患者治疗的关键血压和蛋白尿的控制课件

CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制北京协和医院李航.CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制北京协和医院1血压血糖白蛋白尿血脂血尿酸2022/10/27.血压2022/10/22.2..32022/10/27.2022/10/22.42022/10/27.2022/10/22.5..尿蛋白的质和量.尿蛋白的质和量.72022/10/27.2022/10/22.8有关尿蛋白的理解蛋白尿的两重含义二次打击理论肾小球和肾小管间质病因分类免疫源性代谢和血流动力源性2022/10/27.有关尿蛋白的理解蛋白尿的两重含义2022/10/22.92022/10/27.2022/10/22.10糖尿病&高血压患者血压，血脂，血糖控制满意但尿RT：Pr++；24小时尿蛋白1-2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度：？.糖尿病&高血压患者.11下一步无视，认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1,2,3,4选择RASI以为的其他途径.下一步无视，认为已经很充分.122022/10/27原发性疾病损伤肾小球.2022/10/22原发性疾病损伤肾小球.13对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改善，而非强化降压A：RASIvs安慰剂B：RASIvsCCBC：强化降压D：低蛋白饮食E：免疫抑制剂InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;,64(1):74-85.14.对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改14引起蛋白尿病因的不同进展（——）各种活动性的肾炎和肾病糖尿病肾小球病恶性高血压稳定（—）静止期的肾炎和肾病免疫活动安静的各种肾炎部分缓解的FSGS硬化性肾炎膜性肾病（非NS）各种代谢因素引起的肾损害2022/10/27.引起蛋白尿病因的不同进展（——）稳定（—）2022/10/215尿蛋白达标临床要避免的错误只用RASI，不问病因和原发病活动度只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性治疗不分阶段血压没控制好就急于降尿蛋白2022/10/27.尿蛋白达标临床要避免的错误2022/10/22.16举例一F30血尿，蛋白尿3年，2010年血压正常尿Rt尿蛋白++，潜血+++；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝2013年血压升高尿Rt尿蛋白++，潜血24小时蛋白尿1.5g；cr1302022/10/27.举例一F302022/10/22.17举例二M45血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110尿Rt尿蛋白++，潜血+++--------尿蛋白++，潜血+24小时蛋白尿1.2g外院黄葵，保肾康，金水宝我院激素60mg/日2022/10/27.举例二M452022/10/22.18举例三M56伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB.举例三M56伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr1192022/10/27.2022/10/22.20蛋白尿达标的定义

ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善Ruggenenti,

etal.Lamcet,2002;347:1601-1608

6个月内最大程度降低蛋白尿理想目标是使尿蛋白减至＜0.3g/天.蛋白尿达标的定义21举例四F22tw80kg右肾发育不全伴高血压Cr9024小时尿蛋白8gAlb37RASI+CCB+ɑß-受体阻滞剂---RASI+利尿剂----RASI双倍剂量----ACEI+ARB;24小时尿蛋白0.2g复发：RASI+CCB;24小时尿蛋白6g2022/10/27.举例四F22tw80kg2022/10/2222临床降尿蛋白策略

降压（systolicbloodpressuretobetween110and130mmHg，avoidsystolicpressuresof<110mmHg)RASI为中心限盐<5g/day限蛋白to0.8g/kgbodyweight2022/10/27.临床降尿蛋白策略

降压（systolicbloodpr23临床降尿蛋白策略使用利尿剂(loopdiureticsrequiredwhenestimatedglomerularfiltrationrate<30ml/min)加非双氢吡啶类CCB（Addnon-dihydropyridinecalciumchannelblockerasathirdagentafterrenin-angiotensinblockeranddiureticwhenbloodpressureisnotatgoal）2022/10/27.临床降尿蛋白策略使用利尿剂(loopdiureticsr24临床降尿蛋白策略滴定剂量的RASIACEI+ARB加醛固酮拮抗剂（AddanaldosteroneantagonisttoeitherACEinhibitororangiotensinreceptorblockerbutnotboth）2022/10/27.临床降尿蛋白策略滴定剂量的RASI2022/10/22.25如何优化RAS阻断？限盐和RASI利尿和RASI联合RASI剂量加倍联合用药ACEI和ARB.如何优化RAS阻断？限盐和RASI.26..27举例五M40恶高Bp200/120Cr23024小时尿蛋白1g包括RASI在内的5联降压药治疗Bp140/90,Cr159,24小时尿蛋白0.155年后，Bp130/80;4联降压药停用速尿2022/10/27.举例五M402022/10/22.28..29..临床举例M33CRF肾移植术后24小时尿蛋白4.5gALB37g/L,Cr124.临床举例M33CRF肾移植术后.31慢性肾小球肾炎CGN的特色和雷公藤契合使用方法序贯治疗CRI的救命稻草间断使用避免生殖毒性.慢性肾小球肾炎CGN的特色和雷公藤契合.32膜性肾病定位序贯时机联合使用临床举例4（1）F35（2）M62.膜性肾病定位.33代谢性疾病糖尿病肾病定位--临床蛋白尿早期高血压肾损害继发FSGS临床举例5M45“FSGS”.代谢性疾病糖尿病肾病.34小结雷公藤的最大特性雷公藤使用最重要的要点123.小结雷公藤的最大特性.35小结尿蛋白的双重含义尿蛋白达标的重要性和要避免的问题使尿蛋白达标的方法.小结尿蛋白的双重含义.36..37CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制北京协和医院李航.CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制北京协和医院38血压血糖白蛋白尿血脂血尿酸2022/10/27.血压2022/10/22.39..402022/10/27.2022/10/22.412022/10/27.2022/10/22.42..尿蛋白的质和量.尿蛋白的质和量.442022/10/27.2022/10/22.45有关尿蛋白的理解蛋白尿的两重含义二次打击理论肾小球和肾小管间质病因分类免疫源性代谢和血流动力源性2022/10/27.有关尿蛋白的理解蛋白尿的两重含义2022/10/22.462022/10/27.2022/10/22.47糖尿病&高血压患者血压，血脂，血糖控制满意但尿RT：Pr++；24小时尿蛋白1-2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度：？.糖尿病&高血压患者.48下一步无视，认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1,2,3,4选择RASI以为的其他途径.下一步无视，认为已经很充分.492022/10/27原发性疾病损伤肾小球.2022/10/22原发性疾病损伤肾小球.50对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改善，而非强化降压A：RASIvs安慰剂B：RASIvsCCBC：强化降压D：低蛋白饮食E：免疫抑制剂InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;,64(1):74-85.51.对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改51引起蛋白尿病因的不同进展（——）各种活动性的肾炎和肾病糖尿病肾小球病恶性高血压稳定（—）静止期的肾炎和肾病免疫活动安静的各种肾炎部分缓解的FSGS硬化性肾炎膜性肾病（非NS）各种代谢因素引起的肾损害2022/10/27.引起蛋白尿病因的不同进展（——）稳定（—）2022/10/252尿蛋白达标临床要避免的错误只用RASI，不问病因和原发病活动度只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性治疗不分阶段血压没控制好就急于降尿蛋白2022/10/27.尿蛋白达标临床要避免的错误2022/10/22.53举例一F30血尿，蛋白尿3年，2010年血压正常尿Rt尿蛋白++，潜血+++；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝2013年血压升高尿Rt尿蛋白++，潜血24小时蛋白尿1.5g；cr1302022/10/27.举例一F302022/10/22.54举例二M45血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110尿Rt尿蛋白++，潜血+++--------尿蛋白++，潜血+24小时蛋白尿1.2g外院黄葵，保肾康，金水宝我院激素60mg/日2022/10/27.举例二M452022/10/22.55举例三M56伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB.举例三M56伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr1562022/10/27.2022/10/22.57蛋白尿达标的定义

ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善Ruggenenti,

etal.Lamcet,2002;347:1601-1608

6个月内最大程度降低蛋白尿理想目标是使尿蛋白减至＜0.3g/天.蛋白尿达标的定义58举例四F22tw80kg右肾发育不全伴高血压Cr9024小时尿蛋白8gAlb37RASI+CCB+ɑß-受体阻滞剂---RASI+利尿剂----RASI双倍剂量----ACEI+ARB;24小时尿蛋白0.2g复发：RASI+CCB;24小时尿蛋白6g2022/10/27.举例四F22tw80kg2022/10/2259临床降尿蛋白策略

降压（systolicbloodpressuretobetween110and130mmHg，avoidsystolicpressuresof<110mmHg)RASI为中心限盐<5g/day限蛋白to0.8g/kgbodyweight2022/10/27.临床降尿蛋白策略

降压（systolicbloodpr60临床降尿蛋白策略使用利尿剂(loopdiureticsrequiredwhenestimatedglomerularfiltrationrate<30ml/min)加非双氢吡啶类CCB（Addnon-dihydropyridinecalciumchannelblockerasathirdagentafterrenin-angiotensinblockeranddiureticwhenbloodpressureisnotatgoal）2022/10/27.临床降尿蛋白策略使用利尿剂(loopdiureticsr61临床降尿蛋白策略滴定剂量的RASIACEI+ARB加醛固酮拮抗剂（AddanaldosteroneantagonisttoeitherACEinhibitororangiotensinreceptorblocke