产时发热ppt参考课件

20170923关注产时发热

------一个病例引发的思考病例回顾患者颜某，女，40岁，因“停经40+3周”于2017-8-21-14:28入院。孕2产1,2005年阴道产1次。孕期定期产检，既往史无特殊。停经40+3周，无产兆待产入院。病例回顾入院查体：T36.2℃，R20次/分，P100次/分，BP115/69mmHg。神志清楚，心肺听诊无特殊。宫高38cm，腹围102cm，胎位LOA，已入盆，未及宫缩，胎心率145bpm。阴检：宫颈管长3cm，质中，中位，宫口未开，先露头，S-3，胎膜存。Bishop评分2分病例回顾

辅助检查：2017-8-16我院B超提示胎方位LOA，BPD97mm，FL72mm，AC357mm，HC345mm，胎心率135次/分，脐动脉血流未见异常，脐带无绕颈，胎盘位于前壁，成熟度I-II度，AFV62mm。病例回顾入院诊断：1.孕2产1孕40+3周LOA单活胎治疗经过时间病情及处理8月21日口服中药软化宫颈3天8月24日拟放置COOK扩张球囊促宫颈成熟8月25日0:40球囊自行脱落8月25日12:30送产房第一次计划分娩8月25日19:30无有效宫缩，送返回病房时间病情及处理8月26日送产房第二次计划分娩，15:00胎膜自然破裂，羊水清。8月26日19:00宫口开2cm，行分娩镇痛。8月26日22:45宫口开2cm,羊水II°浊，S-4，患者体温38.2°，考虑相对头盆不称，急诊行剖宫产术。治疗经过手术情况术中所见娩出一活女婴，Wt3780g，羊水III°浊，有腥臭味，量约330ml，羊水送细菌培养。欣母沛注射预防产后出血，术中出血250ml。术后处理考虑宫内感染，将抗生素改用复达欣+甲硝唑二联抗感染，完善血培养，并予补液及促宫缩等治疗。术后诊断1.相对头盆不称2.宫内感染3.孕2产2孕41+1周LOA剖宫产一活女婴4.轻度贫血8月27日抢救经过时间病情及处理0:51患者发热，最高达39℃，无寒战，对症处理。2:00阴道出血300ml，予肌注欣母沛加强宫缩。查凝血功能，血常规等3:30阴道再次出血300ml，予送产房放置宫腔球囊止血。4:11术中阴道流血约200ml，不凝，手术切口见活动性渗血，不凝。T38.4℃，P130次/分，R24次/分，Bp110/70mmHg，凝血功能回报：Fib0.45g/L,APTT57S,TT35.8S,PT23.40S，考虑DIC，不排除羊水栓塞、感染性休克，立即予地塞米松静推，甲强龙静滴，并输同型悬浮红细胞2U，血浆600ml，冷沉淀4U，纤维蛋白原4g，并转入ICU进一步监护。术后出血共计1050ml产时发热感染性休克…一、产时发热定义1、正常分娩期体温34.6-37.6℃2、产时发热的临界值为母体口测温度≥38℃3、少数研究为≥37.5℃或37.8℃4、发生率：1.6-14.6%产时发热原因非感染因素感染因素羊膜腔感染羊膜腔感染其他系统的感染硬膜外麻醉镇痛能量消耗等…非感染因素：硬膜外麻醉硬膜外麻醉发热原因①体温调节②交感神经阻滞：通过间断给药替代原有的持续给药可能减少发热的发生③炎症反应④感染2011年meta分析——产时应用硬膜外镇痛的产妇其出现产时发热的相对风险增加3倍（RR3.34，95%

CI2.63-4.23）硬膜外麻醉发热特点孕妇在接受椎管内分娩镇痛后，开始出现发热的时间主要集中在椎管内穿刺后3～5小时。-贾瑞结,樊晟,袁红梅.椎管内分娩镇痛致阴道分娩产时发热的临床分析.实用妇产科杂志,2015.单纯由椎管内麻醉引起的产时发热是非感染性的，是不需要使用抗生素的。宫内感染胎膜早破：生殖道下段细菌上行性感染、破膜时间重复行阴道或肛门检查患阴道炎、宫颈炎的孕妇妊娠晚期性交易诱发宫内感染诊断性羊膜腔穿刺或宫内输血贫血、营养不良、慢性疾病等1、宫内感染诱因2、宫内感染途径细菌经阴道、宫颈上行性感染，胎膜已破者细菌可直接进入羊水，若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水细菌由母体血运经胎盘入胎儿血循环中

或因胎盘炎症进入羊水中细菌经输卵管下行性感染胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至

胃肠道内或及入呼吸道内感染胎盘屏障（placentalbarrier）早期胎盘屏障，由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、绒毛结缔组织及毛细血管内皮细胞基膜组成孕20周后，细胞滋养层细胞部分退化，绒毛结缔组织也变薄，胎盘屏障逐渐变薄孕晚期仅有合体滋养细胞及毛细血管内皮及其间基膜，厚度仅2um，通透性很强孕期李斯特菌感染多发生在妊娠的20周以后的原因之一宫颈粘液——屏障作用宫颈锥切术后不良妊娠结局的病生理基础宫颈机械承托力的削弱宫颈粘液栓的破坏（宫颈粘液包括黏蛋白、分泌型1gA、溶酶体样物质）创面瘢痕组织增生3、宫内感染诊断产妇体温≥37.5℃进行性上升产妇心率＞100次/分，FHR＞160次/分羊水臭味子宫压缩末梢血WBC＞15*10^/L，N＞85%，CRP＞8mg/L，且进行性升高满足3条诊断临床宫内感染3、宫内感染监测指标末梢血WBC:妊娠期WBC计数增高，尤以中性粒细胞增多为主，所以WBC并不能很好地反应感染的发生及病情。CRP:胎膜早破绒毛膜羊膜炎者CRP显著高于非绒毛膜羊膜炎者，较好区分感染、非感染性发热。β-HCG）:

当孕妇血清β-HCG和CRP浓度均阳性与绒毛膜炎发生率及预后呈正相关，可联合监测和预测宫内感染及其预后。PCT:是宫内感染发展中比CRP、IL-6、WBC计数和中性粒细胞更好的特异度指标，其数值升高更早且更明显绒毛膜羊膜炎≠宫内感染绒毛膜羊膜炎早期：轻度，中性粒细胞浸润绒毛膜板下的纤维蛋白中期：中性粒细胞浸润胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉炎晚期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中性粒细胞浸润绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎称血管炎、坏死性脐带炎。急性绒毛膜羊膜炎（病理诊断，分3期）误解：绒毛膜羊膜炎代表羊水或蜕膜的感染或认为是在临床表现出现前的感染抗生素大量使用→药物过敏，2.7/100.000→胎儿损伤、新生儿不必要的检查和治疗、长时间的住院、母婴分离、母乳喂养受限2015年NICHD(国立儿童健康与人类发育研究所)重新定义和解读“绒毛膜羊膜炎”，称为“宫内炎症或感染或两者同时存在”，简称为“Triplel”，并将其进行如下分类。

-RosemaryD.Higgins,MD1,GeorgeSaade,MD2,RichardA.Polin,MD3.EvaluationandManagementofWomenandNewbornsWithaMaternalDiagnosisofChorioamnionitis:SummaryofaWorkshop.2015.分类特点与内涵孤立的母体发热（记录发热）任何情况下孕妇口腔温度≥39℃（102.2℉），是“记录发热”，如果口腔温度≥38℃（100.4℉）但≤39℃（102.2℉），在30分钟内重新测量，如果重复值也仍然≥38℃（100.4℉）是“记录发热”可疑的Triplel无明确原因的发热含并以下任意之一1、胎心基线升高（大于160次/分，超过10分钟或更长，除外加速、减速和周期性的变异）2、母体白细胞计数超过15000/mm3（在未应用皮质激素情况下）3、宫颈口有明确脓液流出确诊的Triplel上述所有合并客观的实验室感染证据，例如：1、羊水烟菌革兰氏染色阳性2、羊水葡萄糖含量低或羊水培养阳性或羊水白细胞计数高3、羊膜腔内感染或炎症的组织学证据Triplel的分类

-RosemaryD.Higgins,MD1,GeorgeSaade,MD2,RichardA.Polin,MD3.EvaluationandManagementofWomenandNewbornsWithaMaternalDiagnosisofChorioamnionitis:SummaryofaWorkshop.2015.三、宫内感染对母胎影响三、宫内感染对母胎影响短期影响阴道助产率剖宫产率

产后出血

感染性休克新生儿低Apgar评分

新生儿呼吸窘迫新生儿惊厥远期影响

新生儿脑损伤、脓毒血症新生儿脑瘫新生儿死亡▲大脑温度升高1-2℃可导致缺血性损伤导致脑损伤▲母体高热、新生儿脑损伤的风险增加0.12-1.13%，如同时存在酸中毒，此风险增加至12.5%-NICE.Intrapartumcare:careofhealthywomenandtheirbabiesduringchildbirth.NICEclinicalguideline190.2014:1–108.世界败血症日（worldsepsisday）：全球败血症联盟（GSA）将2012年9月13日定为首个世界败血症日，并于每年的9月13日召开，2017年9月13日的主题是：孕产妇及新生儿败血症。四、宫内感染-产程的处理产程中孕妇出现不明原因心率过快、胎心率快测量体温并记录体温、心率、胎心率、宫口直径、羊水颜色、宫底压痛等变化监测胎心监护变异及图形，动态监测实验室指标T/P/FHR升高羊水异味宫体压痛WBC/CRP/PCT升高胎监异常宫内感染？1、阴道分娩2、剖宫产1、抗生素的使用；2、儿科医生守产尽早终止妊娠Triplel的处理有文献报道，孤立的产时发热导致新生儿脑病的发病率增加3.1倍，绒毛膜羊膜炎增加5.4倍。一旦证实，包括可疑的和已证实的Triplel，需使用抗感染治疗并尽快终止妊娠。抗生素：广谱、早期。终止妊娠：短时间内无法自然分娩则行剖宫产。

-RosemaryD.Higgins,MD1,GeorgeSaade,MD2,RichardA.Polin,MD3.EvaluationandManagementofWomenandNewbornsWithaMaternalDiagnosisofChorioamnionitis:SummaryofaWorkshop.2015.新生儿的管理重视产时发热减少母体发热降低孕妇、胎儿及新生儿并发症鉴别发热原因：感染性或非感染因素处理原则：针对发热原因进行治疗、严格避免无医学指征过度检查和治疗，包括引产催产等转入ICU后处理更改美平Q6H抗感染追加同型悬浮红细胞2U及冷沉淀6U抗休克、营养补液、对症支持处理8月27日，患者宫腔球囊引流量20ml，予拔除。结局8月29日羊水培养提示大肠埃希氏菌生长8月30日病理结果示胎膜局限性急性蜕膜炎8月30日转普通病房9