糖皮质激素在呼吸衰竭的应用课件

糖皮质激素在急性(jíxìng)呼吸衰竭的应用广西壮族自治区人民(rénmín)医院（交流课件）

第一页，共七十三页。糖皮质激素

在哮喘急性发作(fāzuò)期的应用第二页，共七十三页。炎症(yánzhèng)症状(zhèngzhuàng)早期支气管收缩(shōusuō)组胺(已存在的介质)晚期炎症细胞因子,PG,LT,PAF(新形成的介质)慢性肺组织吸引嗜酸性粒细胞和中性粒细胞

(恶性循环)危险因素哮喘哮喘急性加重气道高反应性气流阻塞第三页，共七十三页。糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性(suānxìnɡ)细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞(xìbāo)上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质(jièzhì)渗漏２受体腺体分泌

数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量GC：最有效的抗变态反应炎症药物第四页，共七十三页。为何(wèihé)需要激素治疗？

糖皮质激素(简称激素)是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括(bāokuò)干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。第五页，共七十三页。急性(jíxìng)发作期期的处理哮喘(xiàochuǎn)控制轻度(qīnɡdù)中度重度何时需要激素治疗？第六页，共七十三页。哮喘(xiàochuǎn)发作的管理：医院治疗流程图

（GINA，2004年）第七页，共七十三页。哮喘发作(fāzuò)的管理：医院治疗流程图

（GINA，2006年）

病史体检心率呼吸(hūxī)频率PEForFEV1血氧饱和度血气分析初步(chūbù)评估第八页，共七十三页。哮喘发作的管理：医院(yīyuàn)治疗流程图

（GINA，2006年）

吸氧：使血氧饱和度≥

90%；吸入激动剂持续1h；如果(rúguǒ)没有出现立即反应，或病人近期口服激素，或出现严重发作，应使用全身性激素；初步(chūbù)评估第九页，共七十三页。哮喘(xiàochuǎn)发作的管理：医院治疗流程图

（GINA，2006年）

评估(pínɡɡū)为中度发作的治疗：－氧疗－每60min吸入β2激动剂和抗胆碱能药物－口服皮质激素评估为严重发作的治疗：－氧疗－吸入β2激动剂和抗胆碱能药物－全身性激素，等1h后再评估(pínɡɡū)第十页，共七十三页。第十一页，共七十三页。糖皮质激素-口服(kǒufú)和静脉用药用于糖皮质激素吸入治疗无效者急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素严重哮喘发作应及早静脉用药大剂量、短疗程病情控制后及时减量、停药减少全身(quánshēn)不良反应和皮质类固醇依赖第十二页，共七十三页。糖皮质激素－口服(kǒufú)用药急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式(fāngshì)。

中华医学会《支气管哮喘防治指南）第十三页，共七十三页。糖皮质激素－静脉(jìngmài)用药严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400~1000mg/d)或甲基泼尼松龙(80~160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3~5天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于(yóuyú)血浆和组织中半衰期长,对脑垂体－肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或短时间使用。中华医学会《支气管哮喘防治指南）第十四页，共七十三页。甲强龙每6小时(xiǎoshí)给药一次，而氢化可的松每4小时需给药一次

Klaustermeyer1976:«甲强龙给药后2小时，病人肺功能即有所改善，给药后4到6小时达峰值»McFadden1976:«

成年(chéngnián)哮喘病人静脉使用氢化可的松250mg-500mg或1000mg后6小时，病人并未获益

»甲强龙：起效迅速(xùnsù)、给药方便第十五页，共七十三页。治疗(zhìliáo)浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍

原因可能(kěnéng)有:-甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长

(清除率较小)甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向

脂溶性高有利于组织转运

(甲强龙:C6位上为甲基)Greos,1990与肺内受体的亲和力甲强龙:1190强的松龙:210地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)

:710Baxter-Rousseau,1979甲强龙：较高的肺部浓度支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug第十六页，共七十三页。P<0.01(与治疗(zhìliáo)前相比)

25位哮喘(xiàochuǎn)病人在接受哮喘(xiàochuǎn)标准治疗后双盲随机分成三组，共治疗三天FEV1改善(gǎishàn)率(％)足量甲强龙显著改善肺功能*********Haskelletal,1983甲强龙125mg在治疗第1、2天即显著改善FEV1达50％以上第十七页，共七十三页。相对减少60%47%19%503010住院率%对照组甲强龙组P<0.003甲强龙显著减少急性哮喘(xiàochuǎn)的住院率由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院(zhùyuàn)率而大大降低治疗费用甲强龙组:125mg,40例安慰剂组:3mlNS,49例第十八页，共七十三页。急诊科胃肠外给予(jǐyǔ)甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值

Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.目的(mùdì):哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发作时，静脉给予(jǐyǔ)甲强龙在较短时间内（2小时）病人呼气流速能否明显改善。方法:随机、双盲、安慰剂对照研究，共有56例使用2激动剂气雾剂后，呼气流速峰值小于

50%预期值的病人参与本研究。PEFR=DEP=最大呼气流量(PFR)正常值500l/分钟第十九页，共七十三页。急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气(hūqì)流量峰值

Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.结果(jiēguǒ):安慰剂甲强龙注射液®06012006012011/26住院(zhùyuàn)8/30住院26例病人30例病人第二十页，共七十三页。急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流速(liúsù)峰值

Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.结论(jiélùn):早期静脉给予甲强龙注射液®125mg，2小时后可显著改善病人呼气(hūqì)流速峰值（PEFR），并可降低病人的住院率第二十一页，共七十三页。9个中心参与(cānyù)的随机、开放、平行对照的临床研究127例急性中重度哮喘的患者两组：

观察指标：肺功能（PEFR）、哮喘症状和体征的改善不良事件发生率甲强龙/美卓乐序贯治疗

急性中重度哮喘(xiàochuǎn)的临床研究甲强龙(第1－2天)美卓乐(第3－7天)高剂量组80mgbid16mgbid低剂量组80mgbid8mgbid程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗(zhìliáo)急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药说临床杂志2002;21(2):85-88第二十二页，共七十三页。甲强龙/美卓乐

显著(xiǎnzhù)缓解患者四大症状喘息(chuǎnxī)咳嗽痰量哮鸣音*:P

0.05：P

0.01

*治疗(zhìliáo)前后症状评分迅速下降第二十三页，共七十三页。高剂量(jìliàng)

低剂量*******高、低剂量组治疗前后(qiánhòu)PEFR评分P0.01总有效率：96％

PEFR在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善(gǎishàn)高、低剂量组间无显著差异甲强龙/美卓乐:显著改善肺功能第二十四页，共七十三页。喘息改善率＝（治疗(zhìliáo)后数值－治疗(zhìliáo)前数值）/治疗(zhìliáo)前数值

不同剂量组对喘息的改善(gǎishàn)率无差异第二十五页，共七十三页。甲强龙/美卓乐续贯治疗方案在中重度支气管哮喘的疗效甲强龙80mgbid治疗2天后，哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善第3天起，美卓乐序贯治疗8mg或16mgbid，均能使临床症状和肺功能进一步改善两组有效率相似，均可达90％以上(yǐshàng)安全性不良事件发生率为2.4%经济性急诊留观和住院时间减少总医疗费用降低该研究数据(shùjù)总结第二十六页，共七十三页。甲强龙/美卓乐治疗支气管哮喘(xiàochuǎn)特点达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥(fāhuī)疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用 第二十七页，共七十三页。糖皮质激素

在AECOPD中的应用(yìngyòng)第二十八页，共七十三页。GOLD指南(zhǐnán)：COPD的定义

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病(jíbìng)，它具有某些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。第二十九页，共七十三页。COPD:以炎症(yánzhèng)为核心的，多因素构成的疾病粘液(zhānyè)纤毛功能障碍气道炎症(yánzhèng)气流受限全身效应结构改变第三十页，共七十三页。吸烟(xīyān)肺泡(fèipào)巨噬细胞CD8+T细胞(xìbāo)中型粒细胞趋化因细胞因子(IL-8)炎性介质(LTB4)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶A1抗胰蛋SLPITIMPs_粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制剂中性粒细胞上皮细胞O2-炎症是COPD的发病机制第三十一页，共七十三页。COPD急性(jíxìng)加重AECOPDAECOPD，导致患者的症状(zhèngzhuàng)加重，常规治疗无效MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257AECOPDCOPD症状加重(jiāzhòng)咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难治疗无效症状加重，一般治疗无效，需改变治疗方案

第三十二页，共七十三页。AECOPD对COPD病程(bìngchéng)进展的影响AECOPD导致(dǎozhì)肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活第三十三页，共七十三页。国际及国内指南(zhǐnán)

对AECOPD的治疗要求

第三十四页，共七十三页。AECOPD的治疗(zhìliáo)控制性氧疗抗生素支气管扩张剂糖皮质激素机械通气(tōngqì)其他并发症治疗措施第三十五页，共七十三页。GOLD（2006年）全身糖皮质激素对于AECOPD的治疗是有益的，可缩短恢复时间、改善肺功能（FEV1）和低氧血症。（EvidenceA）口服和静脉应用糖皮质激素被推荐用于医院(yīyuàn)AECOPD的治疗。（EvidenceA）每天口服30～40mg泼尼松龙7～10天是有效和安全的(

EvidenceC)AECOPD的治疗(zhìliáo)第三十六页，共七十三页。糖皮质激素在COPD加重(jiāzhòng)期治疗GOLD（2006)

门诊病人治疗

a.可以缩短痊愈(quányù)时间，改善肺功能和低氧血症（EvidenceA）

b.如FEV1<50%预计值，在应用支气管扩张剂基础上加用

c.推荐口服泼尼松龙30～40mg/d，连续7～10天

第三十七页，共七十三页。

GOLD（2006)

住院患者治疗

a.在应用支气管扩张剂、抗生素、氧疗基础(jīchǔ)上加用

b.建议口服泼尼松龙30-40mg/d，连续7～10天

糖皮质激素在COPD加重(jiāzhòng)期治疗第三十八页，共七十三页。

院外病人

如基础FEV1<50%预计值，在应用支气管扩张(kuòzhāng)剂基础上加口服糖皮质激素口服泼尼松龙30-40mg/d，连续7-10天

中华结核和呼吸杂志，2007，30：8－17糖皮质激素在COPD加重(jiāzhòng)期治疗中华医学会《慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)诊治指南（2007版）》第三十九页，共七十三页。住院患者

a.宜在支气管扩张剂上加服或静脉(jìngmài)使用

b.口服泼尼松龙30-40mg/d，连续10-14天后逐渐减量停药c.静脉注射甲强龙40mg，每日一次，3～5天后停药，改为口服。

d.延长给药时间不能增加疗效，不良反应增加中华结核和呼吸杂志，2007，30：8－17糖皮质激素在COPD加重(jiāzhòng)期治疗中华医学会《慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病诊治指南（2007版）》第四十页，共七十三页。

AECOPD短期全身使用糖皮质激素有助于改善肺功能和临床(línchuánɡ)结果(EvidenceA)皮质激素治疗(zhìliáo)COPD急性加重期系统性回顾Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-25368个随机(suíjī)、安慰剂对照的临床研究，结论：

10疗程优于3天疗程第四十一页，共七十三页。研究方法对象：271例COPD急性加重住院患者方法：a.治疗组18周方案甲强龙125mgq6h×3d

强的松口服60mg×4d

40mg×4d20mg×32d10mg×7d5mg×7db.治疗组22周方案甲强龙125mgq6h×3d60mg×4d40mg×4d20mg×3dc.安慰剂组统计学：在不同治疗期测定肺功能(gōngnéng)，比较住院天数

NEnglJMed,1999,340;1941-47全身(quánshēn)糖皮质激素对AECOPD的疗效第四十二页，共七十三页。甲强龙有效(yǒuxiào)治疗AECOPDNiewoehneretalNEJM1999;340:19416个月中首次治疗失败的比例(%)甲强龙可以显著降低AECOPD治疗的失败率病人(bìngrén)的最大受益表现在开始治疗的前2周内

第四十三页，共七十三页。DaviesetalLANCET1999,354;456-60甲强龙有效(yǒuxiào)治疗AECOPD甲强龙可以有效改善(gǎishàn)AECOPD患者的FEV1

第四十四页，共七十三页。研究结论

治疗组平均住院天数明显(míngxiǎn)短于安慰剂组(8.5vs9.7p=0.03)

治疗组FEV1明显高于安慰剂组8周方案疗效与2周方案差异无统计学意义

NEnglJMed,1999,340;1941-47甲强龙有效(yǒuxiào)治疗AECOPD第四十五页，共七十三页。国内甲强龙治疗(zhìliáo)AECOPD的研究研究方法(fāngfǎ)

对象：142例AECOPD随机分组方法：A组(n=71)甲泼尼龙

80-160mg/d静滴，递减7-14d

B组(n=71)地塞米松10-30mg/d静滴，递减7-14d

两组后续泼尼松30mg/d口服，每3天减5mg至5mg/d，

改布地奈德400ugBid

吸入李惠萍，中华急诊医学，2003，12（10），701第四十六页，共七十三页。

研究(yánjiū)结果A组（第7天）B组（第7天）PaO2(Kpa)10.88±0.669.40±1.05P<0.05PaCO2(Kpa)5.58±0.375.16±0.54P<0.05FEV1%改善67.5±12.458.9±10.8P<0.05

A组平均(píngjūn)第2天起改善，B组第4天起改善李惠萍，中华(Zhōnghuá)急诊医学，2003，12（10），701国内甲强龙治疗AECOPD的研究第四十七页，共七十三页。检索的相关文献

:

-26篇符合检索条件

-2篇临床研究摘要，随后没有相关报道

-1篇荟萃分析(对7项研究)排除的研究

:

-剔除荟萃分析

(结果重复)

-剔除8项使用吸入皮质激素的研究

-4项研究针对缓解(huǎnjiě)期COPD进行的研究

-4项研究没有安慰剂对照的研究

-1项研究研究协议中未对结果进行描述

-1项研究是入选研究的子研究

-2项研究与呼吸系疾病无关

-2项研究“好”

-2项研究“良”

-4项研究“差”皮质激素治疗COPD急性加重(jiāzhòng)期:系统性回顾

Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536第四十八页，共七十三页。结论(jiélùn)

/评论皮质激素治疗COPD急性(jíxìng)加重期:系统性回顾Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536激素治疗的理想剂量(jìliàng)和疗程尚不清楚大剂量和小剂量激素病人获益相似8周疗程并不比2周疗程更优越10天疗程优于3天疗程5天内多可见疗效没有证据表明静脉给药优于口服给药皮质激素全身使用可使COPD病人获益第四十九页，共七十三页。糖皮质激素

在ARDS中的应用(yìngyòng)第五十页，共七十三页。ARDS：常见的急性(jíxìng)呼吸衰竭的原因病死率高（>50%）治疗困难伴随严重的基础疾病(jíbìng)SIRS、休克和多器官功能损害第五十一页，共七十三页。ARDS的病因(bìngyīn)

肺部疾病，如栓塞，肺外伤，肺部感染肺外疾病，如严重创伤，大面积烧伤，严重感染，败血症，感染性休克，创伤性休克，急性胰腺炎，药物(yàowù)或输血过敏。第五十二页，共七十三页。治疗(zhìliáo)方法基础疾病的治疗呼吸(hūxī)支持治疗心功能和循环的支持重症监护抗炎治疗第五十三页，共七十三页。ARDS-抗炎治疗(zhìliáo)激素(jīsù)前列环素前列腺素E1一氧化氮（NO）第五十四页，共七十三页。激素的抗炎作用(zuòyòng)机制降低(jiàngdī)补体激活抑制中性粒细胞聚集和粘附减少花生四烯酸和PAF的生成抑制(yìzhì)促炎细胞因子的转录促进抗炎因子的转录增加肾上腺能受体的表达第五十五页，共七十三页。激素(jīsù)在ARDS中的临床治疗作用

一直存在(cúnzài)争议（>30年）

ARDS病死率高病因多样性影响因素众多激素的正向作用和不良反应缺乏大样本、质控良好的研究结果第五十六页，共七十三页。治疗(zhìliáo)方案与临床疗效的关系※大剂量冲击疗法：增加(zēngjiā)感染率、病死率无改善（24例随机双盲对照研究）※生理替代疗法：适当的剂量，1－3周的疗程（休克改善、病死率降低，器官功能保护，肺纤维化减轻）（MacLarenR,JungR.Pharmacotherapy.2002）

第五十七页，共七十三页。治疗方案与临床(línchuánɡ)疗效的关系部分研究显示ARDS早期短时间大剂量皮质激素对于患者没有益处。Luce发现激素对于阻止脓毒性休克发展为ARDS的作用(zuòyòng)有限。给与患者甲强龙30mg/Kg，q6h，共4次，结果34％发展为ARDS，对照组为38％（P＝NS）病死率激素组为58％，对照组为54％。（P＝NS）大剂量(jìliàng)冲击疗法第五十八页，共七十三页。Weigelt应用激素治疗81例早期ARDS甲强龙30mg/Kg，q6h，48h，结果ARDS继续发展(fāzhǎn)在激素组64％、对照组33％（P＝0.008)激素组病死率为46％、对照组为31％（P＝0.18)激素组并发感染为77％、对照组为43％(P=0.001)第五十九页，共七十三页。治疗方案与临床(línchuánɡ)疗效的关系Hooper的研究发现予ARDS患者甲强龙125mg～250mg,q6h，持续72h～96h，临床出现良好反应后，每2～3天减量一半(yībàn)结果所有病人均出现临床改善，总生存率81％。Biffl的研究发现患者应用甲强龙1～2mg/Kg,q6h，持续12～26天结果氧合指数改善（84升至172）肺损伤指数降低（3.6降至2.9），总生存率83％。小剂量激素(jīsù)疗法第六十页，共七十三页。Meduri等先后进行ARDS后期(机械通气治疗后7d)皮质激素治疗,证实小剂量甲基强的松龙2mg/(kg.d),10~14d,1mg/(kg.d),15~21d;可改善肺损伤(sǔnshāng)指数(LIS)和氧合指数(PaO2/FiO2),降低多脏器功能不全(MODS)发生,脱机拔管的成功率和生存率较高。第六十一页，共七十三页。甲强龙

长疗程治疗(zhìliáo)对ARDS的疗效目的---确定长疗程甲泼尼龙(nílóng)(甲强龙)治疗对难治性ARDS患者肺功能及病死率的影响。设计---随机、双盲、安慰剂对照试验。地点---4个医学中心的内科加强监护病房(MICU)。参加者---24例重症ARDS患者，呼吸衰竭第7天时肺损伤评分(LIS)无改善者。第六十二页，共七十三页。甲强龙

长疗程治疗(zhìliáo)对ARDS的疗效药物(yàowù)干预---16例患者接受甲泼尼龙(甲强龙)治疗，8例接受安慰剂。甲泼尼龙(甲强龙)的起始剂量为每天2mg/kg，连续用药32天。4例患者治疗10天，LIS评分改善不及1分，被单盲转至另一组治疗。主要预后指标---主要预后指标为肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综合征(MODS)及院内感染的改善。第六十三页，共七十三页。甲强龙

长疗程(liáochéng)治疗对ARDS的疗效

甲泼尼龙(nílóng)的使用剂量如下：

1－14d2mg/kg/d15－21d1mg/kg/d22－28d0.5mg/kg/d29－30d0.25mg/kg/d31－32d0.125mg/kg第六十四页，共七十三页。甲强龙

显著改善试验第10天时各观察(guānchá)指标*数据表示为绝对值或均值SEM;NA:未比较(bǐjiào);FiO2:吸入氧分数;MODS:多器官功能障碍综合征感染次数除以治疗天数,乘以100*