老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念TheBasicConceptsofCardiacRehabilitationinOlderCoronaryPatients

老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念TheBasicConceptsofCardiacRehabilitationinOlderCoronaryPatients2老年冠心病Anderson,J.L.etal.JAmCollCardiol2007;50:e1-e157稳定性心绞痛3冠心病事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康的生活方式，以防止心脏事件再次发生。=心脏康复（CR）

ESC、AHA和ACC等有关指南已将CR列为Ⅰ类适应症。4老年冠心病患者CR的必要性与死亡有关的冠心病患者，其中86.0％年龄在65岁以上。老年患者发生心肌梗死及其血运重建治疗，其并发症的风险通常比年轻患者要高，致使住院时间延长及继之而来的更长时间的身体去适应状态（physicaldeconditioning）。老年患者心血管事件初次发作前，其健康状况通常比年轻患者差，因而冠心病临床表现一旦出现其身体去适应状态就显得更加严重。因此，老年患者若接受正式的心脏康复（cardiacrehabilitation，CR）和运动训练计划，将尤为受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033publishedonlineSep20,2007;5CR的目标CR的人员结构CR的核心要素CR的时段分配CR的实施途径CR的问题与挑战针对老年冠心病的CR纲要6针对ACS的CR目标通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的CR服务，旨在对患者：解除忧郁和焦虑改善健康状况（healthstatus）提高生存质量。赋予希望（hope)增强自信心（confidence）7CR涉及的人员

Whoshouldbeinvolved?CanJCardiol2006,22(11):905-11

药剂师（Pharmacist）护士（Nurse）咨询医师（Consultant）全科医师（GP）营养学家（Dietician）运动教练（Exerciseinstructor）戒烟顾问（Smokingcessationadvisor）社会服务（SocialServices）心理学家（Psychologist）社区护士（DistrictNurses）实习护士（Practicenurses）保健随访人员（HealthVisitor）二级预防保健（Secondarycare）8ACS后CR的核心要素患者评估体力活动咨询运动训练饮食/营养咨询体重管理血脂管理血压管理戒烟心理管理EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-17Copyright©byEuropeanSocietyofCardiology9◆患者评估（Patientassessment）病史：复习患ACS的临床过程I(A)查体：检查心血管体征、PCI穿刺部位和肢端血运I(A)运动能力和缺血性阈值：IIa(C)ACS急性事件后4周内进行踏车运动亚极量负荷试验或ACS后4–7周内平板运动最大负荷试验（如有可能的话，尚需心肺运动试验）EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1710◆患者评估（Patientassessment）1111◆体力活动咨询

（Physicalactivitycounselling）运动负荷试验指南：I(B)若运动强度达5MET（能量代谢当量）以上尚不出现症状，可以恢复日常体力活动；否则，体力活动只能恢复到最大运动能力的50%，并循序渐进增加运动量。体力活动：缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不断补充运动量。I(B）每周2天从事抗阻运动可能有益。IIb(C)EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1712◆运动训练（Exercisetraining）应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行：I(B)

低危患者:每周至少3次有氧运动，每次30–60min，运动强度为55–70%极量负荷(METs)或心率达到开始出现症状为宜。低危患者每周消耗热卡需≥1500kcal

。中高危患者:与低危患者类似，但起始运动负荷应低于50%的极量负荷(METs)。抗阻训练:每套动作中重复动作10~15次，直至适度疲劳，每周至少1h。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1713◆有氧和抗阻运动训练禁忌症绝对禁忌症：不稳定冠心病（心绞痛）1周内的急性心肌梗死失代偿性心力衰竭未控制心律失常包括窦性心动过速重度肺动脉高压（平均肺动脉压＞55mmHg）严重和有症状的主动脉瓣狭窄急性心肌炎、心内膜炎或心包炎急性全身性疾病或发热马凡氏综合征未控制的高血压（收缩压>

180mmHg；>舒张压100mmHg）体位性低血压（收缩压下降≥20mmHg伴眩晕或头晕症状）主动、脉夹层近期栓塞血栓性静脉炎在增殖性视网膜病变或中度至严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者中，进行高强度的抗阻运动训练（80–100%RM）。14◆饮食/营养咨询

（Diet/nutritionalcounselling）热量摄入应与能量消耗平衡I(C)（通过体力活动等）避免体重增加I(C)选择健康的食品：I(C)食物多样化；低盐食品；地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%以下，其中饱和脂肪含量1/3以下；避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1715◆血脂管理

（Lipidmanagement）低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食I(B)食物富含ω-3脂肪酸所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。总胆固醇<175mg/dl，高危患者<155mg/dl；LDL-C＜100mg/dL，高危患者＜70mg/dL；甘油三酯<150mg/dlEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1716◆体重管理

(Weightcontrolmanagement)减肥：I(B)建议减肥的肥胖对象：BMI≥30，或腰围男性≥102cm，女性≥88cm。可考虑减肥的超重对象：BMI≥25，或腰围男性≥94cm，女性≥80cm。尤其是伴随多种危险因素（如高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等）。制定个性化战略，使体重减少5–10%并改变相关的危险因素。若目标不能实现，建议到专科减肥门诊。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1717

◆血压管理（Bloodpressuremonitoring）如果静息SBP≥140mmhg或的DBP压是≥90mmHg，则开始药物治疗。I(B)预期结果：EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-17◆通常需<140/90mmHg。◆若患糖尿病或慢性心、肾功能衰竭，则应<130/80mmHg。◆若左室功能不全，则应<120/80mmHg。18◆戒烟（Smokingcessation）目标：▲彻底戒烟。

▲暴露环境中无烟草烟雾

5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange患者每次诊室就诊应被询问烟草使用状况。ⅠB吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟。ⅠA愿意戒烟者每次就诊应予评估。ⅠC应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟，可包括药物戒烟和/或安排戒烟计划。ⅠA

每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所避免接触环境中的烟草烟雾。ⅠB

提供尼古丁替代疗法：安非他酮（bupropion）或瓦伦尼克林（varenicline），或两者联用。ⅠBEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1719评价：即心理压力筛查，通过访谈和/或其他标准化的测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆：抑郁、焦虑、愤怒或敌意社会孤立、婚姻/家庭困扰性功能障碍/调整酒精和/或其他精神药物滥用。◆心理管理（Psychosocialmanagement）EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1720干预：对个人和/或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾病状态，进行压力管理，改变健康有关的生活方式（重返职业、汽车驾驶与性生活）。I(B)只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和/或其他相关人员积极参与。教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力。若有工作相关压力，则提供职业咨询。I(B)预期的结果没有临床意义的心理问题拥有了压力管理的技能◆心理管理（Psychosocialmanagement）EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1721CR时段分配（Structureof

CR）第1阶段: 住院期间（初步接触）第2阶段: 出院后早期（开始于ACS后1~3周，持续3~6月，但常持续至1年）第3阶段: ACS后3-4周第4阶段: 长期而持续JACCVol.50,No.14,2007:1400–3322◆第1阶段（住院期间）对MI/ACS后住院患者提供预防和康复服务的计划了解情况信息与教育风险因素的评估个人健康计划心理评估/支持转诊药物治疗JAmCollCardiol2007;50:1400–33.23对MI/ACS后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划家庭访视（Homevisits）支持（Telephonesupport）心脏康复门诊（Clinics）JAmCollCardiol2007;50:1400–33.◆第2阶段（开始于ACS后1~3周）24健康&危险因素首次评估。健康教育（HealthEducation）运动（Exercise）放松（Relaxation）◆第3阶段(ACS后3-4周)

JAmCollCardiol2007;50:1400–33.25◆第4阶段(长期而坚持不懈)

坚持锻炼和体力活动坚持且养成良好的生活方式JAmCollCardiol2007;50:1400–33.26恐吓：威胁生命的事件（心肌梗死，重大手术）慢性疾病：预期寿命缩短、症状身份发生了改变：无效的定时炸弹担心家人和伴侣的嫌弃而孤独威胁到就业和财务状况药物的副作用（嗜睡，阳痿）受到他人的区别对待神经功能障碍生活方式的变化：吸烟、饮食、活动JAmCollCardiol2007;50:1400–33.对患者及其家庭的挑战27单独和群体均可完成地点: 家庭社区诊所

菜单：混合了所有4个阶段内容，提供了个性化的一揽子服务。受到他人的区别对待工作人员提供服务方法灵活多样，可基于家庭、和InternetJAmCollCardiol2007;50:1400–33.CR的实施途径28ACS后CR获益的证据迄今，一项最大的荟萃分析入选了47个随机化研究，共10794例，比较了基于运动的心脏康复与常规治疗的优劣。中长期随访（12个