及未看診病患名單、可顯示病患為初複診等資訊、先檢驗後看診或先看診後檢驗再回診等流程、帶出病患上一次於本科就診的電子SOAP資料，用於複製（Ditto）、醫師常用組套（package）資料，用於Ditto。(五)SOAP資料輸入醫師可在滑鼠與鍵盤間交互使用，中英文輸入併行，輔以組套拷貝及過去看診記錄複製修改的功能，減少資料之重複輸入，並提供藥品查詢功能，隨時提供醫師對藥品資料的查詢。依疾病代碼設定適用藥物規則，違反規定者由電腦發出警訊。提供醫師所開立處方之相互作用關係的資訊與主動審核，避免開出病患不宜使用的藥物。主要輸入作業包括：主訴（subjective）輸入。客觀（objective）輸入。診斷輸入：以ICD-9Code輸入，亦可利用各科常用診斷表單、常用診斷名稱對照表，或使用組套、診斷檢索等方式來輔助診斷輸入。診斷也可與組套連結，帶出組套資料。處方輸入：直接輸入以藥名或商品名，亦可利用各科常用處方箋表單、常規使用劑量、頻率、途徑等，或使用組套、處方檢索等方式來輔助處方輸入。輸入的欄位可包括：藥名、用量、單位、頻率、途徑、磨粉、健保或自費、天數。診療處置輸入：可利用以下方式輸入：一般治療單、各科專用治療單、檢驗檢查單、放射檢查單、核醫檢查單、使用處置組套及檢索。醫師指示事項輸入：提供排程檢驗檢查的時間及地點、衛教指引、營養諮詢等。二、排程作業系統排程作業系統可連結檢驗、檢查、放射線、內視鏡、復健科之物理、職能治療等系統，提供醫師在診間替病患輸入檢查日期及時間。診療處置基本檔內記錄需要排程之醫囑，診間醫師在開到需要排程之醫囑後，系統自動連結各排程子系統，安排病患到院接受檢查的時間、地點等。三、SOAP查詢及列印系統SOAP查詢及列印系統也是一個較複雜的部分，以下分為查詢及列印兩部分說明。(一)SOAP查詢電子病歷查詢及複製（Ditto）作業：可以依科別、看診日期，或前幾次等查詢病患電子病歷。系統將該病患歷次就診之診間作業資料（ SOAPNotes）帶至各欄位供醫師查詢。可選擇性複製帶至本次看診輸入。歷史資料查詢：查詢過去本院門診或住院病患診斷記錄及門診用藥記錄，並可複製帶至本次看診記錄。其他包括：家族病史查詢、重要病史查詢、過敏記錄查詢等。病患基本資料及護理資料查詢。報告（report）查詢：檢驗報告查詢、放射線報告查詢、內視鏡報告查詢、各科獨立報告查詢等。批價查詢：查詢看診之總金額、健保金額、自費金額、掛號費、診察費、藥品費、處置費、藥服費、部分負擔、用藥明細及診療處置明細金額。其他查詢：包括藥品資訊、健保規則、藥品使用規範、公布欄等。(二)SOAP列印診間列印項目：列印病歷作業，包含主訴、客觀觀察、診斷、用藥、診療處置及圖型。列印通知單作業，如檢驗檢查醫囑申請單，交由病患帶至檢查地點，指示病患去作排程及衛教地點；預開下次檢查的醫囑單。門診櫃台列印項目：列印交付處方箋，病患自行至健保特約藥局領藥。藥局／注射室／化療室列印項目：處方箋、藥袋自動列印於藥局；列印注射通知單至注射室。四、門診醫囑綜合作業系統(一)基本資料維護組套維護作業：對各類組套作新增、修正、刪除等作業，及其授權。組套以內容可分為SOAP全套組套、主訴組套、客觀組套、診斷組套、用藥組套、診療處置等。常用診斷表單維護：新增、修正、刪除各科常用診斷表單。常用處方箋維護：新增、修正、刪除各科常用處方箋表單。一般及專用治療單維護：新增、修正、刪除一般治療單及各科專用治療單。檢驗檢查單維護：各種表單（檢驗室、內視鏡室、放射線、核醫科）的建立修改及維護。(二)證明文件開立開立各式證明文件，包括：住院許可證、診斷證明書、轉診單、自費同意書、傳染病個案報告單等。(三)掛號作業預約掛號功能（預約回診門診），於診間由醫師幫病患執行掛號作業，減少現場掛號擁擠情況以提升效率。(四)登錄（Log-in）系統護士登錄及醫師登錄作業，通過使用者代號及密碼檢查後方可進入診間醫令系統。診間醫令系統是醫院資訊系統中非常重要的一環，它和醫院中許多其他的系統都必須有資料的交換。目前在國內的醫療院所中，雖然已投入大量的人力物力於發展資訊系統上，但是還是有相當多改善的空間。未來電子病歷及整個醫療資訊網的建立，有許多問題都必須解決，例如醫療資訊的標準化即是一個重要的課題。我們期望國內的醫療資訊能有長足的進步，這需要大家共同的努力。課後復習問答題診間醫令系統在醫院資訊電腦化中有何重要性？電腦化診間醫令系統的優缺點有哪些？電腦化診間醫令系統之定義、功能及作業目的各有哪些？舉例說明建置診間醫令系統時，應考慮的問題有哪些？敘述診間醫令系統採用高相容性之技術平台有何重要性？舉例說明電腦化診間醫令系統的輸入介面設計應注意些什麼？說明在上線過程中，對於使用人員的訓練有何重要性？情況題就本章所提之診間醫令系統及其子系統範例，提出個人意見，並嘗試設計一個符合本身單位需要的診間醫令系統。參觀並比較幾家醫院診間醫令系統的不同，並評論其優缺點。參考書目台灣資訊產業網（

2001，5

月

29 日）

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我國資訊服務業發展概況

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摘自徐建業、謝逸中、李彥良、王毓麒、李友專、趙嘉誠 (1999)?以 WorldWideWeb為基礎之診間醫令系統? TheJournalofChinaAssociationforMedicalInformatics,10,13-26.Annevelink,J.,Young,C.Y.,&Tang,P.C.(1992).Heterogeneousdatabaseintegrationinaphysicianworkstation.AMIAProceedings,368-372.Bemmel,J. H., &Musen, M. A. (1997). Handbookof medical informatics.Heidelberg:Springer-Verlag.Cimino, J. J., Socratous, S. A., &Clayton, P. D., (1995). Internet asclinicalinformationsystem:ApplicationdevelopmentusingtheWorldWide Web.JAMIA,2(5),273-84.Hsu,C.Y.,Lee,Y.L.,Hsieh,D.,Lee,J.,Wang,K.,&Li,Y.C.,(2000).Developmentanddevelopmentofaweb-basedphysicianorderentrysystem.APAMI-MIC2000Conference,HongKong.Steen, E. B., &Dick, R. S. (1997). Thecomputer-based patient record: Anesentialtechnologyforhealthcare.WashingtonDC:NationalAcademyPress.Young,C.Y.,Tang,P.C.,&Annevelink,J.(1992).Anopensystemsarchitecturefordevelopmentofaphy