急性胸痛处理规范课件

急性胸痛

处理规范湘雅医院急诊科1急性胸痛

处理规范湘雅医院急诊科1第一部分概论2第一部分概论2胸痛在急诊的重要性急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群

约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后13胸痛在急诊的重要性急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群13胸痛在急诊的难点急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成不必要的压力急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性14胸痛在急诊的难点急性胸痛病因复杂、确诊难度大14胸痛的可能病因（图示）1、胸内结构的疾病心脏：APAMI心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤15胸痛的可能病因（图示）1、胸内结构的疾病15胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃十二指肠胰脏胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症过度通气16胸痛的可能病因2、胸壁组织：16胸痛的不同预后可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等17胸痛的不同预后可能致命的胸痛17胸痛询问的清单部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状18胸痛询问的清单18部位提示胸骨后：AP

主动脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征19部位提示胸骨后：19放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：

APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层110放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：110性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹111性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：111诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛

常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作112诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛112时限的提示瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：

AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹

肌骨骼痛113时限的提示瞬间或15秒之内：113伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛114伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？115体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温11必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG116必要的辅助检查血常规ECG116胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病117胸痛常见疾病谱肺栓塞117心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致118心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性隐痛性刀是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸其他冠脉造影异常致命性非致命性其他辅助检查否是CK-MB,TnI,TnT升高CK-MB,TnI,TnT升高胸痛病人临床特点(胸痛特征、体征)心电图心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛ST段抬高ST段压低可疑心脏缺血性胸痛正常或非缺血性改变否是诊断流程119是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死主动脉夹胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。120胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；120胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……121胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取立即开始稳定第二部分几种致命胸痛22第二部分几种致命胸痛22不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常处理：供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）123不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UKr-tPAPCI）

基础治疗124急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEICCB抑制心肌收缩：ß受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静125主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂126126127127128128张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气胸腔闭式引流129张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉螺旋CT/造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA)抗凝扩容130肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位131131132132小结胸痛是急诊常见问题病因复杂，预后差异大危险性越大者其预后的时间依赖性越强处理胸痛应优先考虑致命性病因诊断中应想得广、查得准133小结胸痛是急诊常见问题133ThanksforYourTime134ThanksforYourTime134135135返回136返回136急性胸痛

处理规范湘雅医院急诊科37急性胸痛

处理规范湘雅医院急诊科1第一部分概论38第一部分概论2胸痛在急诊的重要性急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群

约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后139胸痛在急诊的重要性急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群13胸痛在急诊的难点急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成不必要的压力急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性140胸痛在急诊的难点急性胸痛病因复杂、确诊难度大14胸痛的可能病因（图示）1、胸内结构的疾病心脏：APAMI心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤141胸痛的可能病因（图示）1、胸内结构的疾病15胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃十二指肠胰脏胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症过度通气142胸痛的可能病因2、胸壁组织：16胸痛的不同预后可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等143胸痛的不同预后可能致命的胸痛17胸痛询问的清单部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状144胸痛询问的清单18部位提示胸骨后：AP

主动脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征145部位提示胸骨后：19放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：

APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层146放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：110性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹147性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：111诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛

常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作148诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛112时限的提示瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：

AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹

肌骨骼痛149时限的提示瞬间或15秒之内：113伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛150伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？151体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温11必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG152必要的辅助检查血常规ECG116胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病153胸痛常见疾病谱肺栓塞117心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致154心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性隐痛性刀是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸其他冠脉造影异常致命性非致命性其他辅助检查否是CK-MB,TnI,TnT升高CK-MB,TnI,TnT升高胸痛病人临床特点(胸痛特征、体征)心电图心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛ST段抬高ST段压低可疑心脏缺血性胸痛正常或非缺血性改变否是诊断流程155是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死主动脉夹胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。156胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；120胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……157胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取立即开始稳定第二部分几种致命胸痛58第二部分几种致命胸痛22不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常处理：供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）159不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UKr-tPAPCI）

基础治疗160急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：