急性脑卒中的救治流程和进展课件

1急性脑卒中的救治流程和进展精选ppt1急性脑卒中的救治流程和进展精选ppt2关于溶栓的新指南脑卒中院内流程管理的重要性国外流程管理的借鉴流程操作实践大纲精选ppt2关于溶栓的新指南大纲精选ppt3中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases精选ppt3中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较http://4/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未来20年，卒中患者人数将增加4倍精选ppt4/rese5静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:NINDS研究(1995年):

3小时内ECASS-III研究(2008年):

3-4.5小时内IST-3研究(2012年):

6小时内rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.2008;359(13):1317-29Lancet.2012;379(9834):2352-63精选ppt5静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:rtPA是急性缺血性卒中6AHA2013指南：静脉溶栓静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。较07版，扩大了溶栓时间窗。对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。特别强调了溶栓获益的时间依赖性。特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估权衡。新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项。精选ppt6AHA2013指南：静脉溶栓静脉使用rtPA仍然是唯一FD7关于静脉溶栓的建议对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者，给予rtPA0.9mg/kg,最大剂量90mg(Ⅰ类，证据水平A)。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新推荐）精选ppt7关于静脉溶栓的建议对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA8Timeisbrain脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞精选ppt8Timeisbrain脑梗死时每分钟死亡200万个神经9丧失神经元丧失突触加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟1.9百万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年Stroke,2006;37(1):263幕上大血管梗塞后急性缺血性卒中后神经元的丧失精选ppt9丧失神经元丧失突触加速衰老每秒32,0002.3亿8.710时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大精选ppt10时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、N11卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

功能独立患者显著增加Lancet.2007;369:275-282.mRS0-2分的患者比例汇总对照组n=465时间窗3-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实：rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%精选ppt11卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

功能独立患者显著增加122012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Lancet.2012;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组精选ppt122012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受rtPA溶栓13卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

不增加患者死亡率rt-PA组n=910对照组n=896p=0.39随访结束时患者死亡比例Lancet.2012;379(9834):2364-72.荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时，3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当精选ppt13卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

不增加患者死亡率rt14

r-TPA溶栓治疗的成功来源Rt-PA时间规范一个人可以做到，一个科室？一个区域？……精选ppt14r-TPA溶栓治疗的成功来源Rt-PA时间规范一个人可15针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合必要的辅助检查

LBE2.2精选ppt15针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合2.16急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imagingtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250.2.CanJNeurolSci2006;33:214-216.3.Stroke2006;37:769-775.4.Neurology2003;61:792-796.5.ArchNeurol2007;64:1466-1474.急救系统（120）急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）脑血管病医生或神经科医生3-5联合团队减少院内的延迟增加溶栓治疗率精选ppt16急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-17卒中组织化治疗流程

Kennedyetal.CurrentNeurologyandNeuroscienceReports,2004

识别卒中公共教育院前紧急送至急诊院内急诊团队快速评估影像快速完成CT治疗

tPA,卒中单元,新的急性期治疗方法精选ppt17卒中组织化治疗流程

Kennedyetal.Cur18Neurology.2012Jul24;79(4):306-13.2012年1200例卒中患者，溶栓36%精选ppt18Neurology.2012Jul24;79(4)院前急救的参与院前预通知化验和CT提前约不等CT报告TPA预混CT室用首剂不从CT室至急诊到院后直接至CTCT室评估病人提前获取病史CT室抽血、指测INR多选用CT精选ppt院前急救的参与院前预通知化验和CT提前约不等CT报告TP20缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄65.0±12.6岁男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中国国家卒中注册(CNSR)

132家医院纳入14702例急性缺血性脑卒中患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊12.6%适合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓精选ppt20缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄65.0±12.6岁S21我国“十一五”期间的研究显示：16%在发病3h内被送到医院1.3%接受静脉rt-PA溶栓发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：美国70%中国9%我国DNT115分钟，CTNT86分钟我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%——路漫漫其修远兮精选ppt21我国“十一五”期间的研究显示：发病2h内到达医院rt-P22国内流程面临的主要问题急诊室的布局和患者的转运血生化检查耗时长知情同意耗时长各步骤衔接的合理性精选ppt22国内流程面临的主要问题急诊室的布局和患者的转运精选ppt23

流程操作实践精选ppt23

流程操作实践精选ppt241.急诊分诊急诊预检由经培训的护士主持可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间）预检一旦怀疑卒中，且在时间窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短DoortoStroketeam时间开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图精选ppt241.急诊分诊急诊预检由经培训的护士主持精选ppt25快速识别卒中的方法

----辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中症状2症状3言语含糊不清症状1AnnEmergMed1999；33：373微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如"吃葡萄不吐葡萄皮"精选ppt25快速识别卒中的方法

----辛辛那提院前卒中量表出现以上26卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐Stroke2004;35:1355-1359

精选ppt26卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木Stroke272.症状评估（初筛患者）急诊首诊医生完成首次评估采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟相关疾病鉴别：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无溶栓禁忌症）询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物）生命体征的评估以及神经功能的评估(mRS、NIHSS)完成血液检查及CT检查的开单，并联系急诊头颅CT以上过程在10分钟内完成精选ppt272.症状评估（初筛患者）急诊首诊医生完成首次评估精选p28神经功能缺损的评估--NIHSS1994年经过美国认证是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表与卒中预后有明显的相关性精选ppt28神经功能缺损的评估--NIHSS1994年经过美国认证精29NIHSS可预测卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42精选ppt29NIHSS可预测卒中后30天死亡率JAmHeart30NIHSS评分的特点主要包含运动、言语、感觉等功能的评价评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况精选ppt30NIHSS评分的特点主要包含运动、言语、感觉等功能的评价31NIHSS与溶栓后出血相关性NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的风险是NIHSS≤5者的11倍ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限，但较高的NIHSS评分（大于25分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况精选ppt31NIHSS与溶栓后出血相关性NINDS研究中，NIHS32早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血3.影像学评估精选ppt32早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血3.影33IneligibleforTPACT早期改变大于1/3MCA范围精选ppt33IneligibleforTPACT早期改变34ASPECTS评分适用于MCA供血区缺血的评分工具把MCA供血区在两个层面上分成10个区MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分精选ppt34ASPECTS评分适用于MCA供血区缺血的评分工具精选p35ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍Stroke.2006;37:973精选ppt35ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.936高级影像技术（延长治疗时间窗）多模式MR多模式CT精选ppt36高级影像技术（延长治疗时间窗）多模式MR多模式CT精选p37预测溶栓预后的DRAGON评分70%100%2%精选ppt37预测溶栓预后的DRAGON评分70%100%2%精选p384.跨学科合作

溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短DNT时间精选ppt384.跨学科合作溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、39监测指标:Door-to-NeedleTime(DNT)将DNT时间分为两部分:达到医院-出发影像检查

出发影像检查-开始用药目标值:

DNT<80min持续质量改进精选ppt39监测指标:持续质量改进精选ppt40监测计划指标类型□结构□过程□结果■过程和结果监测频率每月数据来源医院信息系统方法学■

回顾性□现状监测区域急诊室精选ppt40监测计划指标类型□结构□过程□结果监测频率41计划成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、放射科、检验科和质管办。现场调查和原因分析改善急性脑梗死病人的院内流程对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训干预措施-PDCA精选ppt41计划干预措施-PDCA精选ppt42

实施神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训；提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位急诊室：对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传影像资料检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先化验，30min内出报告后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的流畅

医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题精选ppt42实施精选ppt43精选ppt43精选ppt445.知情同意交流经验谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性，让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的谈话内容告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性，最后告知静脉溶栓的可能风险精选ppt445.知情同意交流经验谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家45知情同意交流经验让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗100例，约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测精选ppt45知情同意交流经验让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的46注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话，以便体现谈话的正式性医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断，而非替患者或家属判断告诉家属治疗越早，利弊比越好，要求家属能尽快的作出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）知情同意交流经验精选ppt46注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急47溶栓过程管理溶栓前管理：由卒中小组的医生核对患者所有检查及化验报告，确认溶栓适应症，排除禁忌症，以决定是否合适溶栓治疗溶栓前再次评价生命体征及神经功能缺损（NIHSS评分）血压高的患者，如果适合rtPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压≤185mmHg且舒张压≤110mmHg

避免：非低血糖患者输含糖补液过度降低血压大量静脉输液气道、呼吸和循环心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖精选ppt47溶栓过程管理溶栓前管理：避免：气道、呼吸和循环精选pp48出现以下情况应立即停止继续溶栓过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿神经功能恶化，怀疑出血可能：

1.意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分）2.NHISS增加大于4分血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血溶栓时每15分钟评价一次NIHSS评分，每15分钟测量一次血压溶栓过程管理溶栓时管理精选ppt48出现以下情况应立即停止继续溶栓过敏反应，显著低血压或口舌49溶栓过程管理溶栓后观察：定期进行神经功能评估，第1小时内每15min1次，随后6小时内每30

min1次，以后每小时1次直至24h定期监测血压，最初2h内每15min1次，随后6小时内每30

min1次，以后每小时1次直至24h若连续2次发现SBP>180mmHg或DBP>100mmHg（血压监测每次间隔>10分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmHg，并增加血压监测次数血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出CT精选ppt49溶栓过程管理溶栓后观察：精选ppt50溶栓过程管理溶栓后24小时内注意事项：尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护24内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束30分钟内尽量避免留置导尿管

24小时后复查头颅CT除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物24小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属探视精选ppt50溶栓过程管理溶栓后24小时内注意事项：精选ppt51出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降

sICH:1.7-8%（出血转化较sICH更多见，可能与再灌注相关，有时可有临床症状改善）严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5%治疗缺乏循证依据（冷沉淀？，血小板？，神经外科会诊）症状性颅内出血与处理精选ppt51出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降症状性52中国缺血性卒中的诊治任重而道远！每家开展溶栓治疗的医院都应建立院内卒中的规范急诊管理体系基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、CT时间、用药时间目标：优化流程、多学科协作、控制DNT≤60分钟总结精选ppt52目标：优化流程、多学科协作、控制DNT≤60分钟总结精The2ndAffiliatedHospitalofZhejiangUniversity,SchoolofMedicineTHANKS精选pptThe2ndAffiliatedHospitalof54急性脑卒中的救治流程和进展精选ppt1急性脑卒中的救治流程和进展精选ppt55关于溶栓的新指南脑卒中院内流程管理的重要性国外流程管理的借鉴流程操作实践大纲精选ppt2关于溶栓的新指南大纲精选ppt56中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases精选ppt3中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较http://57/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未来20年，卒中患者人数将增加4倍精选ppt4/rese58静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:NINDS研究(1995年):

3小时内ECASS-III研究(2008年):

3-4.5小时内IST-3研究(2012年):

6小时内rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.2008;359(13):1317-29Lancet.2012;379(9834):2352-63精选ppt5静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:rtPA是急性缺血性卒中59AHA2013指南：静脉溶栓静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。较07版，扩大了溶栓时间窗。对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。特别强调了溶栓获益的时间依赖性。特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估权衡。新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项。精选ppt6AHA2013指南：静脉溶栓静脉使用rtPA仍然是唯一FD60关于静脉溶栓的建议对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者，给予rtPA0.9mg/kg,最大剂量90mg(Ⅰ类，证据水平A)。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新推荐）精选ppt7关于静脉溶栓的建议对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA61Timeisbrain脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞精选ppt8Timeisbrain脑梗死时每分钟死亡200万个神经62丧失神经元丧失突触加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟1.9百万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年Stroke,2006;37(1):263幕上大血管梗塞后急性缺血性卒中后神经元的丧失精选ppt9丧失神经元丧失突触加速衰老每秒32,0002.3亿8.763时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大精选ppt10时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、N64卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

功能独立患者显著增加Lancet.2007;369:275-282.mRS0-2分的患者比例汇总对照组n=465时间窗3-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实：rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%精选ppt11卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

功能独立患者显著增加652012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Lancet.2012;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组精选ppt122012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受rtPA溶栓66卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

不增加患者死亡率rt-PA组n=910对照组n=896p=0.39随访结束时患者死亡比例Lancet.2012;379(9834):2364-72.荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时，3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当精选ppt13卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗

不增加患者死亡率rt67

r-TPA溶栓治疗的成功来源Rt-PA时间规范一个人可以做到，一个科室？一个区域？……精选ppt14r-TPA溶栓治疗的成功来源Rt-PA时间规范一个人可68针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合必要的辅助检查

LBE2.2精选ppt15针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合2.69急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imagingtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250.2.CanJNeurolSci2006;33:214-216.3.Stroke2006;37:769-775.4.Neurology2003;61:792-796.5.ArchNeurol2007;64:1466-1474.急救系统（120）急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）脑血管病医生或神经科医生3-5联合团队减少院内的延迟增加溶栓治疗率精选ppt16急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-70卒中组织化治疗流程

Kennedyetal.CurrentNeurologyandNeuroscienceReports,2004

识别卒中公共教育院前紧急送至急诊院内急诊团队快速评估影像快速完成CT治疗

tPA,卒中单元,新的急性期治疗方法精选ppt17卒中组织化治疗流程

Kennedyetal.Cur71Neurology.2012Jul24;79(4):306-13.2012年1200例卒中患者，溶栓36%精选ppt18Neurology.2012Jul24;79(4)院前急救的参与院前预通知化验和CT提前约不等CT报告TPA预混CT室用首剂不从CT室至急诊到院后直接至CTCT室评估病人提前获取病史CT室抽血、指测INR多选用CT精选ppt院前急救的参与院前预通知化验和CT提前约不等CT报告TP73缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄65.0±12.6岁男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中国国家卒中注册(CNSR)

132家医院纳入14702例急性缺血性脑卒中患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊12.6%适合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓精选ppt20缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄65.0±12.6岁S74我国“十一五”期间的研究显示：16%在发病3h内被送到医院1.3%接受静脉rt-PA溶栓发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：美国70%中国9%我国DNT115分钟，CTNT86分钟我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%——路漫漫其修远兮精选ppt21我国“十一五”期间的研究显示：发病2h内到达医院rt-P75国内流程面临的主要问题急诊室的布局和患者的转运血生化检查耗时长知情同意耗时长各步骤衔接的合理性精选ppt22国内流程面临的主要问题急诊室的布局和患者的转运精选ppt76

流程操作实践精选ppt23

流程操作实践精选ppt771.急诊分诊急诊预检由经培训的护士主持可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间）预检一旦怀疑卒中，且在时间窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短DoortoStroketeam时间开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图精选ppt241.急诊分诊急诊预检由经培训的护士主持精选ppt78快速识别卒中的方法

----辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中症状2症状3言语含糊不清症状1AnnEmergMed1999；33：373微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如"吃葡萄不吐葡萄皮"精选ppt25快速识别卒中的方法

----辛辛那提院前卒中量表出现以上79卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐Stroke2004;35:1355-1359

精选ppt26卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木Stroke802.症状评估（初筛患者）急诊首诊医生完成首次评估采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟相关疾病鉴别：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无溶栓禁忌症）询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物）生命体征的评估以及神经功能的评估(mRS、NIHSS)完成血液检查及CT检查的开单，并联系急诊头颅CT以上过程在10分钟内完成精选ppt272.症状评估（初筛患者）急诊首诊医生完成首次评估精选p81神经功能缺损的评估--NIHSS1994年经过美国认证是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表与卒中预后有明显的相关性精选ppt28神经功能缺损的评估--NIHSS1994年经过美国认证精82NIHSS可预测卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42精选ppt29NIHSS可预测卒中后30天死亡率JAmHeart83NIHSS评分的特点主要包含运动、言语、感觉等功能的评价评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况精选ppt30NIHSS评分的特点主要包含运动、言语、感觉等功能的评价84NIHSS与溶栓后出血相关性NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的风险是NIHSS≤5者的11倍ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限，但较高的NIHSS评分（大于25分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况精选ppt31NIHSS与溶栓后出血相关性NINDS研究中，NIHS85早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血3.影像学评估精选ppt32早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血3.影86IneligibleforTPACT早期改变大于1/3MCA范围精选ppt33IneligibleforTPACT早期改变87ASPECTS评分适用于MCA供血区缺血的评分工具把MCA供血区在两个层面上分成10个区MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分精选ppt34ASPECTS评分适用于MCA供血区缺血的评分工具精选p88ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍Stroke.2006;37:973精选ppt35ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.989高级影像技术（延长治疗时间窗）多模式MR多模式CT精选ppt36高级影像技术（延长治疗时间窗）多模式MR多模式CT精选p90预测溶栓预后的DRAGON评分70%100%2%精选ppt37预测溶栓预后的DRAGON评分70%100%2%精选p914.跨学科合作

溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短DNT时间精选ppt384.跨学科合作溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、92监测指标:Door-to-NeedleTime(DNT)将DNT时间分为两部分:达到医院-出发影像检查

出发影像检查-开始用药目标值:

DNT<80min持续质量改进精选ppt39监测指标:持续质量改进精选ppt93监测计划指标类型□结构□过程□结果■过程和结果监测频率每月数据来源医院信息系统方法学■

回顾性□现状监测区域急诊室精选ppt40监测计划指标类型□结构□过程□结果监测频率94计划成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、放射科、检验科和质管办。现场调查和原因分析改善急性脑梗死病人的院内流程对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训干预措施-PDCA精选ppt41计划干预措施-PDCA精选ppt95

实施神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训；提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位急诊室：对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传影像资料检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先化验，30min内出报告后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的流畅

医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题精选ppt42实施精选ppt96精选ppt43精选ppt975.知情同意交流经验谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性，让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的谈话内容告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性，最后告知静脉溶栓的可能风险精选ppt445.知情同意交流经验谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家98知情同意交流经验让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗100例，约32例获益，3例出现出血，或