损伤病人的护理大专护理第九章详解演示文稿

损伤病人的护理大专护理第九章详解演示文稿第一页，共五十八页。（优选）损伤病人的护理大专护理第九章第二页，共五十八页。创伤的类型按致伤原因分类锐器刺伤、切割伤、穿透伤等钝性暴力挫伤、挤压伤等切线动力擦伤、裂伤、撕裂伤等枪弹火器伤等利于评估伤后的病理变化第三页，共五十八页。按受损部位及组织器官分类颅脑损伤胸部损伤腹部损伤盆腔损伤肢体损伤利于判断重要脏器的损害和功能紊乱按皮肤完整性分类闭合性损伤：皮肤、粘膜保持完整者(挤压综合征)开放性损伤：皮肤、粘膜有破损者利于了解创伤部位有无污染第四页，共五十八页。按病情轻重分类轻度：组织创伤小，全身反应轻，可自行修复中度：组织创伤较大，全身反应明显，多需治疗重度：组织创伤重，有严重并发症，处理不及时有生命危险利于区分组织器官的破坏程度及对全身的影响大小第五页，共五十八页。病理生理创伤性炎症反应组织修复反应局部反应全身反应有利于创伤组织修复有利于维持内环境稳定纤维蛋白填充细胞增生组织塑形第六页，共五十八页。伤口愈合类型一期愈合：又称原发愈合，是指伤口组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，缝合后顺利愈合。二期愈合：又称瘢痕愈合，组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合第七页，共五十八页。局部因素：1、细菌感染；2、创口内异物；3、血运障碍；4、伤口特点。全身性因素：1、年龄；老年人血液循环差、合成能力减弱2、慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等3、营养状况；4、免疫力低下5、药物：大量应用抑制细胞增生类药物（皮质类固醇）影响伤口愈合因素第八页，共五十八页。身心状况局部表现创伤后细胞失活、出血、凝血炎症介质释放局部充血渗出疼痛肿胀功能障碍伤口或创面清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口污染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等伤口并发症：伤口出血，伤口感染，伤口裂开第九页，共五十八页。伤口并发症1、伤口出血：创伤后48h内的继发性出血2、伤口感染：化脓性感染最常见主要症状是持续性炎症反应3、伤口裂开：未完全分离和全层完全分离第十页，共五十八页。全身表现创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化。体温升高：不超过38.5℃生命体征的改变：心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭MODS第十一页，共五十八页。辅助检查实验室检查血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析影象学检查X线、CT、MRI等试验穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺留置导尿管其他检查第十二页，共五十八页。㈠疼痛与局部受伤及创伤性炎症反应有关㈡组织完整性受损与组织器官受损伤、结构破坏有关㈢体液不足与组织出血、体液丢失有关㈣躯体移动障碍与肢体受伤、组织结构破坏有关护理诊断第十三页，共五十八页。㈤有感染的危险与伤口沾染、异物存留、机体免疫力低下有关㈥体温过高与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关㈦组织灌注量改变与伤后失血、失液，神经系统受强烈刺激导致有效循环血量减少有关㈧恐惧与精神受强烈刺激、机体创伤有关护理诊断第十四页，共五十八页。护理措施处理原则是抢救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等急救救治工作原则：保存生命，恢复功能，顾全解剖完整性第十五页，共五十八页。1、抢救生命2、判断伤情3、呼吸支持4、迅速有效止血5、循环支持6、严格包扎、封闭体腔伤口7、妥善固定骨折与脱位8、安全转运患者第十六页，共五十八页。软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢；复位固定配合局部治疗：小范围软组织挫伤，早期先冷敷，24小时后可予热敷促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼第十七页，共五十八页。开放性伤口的处理清洁伤口：消毒后直接缝合，达到一期愈合沾染伤口：尽早行清创术，后立即缝合或延期缝合，争取一期愈合感染伤口：经引流、换药和肉芽组织形成，达到二期愈合第十八页，共五十八页。术后护理密切观察病情支持疗法预防感染心理护理功能锻炼第十九页，共五十八页。蛇咬伤毒蛇神经毒:金环蛇、银环蛇、海蛇血液毒：竹叶青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇第二十页，共五十八页。第二十一页，共五十八页。第二十二页，共五十八页。第二十三页，共五十八页。第二十四页，共五十八页。第二十五页，共五十八页。有毒蛇和无毒蛇的区别毒蛇头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明；被咬伤处皮肤可留下一对大而深的牙痕，有时有3个或4个牙痕无毒蛇头部呈椭圆形，色彩斑纹一般不鲜明，无毒牙；牙痕小，呈锯齿状第二十六页，共五十八页。第二十七页，共五十八页。第二十八页，共五十八页。身心状况局部创面：牙痕、疼痛、肿胀等全身反应：全身中毒症状不同蛇毒的中毒症状神经毒：又称“风毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。局部症状较轻，全身症状出现相对较迟血液毒：又称“火毒”，有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的症状出现较快且严重混合毒：又称“风火毒”，局部症状明显，全身症状发展也较快第二十九页，共五十八页。处理原则急救处理伤口处理全身处理缚扎冲洗排毒伤口湿敷和外服药物局部组织疗法解毒治疗预防感冒重症患者治疗第三十页，共五十八页。1、稳定患者情绪：解释，安静休息，严禁走路活动2、减少蛇毒吸收：就地取材缚扎伤口上端5-10cm处3、伤口排毒：冲洗伤口抽吸排毒4、局部降温：减轻疼痛、减少毒素吸收和降低毒素活力。5、转运患者：保持伤口与心脏高度平行，不宜抬高患肢。现场急救第三十一页，共五十八页。烧伤烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤第三十二页，共五十八页。病理生理变化病理改变的决定因素热源温度受热时间病人机体条件烧伤分期急性体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至2—3小时最快，8小时达高峰，12—36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收感染期修复期第三十三页，共五十八页。身心状况烧伤严重程度烧伤面积烧伤深度烧伤面积的估计中国新九分法手掌法注意：Ⅰ0

烧伤不计算面积第三十四页，共五十八页。中国新九分法口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%第三十五页，共五十八页。烧伤深度的判断三度四分法Ⅰ0

烧伤Ⅱ

0烧伤Ⅱ

0烧伤Ⅲ

0烧伤第三十六页，共五十八页。烧伤严重程度的分类轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重度烧伤第三十七页，共五十八页。第三十八页，共五十八页。第三十九页，共五十八页。第四十页，共五十八页。第四十一页，共五十八页。第四十二页，共五十八页。第四十三页，共五十八页。第四十四页，共五十八页。吸入性损伤轻度烧伤部位在咽喉以上中度烧伤部位在支气管以上重度烧伤部位在细支气管第四十五页，共五十八页。㈠皮肤完整性受损与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关㈡体液不足与大量体液渗出、血容量减少有关㈢疼痛与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关㈣营养失调（低于机体需要量）与机体处于高分解状态，摄入量不足有关㈤自我形象紊乱与创面烧伤，外表形象及肢体功能改变有关㈥躯体移动障碍与肢体烧伤、功能改变有关㈦恐惧与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关㈧有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关护理诊断第四十六页，共五十八页。护理措施现场急救迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面和保温尽快转送第四十七页，共五十八页。Ⅱo、Ⅲo烧伤的补液量第1个24小时内第二个24小时内每1%面积、每公斤体重补液量（以晶体液和胶体液补给）成人儿童婴儿第1个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液：胶体液中、重度2：1同左特重度1：1基础需要量（5%葡萄糖）2000ml60—80ml/kg100ml/kg同左补液治疗第四十八页，共五十八页。第四十九页，共五十八页。对于烧伤后的患者，监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。第五十页，共五十八页。张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1.烧伤深度及面积是多少？2.休克期第一个24小时的补液总量，晶体液、胶体液及水分各为多少，液体如何分配？病例第五十一页，共五十八页。Ⅰ度烧伤面积为3%浅Ⅱ度烧伤面积为39%Ⅲ度烧伤面积为11%Ⅱ—Ⅲ度烧伤总面积为50%第五十二页，共五十八页。第一个8小时第二个8小时第三个8小时晶体液1500ml750ml750ml胶体液1500ml750ml750ml5%葡萄糖液700ml700ml600ml总计3700ml2200ml2100ml第五十三页，共五十八页。烧伤创面处理创面初期处理：又称烧伤清创术有休克病人暂不清创，先纠正休克再清创创面包扎或暴露第五十四页，共五十八页。包扎疗法适应症：肢体的浅Ⅱ度烧伤、躯干的小面积烧伤方法和注意事项：内层药液纱布一层，外层2—3cm