神经系统病理学

神经系统疾病主讲：刘大伟中山大学附属第一医院病理科中山大学中山医学院病理学教研室本次讲座内容感染性疾病：化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎变性疾病：Alzheimer病、Parkinson综合征神经系统肿瘤常见并发症1、感染性疾病脑膜炎（meningitis）：脑膜（蛛网膜和软脑膜）的炎症脑炎（encephalitis）：脑实质的炎症(病毒性炎症)病原体：细菌、病毒、真菌、寄生虫、朊蛋白等感染途径：经血道（菌血症、败血症、病毒血症）经末梢神经上行至中枢经开放性创伤医源性感染败血症性脑膜炎：继发于体内中枢外的化脓性病灶化脓性脑膜炎Suppurative(purulent)meningitis病理本质：发生于软脑膜和蛛网膜的急性化脓性炎症

流行性脑脊髓膜炎：多发生在冬春季，常为散发性，经呼吸道传染致病菌：脑膜炎双球菌（流行性脑脊髓膜炎）；流感嗜血杆菌（新生儿）；肺炎双球菌（幼儿和老年人）。大体观察大脑凸面失状窦附近或脑底部视交叉周围脑膜血管扩张充血蛛网膜下腔积脓，典型者沿血管分布脑室可有扩张镜下观察蛛网膜及蛛网膜下腔大量中性粒细胞浸润脑实质一般不受累严重者发生血管炎、血栓形成，从而继发脑组织出血性梗死临床表现：

脑膜刺激征颈项强直、角弓反张、Kernig征（+）败血症（高热、皮肤瘀斑）颅内高压（剧烈头痛、频繁呕吐）脑脊液性状改变颅神经麻痹（脑底部脑膜炎累及颅神经）临床表现脑膜刺激征：颈项强直、角弓反张、Kernig征（+）败血症：高热、皮肤瘀斑颅内高压：剧烈头痛、频繁呕吐脑脊液性状改变：白细胞、白蛋白含量颅神经麻痹：脑底部脑膜炎累及颅神经角弓反张（保护性痉挛）结局和并发症

脑积水颅神经麻痹脑底脉管炎－脑梗死沃-弗综合征

（Warterhous-Friederichsensyndrome）

起病急，病情凶险，全身皮肤粘膜广泛瘀点、紫癜出现脑膜炎球菌败血症，大量内毒素释放弥散性血管内凝血(DIC)、休克双侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭脑膜病变轻微，脑脊液改变不明显全身皮肤粘膜广泛出血点全身皮肤粘膜广泛出血点沃-弗综合征：双侧肾上腺出血流行性乙型脑炎EpidemicencephalitisB病原体：乙型脑炎病毒（RNA病毒）传播途径：蚊子叮咬病变部位：经短暂的病毒血症，通过血脑屏障侵入中枢。主要定位于大脑皮质、基底节、视丘等部位的神经元。大体观察肉眼改变不明显充血、水肿、出血、软化灶形成镜下观察炎症反应：围血管性淋巴细胞浸润（淋巴套袖）神经细胞变性、坏死：受累神经元变性坏死，出现嗜神经元现象和卫星现象筛状软化灶形成：神经组织坏死、液化形成的镂空筛网状结构胶质细胞增生：小胶质细胞结节(小血管旁)，星形细胞增生（胶质瘢痕）围血管性淋巴细胞浸润VVirchow-Robin腔卫星现象（>5个少突胶质细胞围绕神经元）嗜神经现象（小胶质细胞吞噬神经元，进入其胞体内）筛状软化灶形成小胶质细胞增生(胶质小结)临床病理联系嗜睡、昏迷—神经元受累，抽搐颅神经受损—颅神经节受累或脑水肿压迫所致头痛呕吐—颅内高压后遗症：痴呆、语言障碍、肢体瘫痪2、变性疾病

DegenerativeDiseasesAlzheimer病Parkinson综合征Alzheimer病以进行性痴呆为主要表现的变性疾病临床表现为进行性精神状态衰退包括：记忆力障碍、分析能力衰退、情绪改变、行为失常、意识模糊病因和发病机理遗传因素APP：所谓淀粉样前体蛋白(amyloidprecursorprotein,APP)的崩解产物沉积是AD常见的特征，β-淀粉样物质是AD病神经原纤维缠结及老年斑的主要成分，并沉积于血管壁。

大体观察脑萎缩，重量减少，脑沟变宽，脑回变窄主要表现在额叶，顶叶和颞叶脑室扩张

镜下观察老年斑：中心为均匀嗜银团，其周围有空晕围绕，外围有不规则的嗜银颗粒或丝状物质。神经原纤维缠结：神经原纤维增粗扭曲形成缠结。颗粒空泡变性：神经细胞胞质中出现小空泡。Hirano小体：神经细胞树突近端棒形嗜酸性包涵体。最终归结于神经元脱失老年斑senileplaques老年斑神经原纤维缠结NeurofibrillarytanglesHirano小体颗粒空泡变性GranulovacuolardegenerationParkinson

综合征一种运动功能障碍，特征是肌强直，无表情、站姿、步态异常、随意运动缓慢及转圈样震颤。机制：多巴胺合成减少，乙酰胆碱增多中脑黑质脱色

肉眼：中脑的黑质和桥脑的蓝斑脱色镜下观察黑质、蓝斑色素神经细胞丧失，Lewy小体形成Lewy小体

光镜下：神经细胞胞质内圆形小体，中心嗜酸性折光性强、边缘着色浅。电镜下：由细丝构成，中心细丝致密，周围松散NormalbrainstemParkinson

disease色素性神经细胞丧失Lewy小体免疫组化染色3、中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤周围神经系统肿瘤胶质瘤原始神经外胚叶肿瘤神经细胞肿瘤神经鞘膜肿瘤髓母细胞瘤星形细胞瘤脑膜肿瘤少突胶质细胞瘤室管膜瘤脑膜瘤神经鞘瘤神经纤维瘤节细胞神经瘤神经母细胞瘤中枢神经系统肿瘤特点及分级原发性肿瘤：颅内肿瘤(85%)，脊髓肿瘤(15%)

胶质瘤最多(40%),其次为脑膜瘤、听神经瘤胶质瘤中恶性肿瘤占50%以上WHO分级（适用于所有的颅内肿瘤）I级：良性

II级：低度恶性

III级：中度恶性（间变性）

IV级：高度恶性脑原发性肿瘤特殊的生物学特性良恶性的相对性：

a.组织学上的良性肿瘤如生长在重要部位常常不能手术切除

b.脑实质内肿瘤不论良恶性均呈浸润性生长,边界不清，高度恶性的肿瘤多继发出血坏死反而出现相对清楚的边界浸润方式主要有直接浸润或沿血管周围间隙肿瘤可沿脑脊液种植转移，但罕见颅外转移星形细胞瘤Astrocytoma星形细胞瘤特点：

占颅内胶质瘤78%，男性多见肉眼：灰白色、灰红色、胶冻样分化好（与正常脑白质相似）境界不清分化差境界相对清楚WHOⅠ级WHOⅡ级WHOⅣ级边界变化WHOⅡ级WHOIV级组织学类型举例：毛细胞性星形细胞瘤（WHOI级）星形细胞瘤（WHO

II级）间变性星形细胞瘤（WHO

III级）多形性胶质母细胞瘤（WHO

IV级）WHO分级：异型性、核分裂象、血管增生、坏死，其中后两者常见于高级别肿瘤，坏死提示临床高侵袭行为，是GBM的基本特征。组织学类型和WHO分级毛细胞性星形细胞瘤WHOI级，好发于儿童或青少年，小脑、第三脑室、视神经和脑干等部位,边界稍清，肉眼呈粘液样。毛细胞性星形细胞瘤(pilocyticastrocytoma)瘤细胞长梭形，有毛发样的双极细胞突起，可见Rosenthalfiber和嗜酸性小体星形细胞瘤，WHOⅡ级边界不清纤维性星形细胞瘤fibrillaryastrocytoma（II级）正常脑组织星形细胞瘤astrocytoma（II级）正常脑组织间变性星形细胞瘤WHOⅢ级anaplasticastrocytoma间变性星形细胞瘤（Ⅲ级）anaplasticastrocytomaWHOⅢ级WHOII级多发生于中老年人：位于额叶、颞叶白质最多，肿瘤常出血坏死，肉眼边界较清。多形性胶质母细胞瘤（WHOIV级）（glioblastomamultiformeGBM）瘤细胞异型性显著，出现奇特的单核及多核瘤巨细胞多形性胶质母细胞瘤假栅栏状坏死多形性胶质母细胞瘤瘤组织内血管内皮细胞增生，呈肾小球样少突胶质细胞瘤Oligodendroglioma临床特点好发于成年人，约占胶质瘤的5%，常位于大脑半球白质靠近皮层生长缓慢，常伴有钙化患者常有癫痫病史镜下观察“煎蛋”样瘤细胞瘤：细胞核圆、中位，有核周空晕，胞浆透亮；“蜂窝样”组织结构“鸡爪样”分枝毛细血管常见钙化、砂砾体“煎蛋”样瘤细胞室管膜瘤Ependymoma临床及大体特征5.7%，主要见于儿童，多为WHOII级肿瘤部位：常位于侧脑室、第四脑室、脊髓是脊髓最常见的胶质瘤边界清楚（塑型），可囊性变和钙化肿瘤生长缓慢，存活期长镜下观察弥漫增生的室管膜细胞构成，细胞核大小、形态一致，圆形；可形成典型空心菊形团（真菊形团）或围血管菊形团（假菊形团）菊形团（rosettes）：瘤细胞以血管、空腔或神经纤维为中心环绕排列，细胞伸出的突起朝向中心，似“太阳射线”，中心周围的细胞突起区无细胞核，称无核区正常室管膜真菊形团真菊形团假菊形团正常室管膜髓母细胞瘤Medulloblastoma临床及大体特点3.8%，10岁以下儿童，WHOⅣ级。起源：小脑蚓部外颗粒层，高度恶性，属于胚胎性原始神经肿瘤。好发部位：小脑蚓部、小脑半球肉眼形态：鱼肉样、灰红色浸润性生长，可沿脑室及蛛网膜下腔播散镜下：胚胎性原始小细胞肿瘤，瘤细胞密度高，大小形态较一致，染色质均细，可形成典型菊形团，能向神经细胞、胶质细胞分化肿瘤沿蛛网膜下腔播散脑膜瘤Meningioma临床及大体特点15%，中年人，生长缓慢来源:脑膜的蛛网膜粒细胞和成纤维细胞部位:大脑凸面和矢状窦旁最多见与硬脑膜相连，球形或分叶，边界清或有包膜切面灰白颗粒状或砂粒样，少数呈斑块状脊膜瘤

镜下：梭形，上皮样，旋涡状排列，常有砂粒体硬脑膜

脑膜瘤

脑膜皮细胞型砂粒体型混合型上皮型纤维型

神经鞘瘤

Schwannoma临床及大体特点发生于外周神经、颅神经等；发生于听神经时，又称为听神经(acoustictumor）来源于神经内的schwanncell神经鞘瘤极少恶变常单发，大小不一，结节状，有包膜，典型者表面可见神经镜下观察单纯的肿瘤性施万细胞构成梭形瘤细胞，可见玻变血管壁、灶性泡沫细胞和淋巴细胞AntoniA区：致密区，栅栏状、旋涡状(Verocay小体)AntoniB区：疏网状结构区，粘液变，细胞星状、稀少BVerocay小体AAAB细胞核栅栏状排列神经纤维瘤

NeurofibromaNF临床及大体特点单发或多发（神经纤维瘤病）；全身皮肤、神经、内脏均可发生来源于神经束膜的细胞成份神经纤维瘤和神经纤维瘤病可恶变为恶性外周神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumorMPNST）大体：结节状，无包膜，可达排球大，可囊性变、出血镜下观察由肿瘤性施万细胞、纤维母细胞、束膜细胞等多种细胞成份构成稀疏分布的短梭形细胞，无定向排列，核小，呈括号样、蝌蚪状、逗点状、波浪状；无核分裂像间质见“碎胡萝卜丝”样胶原纤维，明显粘液变或水肿肿瘤内部可见轴索

神经纤维瘤病MPNSTNF神经纤维瘤恶变为MPNST神经纤维瘤和神经鞘瘤的鉴别NFSchwannoma大体边界不清，无包膜边界清，有包膜与神经的关系神经穿插于肿瘤之间，轴索分散于肿瘤内神经位于肿瘤边缘，与肿瘤分界清楚组成细胞施万细胞、纤维母细胞、束膜细胞施万细胞组织结构一致疏松的组织结构伴明显粘液变和胶原纤维不均一，AntoniA区和AntoniB区恶变可以恶变极少恶变治疗常切除肿物与累及的神经部分肿物剔除，保留受累神经4、神经系统的并发症脑水肿（brainedema)脑疝形成(herniation)脑积水（hydrocephalus)

一、脑水肿（brainedema)原因：缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒。病理改变：脑体积和重量增加，脑回变宽，脑沟变窄。二、脑疝形成(herniation)

原因：如肿瘤，出血，脓肿....

脑水肿