心脏视触叩诊及循环系统常见疾病课件

心脏视触叩诊及

循环系统常见疾病南方医科大学第二临床医学院心内科陈安2014-3-20心脏视触叩诊及

循环系统常见疾病南方医科大学第二临床医学1学习目标

？正确的心脏视、触、叩检查手法对循环系统常见病感性认识学习目标？正确的心脏视、触、叩检查手法2如何用正确的检查手法发现什么？正常（解剖）与异常（疾病）的对比学习策略：如何用正确的检查手法发现什么？学习策略：3心脏的正常解剖结构心脏的正常解剖结构4视诊内容

心前区外形心尖搏动（位置、强度、范围）心前区异常搏动What？视诊内容心前区外形What？5视诊方法胸部正位观察2.胸廓的切线位平视站在患者的右侧视线与胸廓同高切线位观察How？视诊方法胸部正位观察2.胸廓的切线位平视How？6视诊：视诊：7胸骨凹陷胸骨凹陷8鸡胸鸡胸9心前区膨隆心前区膨隆10概念：心室收缩时心脏摆动，心尖冲击心前区胸壁相应部位，使局部肋间组织向外搏动。位置：第5肋间左锁骨中线内0.5—1.0cm范围：2.0-2.5cm方向：收缩时向外搏动意义：提示心尖位置，代表收缩期，提示心脏大小，收缩强度。视诊心尖搏动概念：心室收缩时心脏摆动，心尖冲击心前区胸壁相应部位，使局部11视诊心尖搏动

移位

A：生理因素体位改变体型不同右位心B：病理因素心脏本身因素心外因素视诊心尖搏动移位

A：生理因素B：病理因素12视诊心尖搏动强度与范围

A生理因素胸壁厚度和肋间隙宽度剧烈运动或情绪激动B病理因素甲亢、发热、贫血、心肌梗塞、心肌病、心包积液、肺气肿、左侧大量胸水、气胸等视诊心尖搏动强度与范围

A13负性心尖搏动Inwardimpulse

概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)—顺钟向转位负性心尖搏动Inwardimpulse概念：心脏收缩时14触诊内容

心尖搏动及心前区搏动

震颤

心包摩擦感

触诊内容心尖搏动及心前区搏动15触诊方法用右手全手掌开始手掌尺侧—震颤示指、中指的指腹

①③②用右手全手掌开始手掌尺侧示指、中指的指腹

触诊方法用右手全手掌开始①③②用右手全手掌开始16

临床意义：证实视诊所见的异常搏动，较视诊更准确

触诊心尖与心前区搏动

临床意义：触诊心尖与心前区搏动

17触诊震颤——猫喘

概念：是触诊时感觉到的一种细小振动是器质性心脏病的特征性体征之一触诊震颤——猫喘

概念：是触诊时感觉到的一种细小振动18触诊心包摩擦感机理：急性心包炎时心包纤维素渗出致表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁临床意义各种心包炎心包积液--消失触诊心包摩擦感机理：19触诊心包摩擦感部位：心前区、胸骨左缘第3-4肋间时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感（似皮革相互摩擦），与心跳一致收缩期坐位前倾呼气末为甚触诊心包摩擦感部位：心前区、胸骨左缘第3-4肋间20心脏叩诊

Percussion心脏叩诊

Percussion21叩诊目的目的：确定心界，判断心脏的大小及形状叩诊结果：相对浊音区--反映了心脏的实际大小绝对浊音区叩诊目的目的：确定心界，判断心脏的大小及形状22左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处：左心耳4、5肋间为左心室右界：2肋间处：升主动脉和上腔静脉3肋间以下为右心房心界各部分组成左界：心界各部分组成23心界各部分组成上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段心腰主动脉与左室交接处向内凹陷，下界由右室及左室心尖部组成心尖部由左室构成心界各部分组成上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间24心脏视触叩诊及循环系统常见疾病课件25

手法坐位--板指与肋间垂直平卧位--板指与肋间平行

力度-适中轻叩叩诊方法手法叩诊方法26叩诊顺序--由左而右、由下而上、由外而内左侧--由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间;右侧--先叩出肝上界，其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间。测量--用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离叩诊方法：叩诊方法：27正常成人心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线8-10cm正常成人心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线8-10cm28心浊音界改变及临床意义心脏本身因素心外因素心浊音界改变及临床意义心脏本身因素291.左心室增大心左界向左下扩大心尖搏动向左下移位心腰加深心浊音界呈靴型见于主动脉瓣关闭不全(一)心脏本身因素1.左心室增大心左界向左下扩大(一)心脏本身因素302.右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位因心脏长轴顺钟向转位见于肺心病、房间隔缺损2.右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大313.双心室扩大心浊音界向两侧扩大且左界向左下扩大心尖搏动向左下移位称普大型心常见于扩张型心肌病重症心肌炎、全心衰竭3.双心室扩大心浊音界向两侧扩大324.左房及肺动脉扩大胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨型常见于二尖瓣狭窄4.左房及肺动脉扩大胸骨左缘第2、3肋间33心脏视触叩诊及循环系统常见疾病课件345.心包积液心界向两侧扩大坐位时心界呈烧瓶样仰卧位时心底部浊音区增宽，呈球型心界随体位而变

5.心包积液心界向两侧扩大35心脏视触叩诊及循环系统常见疾病课件36（二）心外因素1.大量胸腔积液、气胸等2.胸膜增厚与肺不张3.肺气肿4.横膈位置上移（腹腔巨大肿瘤或腹水等）5.胸廓或脊柱畸形（二）心外因素1.大量胸腔积液、气胸等37总结：？总结：？38循环系统常见疾病的主要症状和体征

二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全心包积液心力衰竭循环系统常见疾病的主要症状和体征

二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全39心血管疾病常见的症状胸闷咳嗽和咳痰咯血胸痛发绀呼吸困难心悸恶心、呕吐等等心血管疾病常见的症状胸闷呼吸困难40心血管疾病常见的体征从视、触、叩、听的角度看：心前区、心尖搏动、心界、心率/律、心音的改变；杂音的形成；以及心外体征：腹部（肝、腹水）、颈静脉、双下肢、眼睛、皮肤。。。心血管疾病常见的体征从视、触、叩、听的角度看：41二尖瓣狭窄

各种原因导致的二尖瓣瓣叶交界处的粘连、融合；瓣叶的增厚、挛缩、纤维化、钙化；腱索及乳头肌的粘连、缩短和融合导致二尖瓣瓣口面积缩小---二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄各种原因导致的二尖瓣瓣叶交界处的粘连、融合；42左房压↑→肺静脉↑→肺小A反应性收缩、硬化→肺A高压→右室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全→右心衰左房代偿期：轻中度---左房压增高---代偿性肥厚、扩大左房失代偿期：慢性肺淤血；急性肺水肿右心衰竭期：肺动脉高压---右室肥厚、扩张---衰竭左房压↑→肺静脉↑→肺小A反应性收缩、硬化→肺A高压→右室肥43临床症状左房代偿期---无、轻微，能进行一般的体力活动左房衰竭期---呼吸困难（劳力性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，肺水肿）咳嗽（干咳，夜间睡眠及劳累后加重）咯血（大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫样痰）疲乏、声音嘶哑、吞咽困难、动脉栓塞右心受累期---呼吸困难、紫绀、肺梗塞、右心衰竭（上腹涨满、食欲减退、下肢浮肿）临床症状44体征视诊---二尖瓣面容：两颧部小血管扩张呈紫红色；口唇轻度发绀。体征视诊---二尖瓣面容：45触诊---心尖部可及舒张期震颤,心尖搏动正常或不明显叩诊---心浊音界腰部向左扩大，呈梨形体征触诊---心尖部可及舒张期震颤,心尖搏动正常或不明显体46二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全47主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄48临床症状呼吸困难：劳力型→阵发性夜间呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿心绞痛：常提示重度狭窄（瓣口面积<0.8cm2），50%的40岁以上患者合并冠心病）晕厥：多见于劳动后、卧位-直立位，黑朦或短暂的意识丧失（脑缺血）。（心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失常→体循环A压↓→脑循环灌注压↓）心力衰竭心性猝死：急性心肌缺血诱发的心室颤动或心脏骤停临床症状49严重主动脉瓣狭窄引起的心肌缺血机制：1.心肌耗O2增加2.心肌毛细血管密度相对减少3.心内膜下冠脉受压4.冠脉灌注压降低严重主动脉瓣狭窄引起的心肌缺血机制：50体征：视诊---心尖搏动向左下移位触诊---主动脉瓣区可及收缩期震颤叩诊---心界向左下扩大听诊---杂音体征：视诊---心尖搏动向左下移位51主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全52杂音多限于舒张早中期，心功能不全者杂音明显减轻、消失主动脉瓣区舒张期杂音，性质由不同原发病因决定（主A与左心室压差快速下降）Austin-Flint杂音杂音多限于舒张早中期，心功能不全者杂音明显减轻、消失53体征慢性：左室代偿期视诊---心尖搏动向左下移位，范围较广。触诊---心尖搏动左下移位且增强、呈抬举性。扣诊---心浊音界移向左下扩大，心腰明显，呈靴形心。体征慢性：54心包积液心包积液55体征视诊---心尖搏动减弱或消失，颈静脉怒张。触诊---心尖搏动减弱或触不到，脉搏快、小，有奇脉（吸气时脉搏减弱）。扣诊---浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变。听诊---心音低远而快，心包摩擦音体征56心功能不全定义由不同病因的心血管疾病所致的心脏损害，特别是心室肌收缩和/或舒张功能受损时，在有适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血量，并导致周身组织灌注量减少，肺循环和/或体循环淤血的一组临床症候群。心功能不全定义57急性左心衰竭症状和体征

症状：急性肺水肿和心源性休克

发病期：呼吸短促、焦虑、皮肤苍白、湿冷、心率增快

间质内肺水肿期：频繁咳嗽、呼吸极度困难、肺部哮鸣音、细湿罗音肺泡内水肿期：粉红色泡沫痰、双肺水泡音、哮鸣音

休克期：血压下降、脉搏细速、冷汗淋漓、意识模糊临终期：呼吸、心律紊乱、濒于死亡

体征：-S1减弱，HR快，交替脉、室性奔马律、P2亢进-肺部湿性啰音和哮鸣音急性左心衰竭症状和体征症状：58谢谢！谢谢！59心脏视触叩诊及

循环系统常见疾病南方医科大学第二临床医学院心内科陈安2014-3-20心脏视触叩诊及

循环系统常见疾病南方医科大学第二临床医学60学习目标

？正确的心脏视、触、叩检查手法对循环系统常见病感性认识学习目标？正确的心脏视、触、叩检查手法61如何用正确的检查手法发现什么？正常（解剖）与异常（疾病）的对比学习策略：如何用正确的检查手法发现什么？学习策略：62心脏的正常解剖结构心脏的正常解剖结构63视诊内容

心前区外形心尖搏动（位置、强度、范围）心前区异常搏动What？视诊内容心前区外形What？64视诊方法胸部正位观察2.胸廓的切线位平视站在患者的右侧视线与胸廓同高切线位观察How？视诊方法胸部正位观察2.胸廓的切线位平视How？65视诊：视诊：66胸骨凹陷胸骨凹陷67鸡胸鸡胸68心前区膨隆心前区膨隆69概念：心室收缩时心脏摆动，心尖冲击心前区胸壁相应部位，使局部肋间组织向外搏动。位置：第5肋间左锁骨中线内0.5—1.0cm范围：2.0-2.5cm方向：收缩时向外搏动意义：提示心尖位置，代表收缩期，提示心脏大小，收缩强度。视诊心尖搏动概念：心室收缩时心脏摆动，心尖冲击心前区胸壁相应部位，使局部70视诊心尖搏动

移位

A：生理因素体位改变体型不同右位心B：病理因素心脏本身因素心外因素视诊心尖搏动移位

A：生理因素B：病理因素71视诊心尖搏动强度与范围

A生理因素胸壁厚度和肋间隙宽度剧烈运动或情绪激动B病理因素甲亢、发热、贫血、心肌梗塞、心肌病、心包积液、肺气肿、左侧大量胸水、气胸等视诊心尖搏动强度与范围

A72负性心尖搏动Inwardimpulse

概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)—顺钟向转位负性心尖搏动Inwardimpulse概念：心脏收缩时73触诊内容

心尖搏动及心前区搏动

震颤

心包摩擦感

触诊内容心尖搏动及心前区搏动74触诊方法用右手全手掌开始手掌尺侧—震颤示指、中指的指腹

①③②用右手全手掌开始手掌尺侧示指、中指的指腹

触诊方法用右手全手掌开始①③②用右手全手掌开始75

临床意义：证实视诊所见的异常搏动，较视诊更准确

触诊心尖与心前区搏动

临床意义：触诊心尖与心前区搏动

76触诊震颤——猫喘

概念：是触诊时感觉到的一种细小振动是器质性心脏病的特征性体征之一触诊震颤——猫喘

概念：是触诊时感觉到的一种细小振动77触诊心包摩擦感机理：急性心包炎时心包纤维素渗出致表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁临床意义各种心包炎心包积液--消失触诊心包摩擦感机理：78触诊心包摩擦感部位：心前区、胸骨左缘第3-4肋间时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感（似皮革相互摩擦），与心跳一致收缩期坐位前倾呼气末为甚触诊心包摩擦感部位：心前区、胸骨左缘第3-4肋间79心脏叩诊

Percussion心脏叩诊

Percussion80叩诊目的目的：确定心界，判断心脏的大小及形状叩诊结果：相对浊音区--反映了心脏的实际大小绝对浊音区叩诊目的目的：确定心界，判断心脏的大小及形状81左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处：左心耳4、5肋间为左心室右界：2肋间处：升主动脉和上腔静脉3肋间以下为右心房心界各部分组成左界：心界各部分组成82心界各部分组成上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段心腰主动脉与左室交接处向内凹陷，下界由右室及左室心尖部组成心尖部由左室构成心界各部分组成上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间83心脏视触叩诊及循环系统常见疾病课件84

手法坐位--板指与肋间垂直平卧位--板指与肋间平行

力度-适中轻叩叩诊方法手法叩诊方法85叩诊顺序--由左而右、由下而上、由外而内左侧--由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间;右侧--先叩出肝上界，其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间。测量--用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离叩诊方法：叩诊方法：86正常成人心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线8-10cm正常成人心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线8-10cm87心浊音界改变及临床意义心脏本身因素心外因素心浊音界改变及临床意义心脏本身因素881.左心室增大心左界向左下扩大心尖搏动向左下移位心腰加深心浊音界呈靴型见于主动脉瓣关闭不全(一)心脏本身因素1.左心室增大心左界向左下扩大(一)心脏本身因素892.右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位因心脏长轴顺钟向转位见于肺心病、房间隔缺损2.右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大903.双心室扩大心浊音界向两侧扩大且左界向左下扩大心尖搏动向左下移位称普大型心常见于扩张型心肌病重症心肌炎、全心衰竭3.双心室扩大心浊音界向两侧扩大914.左房及肺动脉扩大胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨型常见于二尖瓣狭窄4.左房及肺动脉扩大胸骨左缘第2、3肋间92心脏视触叩诊及循环系统常见疾病课件935.心包积液心界向两侧扩大坐位时心界呈烧瓶样仰卧位时心底部浊音区增宽，呈球型心界随体位而变

5.心包积液心界向两侧扩大94心脏视触叩诊及循环系统常见疾病课件95（二）心外因素1.大量胸腔积液、气胸等2.胸膜增厚与肺不张3.肺气肿4.横膈位置上移（腹腔巨大肿瘤或腹水等）5.胸廓或脊柱畸形（二）心外因素1.大量胸腔积液、气胸等96总结：？总结：？97循环系统常见疾病的主要症状和体征

二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全心包积液心力衰竭循环系统常见疾病的主要症状和体征

二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全98心血管疾病常见的症状胸闷咳嗽和咳痰咯血胸痛发绀呼吸困难心悸恶心、呕吐等等心血管疾病常见的症状胸闷呼吸困难99心血管疾病常见的体征从视、触、叩、听的角度看：心前区、心尖搏动、心界、心率/律、心音的改变；杂音的形成；以及心外体征：腹部（肝、腹水）、颈静脉、双下肢、眼睛、皮肤。。。心血管疾病常见的体征从视、触、叩、听的角度看：100二尖瓣狭窄

各种原因导致的二尖瓣瓣叶交界处的粘连、融合；瓣叶的增厚、挛缩、纤维化、钙化；腱索及乳头肌的粘连、缩短和融合导致二尖瓣瓣口面积缩小---二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄各种原因导致的二尖瓣瓣叶交界处的粘连、融合；101左房压↑→肺静脉↑→肺小A反应性收缩、硬化→肺A高压→右室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全→右心衰左房代偿期：轻中度---左房压增高---代偿性肥厚、扩大左房失代偿期：慢性肺淤血；急性肺水肿右心衰竭期：肺动脉高压---右室肥厚、扩张---衰竭左房压↑→肺静脉↑→肺小A反应性收缩、硬化→肺A高压→右室肥102临床症状左房代偿期---无、轻微，能进行一般的体力活动左房衰竭期---呼吸困难（劳力性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，肺水肿）咳嗽（干咳，夜间睡眠及劳累后加重）咯血（大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫样痰）疲乏、声音嘶哑、吞咽困难、动脉栓塞右心受累期---呼吸困难、紫绀、肺梗塞、右心衰竭（上腹涨满、食欲减退、下肢浮肿）临床症状103体征视诊---二尖瓣面容：两颧部小血管扩张呈紫红色；口唇轻度发绀。体征视诊---二尖瓣面容：104触诊---心尖部可及舒张期震颤,心尖搏动正常或不明显叩诊---心浊音界腰部向左扩大，呈梨形体征触诊---心尖部可及舒张期震颤,心尖搏动正常或不明显体105二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全106主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄107临床症状呼吸困难：劳力型→阵发性夜间呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿心绞痛：常提示重度狭窄（瓣口面积<0.8cm2），50%的40岁以上患者合并冠心病）晕厥：多见于劳动后、卧位-直立位，黑朦或短暂的意识丧失（脑缺血）。（心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失常→体