心肌梗死以后ICD植入的临床评估课件

李剑心肌梗死以后ICD植入的临床评估1李剑心肌梗死以后ICD植入的临床评估1目录心梗与PCI：一个现实的病例心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？指南对于这类患者的推荐？心梗早期缺血相关的心律失常：是否一定要做？心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理心梗合并ICD植入以后的远期随访心梗后ICD治疗的临床流程总结2目录心梗与PCI：一个现实的病例21、心梗以后的PCI：病例31、心梗以后的PCI：病例31、心梗以后的PCI：病例患者，男，65岁主诉：PCI术后1年，突发室颤伴意识丧失1次现病史：患者1年前因急性心肌梗死于回旋支植入支架2枚，术后规律服用抗血小板药物；2017年6月13日患者在手术室门外等候老伴手术时突发意识丧失，立即送至急诊抢救，心电图提示室颤，予紧急电除颤，生命体征暂时平稳后行急诊冠脉造影手术。术后收治入CCU病房继续治疗。追问病史，患者于前1日（6月12日）吃饭时出现胸闷心慌伴黑曚数秒，患者当时未重视。既往史：高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平时口服贝那普利及氨氯地平降压，未规律监测血压，否认糖尿病等查体：心率91次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，余心肺听诊未及明显异常41、心梗以后的PCI：病例患者，男，65岁4急诊救治5急诊救治5专家共识6专家共识6心肌梗死、血运重建和SCD7心肌梗死、血运重建和SCD7急诊CAG结果左主干未见明显异常，前降支近端斑块，狭窄60%；回旋支原支架通常，可见远端向右冠提供侧支；右冠多发斑块，中段CTO，远端接受自身及LCX侧支显影8急诊CAG结果左主干未见明显异常，前降支近端斑块，狭窄60%急诊CAG结果9急诊CAG结果9急诊CAG结果10急诊CAG结果10心脏彩超结果（2017-6-19）11心脏彩超结果（2017-6-19）11心脏彩超结果（2017-6-19）左室后壁收缩活动异常（左室后壁自二尖瓣水平以下收缩活动减弱至消失）；左房增大伴轻度二尖瓣反流；主动脉瓣钙化；轻度主动脉瓣反流左心室收缩功能LVEF40%12心脏彩超结果（2017-6-19）左室后壁收缩活动异常（左室诊疗策略证实的VF/VT：ICD植入I类适应症原因的思考既往心肌梗死，支架植入完全血运重建？药物？是否随访LVEF？13诊疗策略证实的VF/VT：132、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？

1AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2006.2CIA.TheWorldFactbook–rankOrder–HIV/AIDS–deaths.Availableat:http//3AmericanHeartAssociation.2005HeartandStrokeStatisticsUpdate.14,000AIDS241,400乳腺癌1162,500肺癌1335,000SCA380%

CAD15%

心肌病5%其他*142、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？1America心肌梗死以后的心源性猝死高达75%的SCA患者有心梗史心梗作为单个危险因素可以增加每年5%的SCA风险有以下所有危险因素的患者，5年SCA风险为32%心梗史

非持续性可诱发的药物无效的VTLVEF<40%SuddenCardiacArrestFastFacts.HRS.

Riskfactorsforsuddencardiacdeath..au/Community/scdMain.aspBuxtonAE,etal.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.15心肌梗死以后的心源性猝死高达75%的SCA患者有心梗史Sud接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下P=0.11P=0.21血运重建后SCD的发生率发生率血运重建后死亡患者不同死因占比MilojevicM,etal.JAmCollCardiol.2016Jan5;67(1):42-55.16接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下P=0.11P=0.距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大为评估冠脉血运重建（CR）后的时间对接受ICD的患者长期死亡率和心律失常风险的作用，研究者在720例ICD患者中分析了CR后ICD植入时间不同的患者8年死亡率将ICD植入距离CR的时间作为连续性指标进行分析后显示：距离CR的时间每增加1年，8年死亡率即增高6%（P＜0.001），适当的ICD治疗室性心动过速的风险增高6%（P＜0.001）适当的ICD电击的风险增高6%（P=0.003）MADIT-II试验冠脉血运重建及除颤装置植入距血运重建的时间对VT/VF或死亡的作用BarsheshetA,etal.JCardiovascElectrophysiol.2011Nov;22(11):1237-42.17距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大为评估冠脉血运重3、指南对于这类患者的推荐？183、指南对于这类患者的推荐？18冠心病血运重建后心脏性猝死的风险冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后(>48h之后)心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用19冠心病血运重建后心脏性猝死的风险冠心病血运重建后心脏性猝死的4、心梗相关的心律失常：是否立即要ICD？目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的影响方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结果分析204、心梗相关的心律失常：是否立即要ICD？目的：评价血运重建ICD在心梗患者的获益和时间有关21ICD在心梗患者的获益和时间有关21如果急诊PCI时发作Vf是不是需要ICD22如果急诊PCI时发作Vf是不是需要ICD22急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？DINAMIT患者人数：674急性心梗后至少6天但不超过40天LVEF<36%心脏自主功能受损（心率变异性降低或平均24hHolter心率加快）研究设计：随机两组植入ICD组未植入ICD组HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.23急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？DINAMITHohDINAMIT结果HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.ICD没有显示出优势24DINAMIT结果HohnloserS.American建议推荐类别证据水平（1）血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理IC（2）若无禁忌，口服β-阻滞剂以防严重室性心律失常IIaB（3）对反复发生的多形性VT，静脉或口服β-阻滞剂，以控制其发作IB（4）静脉注射胺碘酮，治疗多形性VTIC（5）对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β-阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因IIbC（6）对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤IC（7）对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理IC（8）维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症IC（9）如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上，在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术IIaC（10）对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使病人处于睡眠状态IIbC（11）对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激，超速抑制方式控制VT的发作IIaC（12）对过去已植入ICD的病人，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当电击IC（13）除β-阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生IIIB急性期（<48小时）血运重建后SCD的预防25建议推荐类别证据水平（1）血运重建后应常规作超声心动图检查，5、心梗以后ICD植入的时机选择265、心梗以后ICD植入的时机选择26心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理冠状动脉血运重建后6~12周，应重新评估左室射血分数，评价是否需要植入ICD进行一级预防。

所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估心肌梗死后ICD植入时机：出院前后对左室射血分数的评估推荐等级a水平b对于所有急性心肌梗死的患者，推荐进行早期（出院前）的左室射血分数评估C推荐在心肌梗死后6~12周再次评估左室射血分数，以评价是否需要植入ICD行一级预防C2015ESC指南更新首次强调27心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理冠状动脉血运重二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD28二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD28哪些心梗患者需要一级预防？EF低、NYHAII/III级心衰患者居多MADIT1(n=196)MUSTT2(n=704)MADITII3(n=1232)年龄636864LVEF0.260.300.23NYHAI37%37%39%NYHAII/III63%63%57%NYHAIV除外除外4%CAD(%)100100100曾行CABG/PTCA(%)73/2756/2360/451MossA,etal.NEnglJMed.1996;335:1933–40.2Buxton,A,etal;NEnglJMed.1999;341:1882–90.3Moss,A.etal;NEnglJMed.2002;346:877–83.29哪些心梗患者需要一级预防？EF低、NYHAII/III级心基线LVEF是预测生存率的重要因素结论：对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测短期和长期死亡率基线LVEF是预测生存率最重要的因素JAmCollCardiol2005;45:1397-40530基线LVEF是预测生存率的重要因素结论：JAmColl心梗后猝死的预测因素是一个动态过程SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化除了EF<40%之外，心率偏快、心梗后AF和肌酐清除率下降是SCD的明显预测因素在长期随访中，反复心血管事件、EF<40%和以往有心梗是SCD危险的最主要成分基线特征在长期随访（>6个月）中对SCD的风险预测有限SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整31心梗后猝死的预测因素是一个动态过程SCD的预测因素在心梗后随MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP诱发VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)0123450心律失常死亡和心脏骤停发生率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRx32MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&ICDI类治疗建议

（一级预防）心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF小于35%.

EF值≤35%,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者.LVEF小于30%,纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者.（原为IIa类，现为I类）陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBMADITII+SCD-HeFTSCD-HeFTMADIT-IIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.MUSTT33ICDI类治疗建议（一级预防）心肌梗死后40天，纽约心功AMI后(>48h之后)SCD的预防

二级预防建议推荐类别证据水平（1）AMI发病48小时之后，40天之内出现持续性VT或VF，与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起VT的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD)IB（2）AMI发病48h之后，40天之内，发生多形性VT或VF，如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建)，并且在本次AMI之前患者已存在左室功能障碍、LVEF降低，可考虑植入ICD或使用WCDIIbC（3）AMI发病48小时之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗IIaC（4）AMI发病48小时之后，40天之内，发生持续性VT，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VTIIbC（5）在AMI发病40天之内，出现持续性VT，与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应植入ICD；

IIIC34AMI后(>48h之后)SCD的预防二级预防建议推荐类别AMI后(>48h之后)SCD的预防

一级预防

AMI后早期SCD的危险分层

建议推荐类别证据水平(1)出院前所有病人均应测量LVEFIC(2)对未做血运重建者心梗后40天复查LVEF，对已完成血运重建者(PCI或CABG)90天后复查LVEF，以发现左心室功能严重障碍(LVEF≤35%)患者，为ICD作为SCD一级预防的适应证IB(3)出院前做24小时动态心电图检查，以检测室性心律失常(非持续性VT、频发室性早搏)，并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数)IIaC(4)对LVEF≤40%的患者，行电生理检查(心室程控刺激)，以能否引诱发出持续性VT，评估SCD的风险；(IIb类推荐，B级证据)IIbB(5)在AMI后早期，不推荐使用无创性检查(如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图)用于危险分层。(III类推荐，B级证据)IIIB35AMI后(>48h之后)SCD的预防一级预防

AMI后早心脏同步化治疗(CRT)在SCD预防中的应用建议推荐类别证据水平(1)NYHA心功能III级或非卧床IV级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年：①窦性心律，完全性左束支传导阻滞(LBBB)：QRS宽度>150msIAQRS宽度为120-150msIB②窦性心律，非LBBB：QRS宽度>150msIIaBQRS宽度120-150msIIbB(2)

NYHA心功能III级或非卧床IV级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，永久性房颤，QRS宽度≥120ms，预期有一定生活质量的存活期≥1年，应考虑CRT治疗IIaB尽可能保证双心室起搏比例达到100%，为提高双室起搏比例，可考虑经导管消融房室结IIaB(3)NYHA心功能II级，窦性心律，LBBB，QRS宽度≥130ms，经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤30%，预期有一定生活质量的存活期≥1年IA(4)NYHA心功能II级，窦性心律，非LBBB，QRS宽度≥150ms，经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年

IIbA36心脏同步化治疗(CRT)在SCD预防中的应用建议推荐类别3737没有植入ICD患者，指24小时内发生≥2次血流动力学不稳定的室性心律失常ICD电风暴：植入ICD患者，多数定义为24h之内发生≥3次需要ICD干预的室速或室颤事件（尚缺乏公认的定义）无休止室速（VT）定义为VT成功终止后（≥1个窦性心律，且5分钟内）再次发作的VT，属于ES范畴，且为严重类型的ES6、心梗合并ICD植入以后的远期随访38没有植入ICD患者，指24小时内发生≥2次血流动力学不稳定的ICD电风暴的诱发因素心肌缺血：MADITII研究中，心肌梗死或心绞痛、肾功能衰竭和既往孤立的心律失常事件分别增加电风暴的发生率达3.1倍、2.1倍和9.1倍心衰恶化：Arva报道指出LVEF＜25％，QRS波宽度≥120ms与电风暴发生密切相关精神应激：Creden等报道指出交感神经兴奋性增高在电风暴中起重要作用ICD放电：多次放电或因放电导致的焦虑抑郁等精神异常均可引起心脏交感和副交感神经调控失衡，增加电风暴发生率酒精摄入过多SHIELD试验结果表明，148例电风暴病例仅有13%有明确诱因。电解质紊乱用药依从性差39ICD电风暴的诱发因素心肌缺血：MADITII研究中，心肌ICD程控在临床上必须先排除将室上性心律失常（房速、房扑、房颤）误判为室性心律失常的患者，可通过开启ICD鉴别程序纠正对过度或不恰当感知如T波感知、远场（心房）感知、肌电感知、导线的躁声感知、导线脱位、螺丝松动、体外电磁、肌电干扰所导致的误放电，可通过程控、远离干扰源、更换导线等办法解决尽量增加无痛治疗（ATP）的措施达到更合理的分层治疗和防治电风暴并提高VT和VF的识别频率，尤其是在电击时尚无明显症状或血流动力学障碍的患者必要时可应用有创或无创（ICD）电生理检查来确定有效的ATP治疗方式40ICD程控在临床上必须先排除将室上性心律失常（房速、房扑、房ICD电风暴的预防ICD尤其是CRT-D患者，植入医生要亲自指导患者服用药物，避免突然增减药物(心衰加重、低钾等)ICD患者应常规使用β-受体阻滞剂（只要能耐受）是否加用胺碘酮或索他洛尔则依据具体情况而定（二级预防还是一级预防）41ICD电风暴的预防ICD尤其是CRT-D患者，植入医生要亲自急性心梗VT，<48hVT，48h-40dICDVT，>40d急诊血运重建，越快越好心源性休克？强化药物治疗体外除颤与缺血有关：再次血运重建药物治疗WICDICD与缺血有关：完全血运重建药物治疗WICDICD导管消融42急性心梗VT，<48hVT，48h-40dICDVT，>40LVEF=40%>40%≤40%35%30%随访，VT/VF则ICDVT/VF则ICDCRTD/ICDICD/药物90天第2次心超Holter心梗，尽快1次完全血运重建43LVEF=40%>40%≤40%35%30%随访，VT/VF7、心梗后ICD治疗的临床流程总结心肌梗死尽快血运重建，成功血运重建后开始评估Holter和LVEF发生一次血流动力学紊乱的心律失常

ICD植入定期LVEF评估

临床，LVEF再评估447、心梗后ICD治疗的临床流程总结心肌梗死尽快血运重建，成功7、心梗后ICD治疗的临床流程总结457、心梗后ICD治疗的临床流程总结45李剑心肌梗死以后ICD植入的临床评估46李剑心肌梗死以后ICD植入的临床评估1目录心梗与PCI：一个现实的病例心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？指南对于这类患者的推荐？心梗早期缺血相关的心律失常：是否一定要做？心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理心梗合并ICD植入以后的远期随访心梗后ICD治疗的临床流程总结47目录心梗与PCI：一个现实的病例21、心梗以后的PCI：病例481、心梗以后的PCI：病例31、心梗以后的PCI：病例患者，男，65岁主诉：PCI术后1年，突发室颤伴意识丧失1次现病史：患者1年前因急性心肌梗死于回旋支植入支架2枚，术后规律服用抗血小板药物；2017年6月13日患者在手术室门外等候老伴手术时突发意识丧失，立即送至急诊抢救，心电图提示室颤，予紧急电除颤，生命体征暂时平稳后行急诊冠脉造影手术。术后收治入CCU病房继续治疗。追问病史，患者于前1日（6月12日）吃饭时出现胸闷心慌伴黑曚数秒，患者当时未重视。既往史：高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平时口服贝那普利及氨氯地平降压，未规律监测血压，否认糖尿病等查体：心率91次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，余心肺听诊未及明显异常491、心梗以后的PCI：病例患者，男，65岁4急诊救治50急诊救治5专家共识51专家共识6心肌梗死、血运重建和SCD52心肌梗死、血运重建和SCD7急诊CAG结果左主干未见明显异常，前降支近端斑块，狭窄60%；回旋支原支架通常，可见远端向右冠提供侧支；右冠多发斑块，中段CTO，远端接受自身及LCX侧支显影53急诊CAG结果左主干未见明显异常，前降支近端斑块，狭窄60%急诊CAG结果54急诊CAG结果9急诊CAG结果55急诊CAG结果10心脏彩超结果（2017-6-19）56心脏彩超结果（2017-6-19）11心脏彩超结果（2017-6-19）左室后壁收缩活动异常（左室后壁自二尖瓣水平以下收缩活动减弱至消失）；左房增大伴轻度二尖瓣反流；主动脉瓣钙化；轻度主动脉瓣反流左心室收缩功能LVEF40%57心脏彩超结果（2017-6-19）左室后壁收缩活动异常（左室诊疗策略证实的VF/VT：ICD植入I类适应症原因的思考既往心肌梗死，支架植入完全血运重建？药物？是否随访LVEF？58诊疗策略证实的VF/VT：132、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？

1AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2006.2CIA.TheWorldFactbook–rankOrder–HIV/AIDS–deaths.Availableat:http//3AmericanHeartAssociation.2005HeartandStrokeStatisticsUpdate.14,000AIDS241,400乳腺癌1162,500肺癌1335,000SCA380%

CAD15%

心肌病5%其他*592、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？1America心肌梗死以后的心源性猝死高达75%的SCA患者有心梗史心梗作为单个危险因素可以增加每年5%的SCA风险有以下所有危险因素的患者，5年SCA风险为32%心梗史

非持续性可诱发的药物无效的VTLVEF<40%SuddenCardiacArrestFastFacts.HRS.

Riskfactorsforsuddencardiacdeath..au/Community/scdMain.aspBuxtonAE,etal.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.60心肌梗死以后的心源性猝死高达75%的SCA患者有心梗史Sud接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下P=0.11P=0.21血运重建后SCD的发生率发生率血运重建后死亡患者不同死因占比MilojevicM,etal.JAmCollCardiol.2016Jan5;67(1):42-55.61接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下P=0.11P=0.距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大为评估冠脉血运重建（CR）后的时间对接受ICD的患者长期死亡率和心律失常风险的作用，研究者在720例ICD患者中分析了CR后ICD植入时间不同的患者8年死亡率将ICD植入距离CR的时间作为连续性指标进行分析后显示：距离CR的时间每增加1年，8年死亡率即增高6%（P＜0.001），适当的ICD治疗室性心动过速的风险增高6%（P＜0.001）适当的ICD电击的风险增高6%（P=0.003）MADIT-II试验冠脉血运重建及除颤装置植入距血运重建的时间对VT/VF或死亡的作用BarsheshetA,etal.JCardiovascElectrophysiol.2011Nov;22(11):1237-42.62距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大为评估冠脉血运重3、指南对于这类患者的推荐？633、指南对于这类患者的推荐？18冠心病血运重建后心脏性猝死的风险冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后(>48h之后)心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用64冠心病血运重建后心脏性猝死的风险冠心病血运重建后心脏性猝死的4、心梗相关的心律失常：是否立即要ICD？目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的影响方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结果分析654、心梗相关的心律失常：是否立即要ICD？目的：评价血运重建ICD在心梗患者的获益和时间有关66ICD在心梗患者的获益和时间有关21如果急诊PCI时发作Vf是不是需要ICD67如果急诊PCI时发作Vf是不是需要ICD22急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？DINAMIT患者人数：674急性心梗后至少6天但不超过40天LVEF<36%心脏自主功能受损（心率变异性降低或平均24hHolter心率加快）研究设计：随机两组植入ICD组未植入ICD组HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.68急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？DINAMITHohDINAMIT结果HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.ICD没有显示出优势69DINAMIT结果HohnloserS.American建议推荐类别证据水平（1）血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理IC（2）若无禁忌，口服β-阻滞剂以防严重室性心律失常IIaB（3）对反复发生的多形性VT，静脉或口服β-阻滞剂，以控制其发作IB（4）静脉注射胺碘酮，治疗多形性VTIC（5）对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β-阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因IIbC（6）对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤IC（7）对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理IC（8）维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症IC（9）如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上，在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术IIaC（10）对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使病人处于睡眠状态IIbC（11）对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激，超速抑制方式控制VT的发作IIaC（12）对过去已植入ICD的病人，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当电击IC（13）除β-阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生IIIB急性期（<48小时）血运重建后SCD的预防70建议推荐类别证据水平（1）血运重建后应常规作超声心动图检查，5、心梗以后ICD植入的时机选择715、心梗以后ICD植入的时机选择26心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理冠状动脉血运重建后6~12周，应重新评估左室射血分数，评价是否需要植入ICD进行一级预防。

所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估心肌梗死后ICD植入时机：出院前后对左室射血分数的评估推荐等级a水平b对于所有急性心肌梗死的患者，推荐进行早期（出院前）的左室射血分数评估C推荐在心肌梗死后6~12周再次评估左室射血分数，以评价是否需要植入ICD行一级预防C2015ESC指南更新首次强调72心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理冠状动脉血运重二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD73二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD28哪些心梗患者需要一级预防？EF低、NYHAII/III级心衰患者居多MADIT1(n=196)MUSTT2(n=704)MADITII3(n=1232)年龄636864LVEF0.260.300.23NYHAI37%37%39%NYHAII/III63%63%57%NYHAIV除外除外4%CAD(%)100100100曾行CABG/PTCA(%)73/2756/2360/451MossA,etal.NEnglJMed.1996;335:1933–40.2Buxton,A,etal;NEnglJMed.1999;341:1882–90.3Moss,A.etal;NEnglJMed.2002;346:877–83.74哪些心梗患者需要一级预防？EF低、NYHAII/III级心基线LVEF是预测生存率的重要因素结论：对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测短期和长期死亡率基线LVEF是预测生存率最重要的因素JAmCollCardiol2005;45:1397-40575基线LVEF是预测生存率的重要因素结论：JAmColl心梗后猝死的预测因素是一个动态过程SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化除了EF<40%之外，心率偏快、心梗后AF和肌酐清除率下降是SCD的明显预测因素在长期随访中，反复心血管事件、EF<40%和以往有心梗是SCD危险的最主要成分基线特征在长期随访（>6个月）中对SCD的风险预测有限SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整76心梗后猝死的预测因素是一个动态过程SCD的预测因素在心梗后随MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP诱发VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)0123450心律失常死亡和心脏骤停发生率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRx77MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&ICDI类治疗建议

（一级预防）心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF小于35%.

EF值≤35%,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者.LVEF小于30%,纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者.（原为IIa类，现为I类）陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBMADITII+SCD-HeFTSCD-HeFTMADIT-IIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.MUSTT78ICDI类治疗建议（一级预防）心肌梗死后40天，纽约心功AMI后(>48h之后)SCD的预防

二级预防建议推荐类别证据水平（1）AMI发病48小时之后，40天之内出现持续性VT或VF，与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起VT的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD)IB（2）AMI发病48h之后，40天之内，发生多形性VT或VF，如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建)，并且在本次AMI之前患者已存在左室功能障碍、LVEF降低，可考虑植入ICD或使用WCDIIbC（3）AMI发病48小时之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗IIaC（4）AMI发病48小时之后，40天之内，发生持续性VT，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VTIIbC（5）在AMI发病40天之内，出现持续性VT，与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应植入ICD；

IIIC79AMI后(>48h之后)SCD的预防二级预防建议推荐类别AMI后(>48h之后)SCD的预防

一级预防

AMI后早期SCD的危险分层

建议推荐类别证据水平(1)出院前所有病人均应测量LVEFIC(2)对未做血运重建者心梗后40天复查LVEF，对已完成血运重建者(PCI或CABG)90天后复查LVEF，以发现左心室功能严重障碍(LVEF≤35%)患者，为ICD作为SCD一级预防的适应证IB(3)出院前做24小时动态心电图检查，以检测室性心律失常(非持续性VT、频发室性早搏)，并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数)IIaC(4)对LVEF≤40%的患者，行电生理检查(心室程控刺激)，以能否引诱发出持续性VT，评估SCD的风险；(IIb类推荐，B级证据)IIbB(5)在AMI后早期，不推荐使用无创性检查(如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图)用于危险分层。(III类推荐，B级证据)IIIB80AMI后(>48h之后)SCD的预防一级预防

AMI后早心脏同步化治疗(CRT)在SCD预防中的应用建议推荐类别证据水平(1)NYHA心功能III级或非卧床IV级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年：①窦性心律，完全性左束支传导阻滞(LBBB)：QRS宽度>1