急性白血病临床医学概要

急性白血病目的和要求一般讲解急性白血病的的定义及分类。重点讲解急性白血病的临床表现。重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。白血病的发现Mentith，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块1845年10月，Bennett医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质白血病的发现Straide，女，50岁，厨师，1845年3月1日住入德国柏林Charite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院Virchow对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了“脓”的学说，并指出体内没有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液1847年，提出白血（whiteblood）这一名称，希腊文称之为白血病（leukemia）基本概念白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和组织，同时正常造血受抑制临床表现为贫血、出血、感染和浸润白血病干细胞白血病细胞正常血细胞白血病的发病机理leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血细胞群体)(白血病细胞群体)正常造血衰竭

浸润组织和器官白血病的分类根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长白血病的分类按细胞类型来分急性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病发病情况我国白血病发病率2.73/10万恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位在儿童及35岁以下成人中居第1位男女比例1.81：1病因病毒人类T细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）--成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）射线日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高30倍和17倍化学：苯、药物（乙双吗啉）遗传单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5其它血液病如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等．分型FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订．MICM分型急性白血病的FAB分类急性髓系白血病M1

急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3

急性早幼粒细胞白血病M4

急性粒-单核细胞白血病M5

急性单核细胞白血病M6

红白血病M7

急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病L1

以小细胞为主L2

以大细胞为主L3（Burkitt

型）以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡急性白血病的MICM分类形态学（Morphology）免疫学（Immnology）细胞遗传学（Cytogenetics）分子生物学（Molecularbiology）临床表现——正常骨髓造血功能受抑制贫血感染出血贫血常为首发表现，进行性加重症状：非特异性症状缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性发热半数的患者以发热起病特征：可低热，亦可高达39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等机制：肿瘤热：中低热，一般＜38.5℃继发感染：部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMVPCP）出血急性白血病以出血为早期表现者近40%出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：血小板减少和/或功能障碍凝血机制异常：并发DIC血管壁受侵润临床表现——白血病细胞浸润肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨关节疼痛、胸骨压痛眼部绿色瘤口腔和皮肤牙龈增生、肿胀以M4、M5常见中枢神经系统ALL常见睾丸ALL常见AMLm4-GumHypertrophyABCChloromasNEJM1998实验室检查——血象白细胞增高，也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞贫血血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视实验室检查——骨髓象原始细胞占全部骨髓有核细胞≥20%常见急性白血病细胞化学鉴别实验室检查——白血病免疫分型白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群（CD）的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断CellAntibodies实验室检查——染色体检查应用高分辨染色体技术，约80-85％白血病可检出染色体异常t(15；17):M3inv/del(16):主要见于M4嗜酸型染色体和基因改变染色体异常受累基因常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML1-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EOt(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML其他检查血尿酸DIC系列脑脊液检查急性白血病的诊断临床表现血象骨髓象MICM分型鉴别诊断某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏恢复期ANLL,FABM-3(Promyelocytic)

治疗：支持治疗防治感染控制出血纠正贫血尿酸性肾病的处理抗白血病治疗：治疗策略诱导缓解治疗目标是使患者迅速获得完全缓解完全缓解（pleteremission,CR）白血病的症状和体征消失血象中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞骨髓中原始+早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常无髓外白血病缓解后治疗目的是争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈化学治疗：具体方法诱导缓解治疗急性淋巴白血病(ALL)长春新碱+泼尼松(VP方案)VP方案+柔红霉素(VDP方案)VP方案+门冬酰胺酶(VAP方案)四种药物同时使用(VDAP)AML

柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案)M3ATRA用诱导方法巩固4-6个疗程;以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗;与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案;化疗1次/1-2个月,共计1-2年缓解后造血干细胞移植急性早幼粒细胞白血病的治疗

——我国对世界白血病治疗的巨大贡献ATRA诱导分化砷剂诱导凋亡陈竺院士

陈赛娟院士

王振义院士

思考题急性白血病完全缓解试述急性白血病的临床表现。

谢谢各位！急性白血病的化疗冯长伟白血病是机体在各种致瘤因素作用下，骨髓及其它造血组织中某一造血细胞的过度异常增生，并浸润各组织及器官，其本质是恶性肿瘤。白血病干细胞白血病细胞正常血细胞白血病的发病机理正常造血衰竭浸润组织和器官

（一）按病程缓急和细胞成熟程度分类：

急性白血病

慢性白血病

（二）按受累的细胞类型分类：

急性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病

急性非淋巴细胞白血病

慢性粒细胞白血病

急性髓系白血病三、分类FAB分型

（根据细胞形态、细胞化学）二、急非淋巴细胞白血病分为8型：M0－急性髓细胞白血病微分化型：M1－急性粒细胞白血病未分化型；M2－急性粒细胞白血病部分分化型；M3－急性早幼粒细胞白血病；M4－急性粒-单核细胞白血病；M5－急性单核细胞白血病；M6－红白血病；M7－急性巨核细胞白血病。造血干细胞

淋巴系干细胞髓系干细胞粒单袓原红早细红中细红晚细红网织红成熟红原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核原单幼单成单原巨幼巨颗粒巨产板巨原淋幼淋成熟淋原浆幼浆成熟浆原酸原碱急性白血病原始粒细胞M1骨髓象急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型＋II型）≥90%非红系有核细胞（NEC）急性白血病M2骨髓象早幼粒细胞原始粒细胞急性白血病M3骨髓象早幼粒细胞多颗粒的异常早幼粒细胞≥30%NEC,颗粒粗大,常有成束的Auer小体急性白血病急性粒-单核细胞白血病，骨髓中原粒细胞占非红系有核细胞的30%以上，其中各阶段粒细胞占30%－＜80%，各阶段单核细胞＞20%M4b骨髓象急性白血病M5骨髓象原始单核细胞幼稚单核细胞急性白血病M6骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞急性白血病M7骨髓象小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞急性白血病FAB分型

（根据细胞形态、细胞化学）一、急性淋巴细胞白血病分3型：L1－白血病细胞以小细胞为主：L2－白血病细胞以大细胞为主；L3－白血病细胞以大细胞为主，且大小一致、有明显空泡急性淋巴细胞性白血病-L1型

ALL-L1

BM1000倍

以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1~2个小核仁。胞质量少Leukemia－11急性淋巴细胞性白血病-L2型

ALL-L2

以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。Leukemia－12Leukemia－13急性淋巴细胞性白血病-L3型

ALL-L3

以大细胞为主，细胞大小不均。胞质中有大量空泡，余同ALL-L2白血病MICM分型

①形态学(morphology)②免疫学(immunology)③细胞遗传学(cytogenetics)④分子生物学(molecularbiology)

图示皮肤、粘膜出血出血InfectionAMLm4-GumHypertrophy目前治疗主要包括几个方面：①联合化疗②支持治疗③脑膜白血病防治④免疫治疗⑤造血干细胞移植（一）联合化疗化疗分为诱导缓解和巩固强化治疗两个阶段1诱导缓解目的：采用化疗是要迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能恢复正常达到CR完全缓解标准：①患者体内白血病细胞经治疗从1013→108白血病的症状体征完全消失；②Hb>10克，WBC正常或稍↓，周血片无幼稚细胞；③骨髓原+早（幼）<5%；④Pt>10万（100×109/L）。2巩固、强化治疗经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着108以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗。减少肿瘤负荷。化疗应注意以下几点：①化疗方案的选择；②药物剂量；③药物的毒性；④用药与停药的时间。联合化疗方案组合的原则：①细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联合；②不同毒性药物联合；③不同药理作用联合。疗程急性髓系白血病一般5～7天或10天（根据白血病细胞倍增时间为4～6天），间歇10-14天是为了让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢复以利于化疗继续进行。（二）支持治疗1感染的防治尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。发热原因虽未查明，仍应按抗感染治疗。2贫血较重Hb<6克可输RBC；3因血小板少<20×109/L而出血较重，可输血小板；4尿酸性肾病的防治化疗后白血病细胞被破坏，可导致血中尿酸↑，因此对于WBC↑的病人采用化疗应给予别嘌呤醇。水化、碱化，预防肿瘤溶解综合征。（三）脑膜白血病防治1可在缓解开始后不久鞘内注射MTX10～15mg+Dex5mg,6～8周一次，2若已发生脑白，MTX(10-15)mg+Ara-C50mg+Dex5mg隔日一次，三联鞘注。直到脑脊液恢复正常后改6～8周一次。IntrathecalchemotherapyCranialirradiationALL的治疗诱导缓解长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28缓解率约80~90%AML的治疗诱导缓解DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案DNR：60mg/m2，d1-3Ara-C：100-150mg/m2，d1-7缓解率50-80%NVT、IDA可替代DNR国内也常用HA诱导缓解AML的治疗缓解后治疗按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：H