社会保险经办机构经办业务规程附表

社会保险经办机构经办业务规程附表1工伤保险费率浮动调整明细表（表2-1）2工伤保险费率浮动情况汇总表（表2-2）3广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表（表6-1）4广东省工伤职工异地居住（就医）备案表（表6-2）5广东省工伤保险辅助器具配置费用核付通知单（表6-3）6广东省工伤保险辅助器具异地配置申请表（表6-4）7广东省工伤保险辅助器具配置报备表（表6-5）8广东省工伤保险辅助器具自行购买申请表（表6-6）9工伤保险长期待遇调整名册（表7-1）10工伤保险长期待遇调整核定汇总表（表7-2）11关于***工伤保险待遇的公示(表7-3)12工伤保险待遇申请表（表7-4）13工伤保险待遇（预防项目结算）申请受理回执（表7-5）14工伤保险待遇申请补正材料通知书（表7-6）15工伤保险待遇申请不予受理通知书（表7-7）16工伤保险待遇申请办理结果通知书（表7-8）17工伤保险待遇核定表（表7-9）18领取一次性工伤医疗补助金权利义务告知书（表7-10）19工伤保险伤残退休待遇申请表（表7-11）20工伤保险伤残退休待遇核定表（表7-12）21工伤保险长期待遇领取资格协助认证表（表7-13）22领取工伤保险长期待遇资格核实申报名册（表7-14）23工伤保险基本信息变更申请表（表7-15）24工伤保险供养亲属待遇申请表（表7-16）25工伤保险供养亲属待遇核定表（表7-17）26工伤保险先行支付申请表（表7-18）27工伤保险先行支付催告通知书（表7-19）28工伤保险先行支付待遇核定表（表7-20）29工伤保险不予先行支付通知书（表7-21）30工伤保险先行支付追偿决定书（表7-22）31广东省社会保险文书送达回证（表7-23）32关于申请查询银行存款账户的函（表7-24）33关于划拨工伤保险先行支付应偿还款项的申请（表7-25）34依法偿还先行支付工伤待遇费用催告书（表7-26）35延期还款协议书（表7-27）36工伤保险基金先行支付待遇退返决定书（表7-28）37工伤保险还款申报书（表7-29）38追偿（退还）工伤保险待遇审核表(表7-30)39工伤保险一次性待遇应支付明细台账（正值应付负值应收）（表8-1）40工伤保险长期待遇应支付明细台账（正值应付负值应收）（表8-2）41工伤保险基金退款核定表（表8-3）42工伤保险专项经费用款申请表（表8-4）43广东省工伤预防项目费结算申请表（表9-1）44工伤保险待遇审批表（表10-1）45广东省工伤保险待遇应支付汇总表（表10-2）46广东省工伤保险待遇实际支付汇总表（表10-3）47广东省工伤保险基金专项经费支出审批表（表10-4）48广东省工伤保险基金专项用款申请表（表10-5）工伤保险费率浮动调整明细表（表2-1）经办机构：（章）单位：元、人、人次、%序号单位编号单位名称风险类别所属行业基准费率上年度实际情况本年度拟浮动情况执行费率缴费金额支出金额免于考核支出金额工伤保险支缴率平均缴费人数认定工伤人次免于考核工伤人次工伤发生率一至四级伤残人数因工死亡人数费率浮动档次费率浮动幅度确定费率（章）审（复）核人：负责人：年月日工伤保险费率浮动情况汇总表（表2-2）经办机构名称：（章）年单位：户、%、元参保单位户数费率浮动单位户数平均费率本年度平均缴费基数基金增收/减收金额原始费率上浮下浮不浮动浮动前浮动后甲栏序号123456789合计1一类风险2二类风险3三类风险4四类风险5五类风险6六类风险7七类风险8八类风险9单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日注：浮动前平均费率是指上一年度工伤保险应缴金额除以年度缴费基数的百分比。浮动后平均费率是指费率浮动后本年度内工伤保险应缴金额除以年度缴费基数的百分比。参保单位户数是指报告期末参保单位户数。本年度缴费基数是指报告期内工伤保险缴费基数。栏目关系：甲栏：1=2+3+4+5+6+7+8+9；宾栏：9=8*（7-6）广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表（表6-1）单位名称：单位编号：姓名公民身份号码工伤时间联系电话联系地址工伤职工

本人申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日转出地协议医疗机构(限二级及以上机构)意见医疗机构（章）医师：年月日转入地（转诊接收地）省市经办机构

意见□同意□不同意经办机构（章）年月日备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份；2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起当次60日内有效。广东省工伤职工异地居住（就医）备案表（表6-2）单位名称：单位编号：姓名公民身份证号码工伤时间登记类别1.新增□；2.变更□人员类别1.异地居住工伤职工□2.异地工作工伤职工□参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2异地居住（就医）地省市（县）温馨提示1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险药品目录、诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准。2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可；到省直管县居住（就医）的，备案到就医省份和相关县。4．异地就医产生的医疗费暂由参保单位或职工垫付、出院后回参保地社会保险经办机构零星报销。本人（被委托人）签名填表日期用人单位意见（在职人员需提供）用人单位（章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（章）备案有效期：长期有效；有效起止时间：____年____月____日至单位或职工提出取消备案之日止备注：本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份。广东省工伤保险辅助器具配置费用核付通知单（表6-3）受理号：申请人姓名身份证号工伤时间工伤认定决定书文（编）号辅助器具配置结论书文（编）号申请人联系电话近亲属姓名

及联系电话单位名称单位编号单位经办人联系电话登记事项工伤保险辅助器具配置登记根据**市劳动能力鉴定委员会关于工伤职工***予以配置辅助器具结论书，我局已进行信息登记。现根据《广东省工伤保险条例》、《工伤保险辅助器具配置管理办法》、《广东省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额》等文件，告知以下事项：1.请到我市协议机构进行辅助器具配置（协议机构具体名单：）；2.工伤保险支付规定：辅助器具名称：________________，单位：__只/具/套，主要部件或材料要求：________________，功能：________________，适用范围：________________，工伤保险基金最高支付限额为_____元，最低使用年限为_____年；3.工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。备注：假牙需在协议医疗机构（名单可登陆http网站查询）配置，均需提供劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论或确认意见；**市（区）社会保险基金管理局(中心)打印日期：年月日注：工伤保险辅助器具配置核付通知单一式四份。一份由社保经办部门存根，一份交协议机构，一份交申请人，一份交用人单位。广东省工伤保险辅助器具异地配置申请表（表6-4）工伤职工信息栏姓名性别是否参加工伤保险□是□否证件类型□居民身份证□其他身份证件号码联系电话近亲属姓名及联系电话户籍地址现居住地址用人单位名称工伤时间工伤认定时间伤残部位工伤认定决定书文（编）号辅助器具配置结论书文（编）号申报事项确认栏申请事项□异地配置辅助器具确认□异地配置辅助器具及对拟发生的交通费用申请按规定报销的确认申请异地配置的辅助器具名称申请主体□工伤职工□工伤职工近亲属□用人单位申请人联系电话

如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请填写起止地点出发地：目的地：出发地：目的地：申请异地配置的理由（如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请一并填写理由）签名或盖章年月日用人单位意见盖章年月日异地工伤保险辅助器具配置协议机构的情况及意见名称：地址：级别联系电话本协议机构属于省市地区意见：盖章年月日社会保险经办机构意见盖章年月日备注：1．本表“异地配置”是指工伤职工到参保所在市外的其他地区经办机构签订的协议机构配置辅助器具的情形；2．本申请表一式四份，工伤职工、用人单位、协议机构、经办机构各一份。广东省工伤保险辅助器具配置报备表（表6-5）工伤职工信息栏姓名性别是否参加工伤保险□是□否证件类型□居民身份证□其他身份证件号码联系电话近亲属姓名及联系电话联系地址用人单位名称工伤时间工伤认定时间工伤认定决定书文（编）号伤残部位医疗机构填写栏医疗机构名称级别医疗机构地址电话简要描述伤情及治疗情况需要配置的辅助器具名称及理由盖章年月日备注：1．工伤医疗终结后，工伤职工须按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》的规定向参保所在市劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请，经确认予以配置的，按照工伤保险有关规定支付费用；2．本报备表一式五份，工伤职工、用人单位、医疗机构、劳动能力鉴定委员会、经办机构各一份。广东省工伤保险辅助器具自行购买申请表（表6-6）工伤职工信息栏姓名性别是否参加工伤保险□是□否证件类型□居民身份证□其他身份证件号码联系电话近亲属姓名及联系电话联系地址用人单位名称工伤时间工伤认定时间工伤认定决定书文（编）号伤残部位申报事项确认栏申请自行购买的辅助器具名称申请主体□工伤职工□工伤职工近亲属□用人单位申请人联系电话申请自行购买的理由签名或盖章年月日用人单位意见盖章年月日社会保险经办机构意见□同意根据《广东省工伤保险辅助器具配置目录》，（辅助器具名称）最高支付限额为元，最低使用年限为年。超出最高支付限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。申请核付费用需提供以下材料:□不同意，理由：盖章年月日备注：本申请表一式三份，工伤职工、用人单位、经办机构各一份。工伤保险长期待遇调整名册（表7-1）单位：元序号身份证号码姓名伤残津贴护理费供养亲属抚恤金补发金额补发期间一次性高龄补助普通调整特别调整托底补差调整前增加额调整后调整前增加额调整后调整前增加额调整后123456789101112131415161718栏目关系：宾栏：9=5+6+7，10=5+6+7+8；备注：1.伤残津贴与护理费和供养亲属抚恤金分别填报。（章）审（复）核人：负责人：年月日工伤保险长期待遇调整核定汇总表（表7-2）单位：人，元序号单位编号单位名称伤残津贴生活护理费抚恤金人数调整前调整额调整后人数调整前调整额调整后人数调整前调整额调整后1234567891011121314汇总（章)审（复）核人：负责人：年月日关于***工伤保险待遇的公示(表7-3)参保单位信息单位名称单位编号注册时间工伤职工信息姓名身份证件号码入职时间工伤发生时间工伤保险参保时间工伤保险待遇支付信息（一）工伤保险基金支付需同时满足以下情形：1.工伤职工为新入职员工发生工伤；2.参保单位此前连续规范参加工伤保险并按时缴费或参保单位依法新成立；3.参保单位尚未为工伤职工依法参加工伤保险，但自用工之日起三十日内为该职工依法办理工伤保险参保手续，在规定的缴费周期内缴纳工伤保险费。（二）根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》，工伤保险基金按规定支付以下待遇项目：1.治疗工伤的医疗费用和康复费用；2.住院伙食补助费；3.到参保所在市以外就医的交通食宿费；4.安装配置伤残辅助器具所需费用；5.生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；6.一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；7.终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；8.因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。公示期从年月日至年月日（15日）经办机构（章）地址：××××××××××××××××××电话：××××××××年月日工伤保险待遇申请表用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□职工姓名身份证号码伤（亡）时间联系电话联系地址邮政编码个人银行账号信息□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）□其他账号银行___________银行___________支行（分行）户名账号单位名称经办人姓名经办人电话联系地址邮政编码单位银行账号信息□社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供）□其他账号银行名称___________银行___________支行（分行）账户户名银行账号首次申请□经劳动能力鉴定未达到伤残等级评定标准或未发现残疾不做劳动能力鉴定非首次申请□旧伤复发待遇申请□经劳动能力鉴定达到伤残等级评定标准□离职待遇申请（享受基本养老保险待遇或死亡情形除外）□工亡待遇申请□残退后死亡待遇申请□其他_________________□其他_________________职工或其近亲属签名（按指印）：年月日职工或其近亲属签名（按指印）：年月日待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：其中：医疗保险垫付元，参保所属地市职工或其近亲属签名（按指印）：年月日单位支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：其中：医疗保险垫付元，参保所属地市用人单位（盖章）：职工或其近亲属签名（按指印）：年月日年月日待遇支付方式二（限工亡待遇申请）银行___________银行___________支行（分行）备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户可视情要求公证）户名账号声明1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。2.本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领丧一次性工亡补助金和丧葬补助金的规定，代表死亡人员近亲属保证不在本市和外地重复申领丧葬补助金，如有多地重复申领丧葬补助金的行为，本人和其他近亲属愿意承担一切法律责任。3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。工亡职工亲属签名（按指印）：代办人签名：年月日年月日反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；2.医疗费用如涉及医疗保险基金垫付，工伤保险基金按规定返还至医疗保险基金。工伤保险待遇（预防项目结算）申请受理回执（表7-5）受理号：打印时间：个人编号申请人身份证件号码单位编号单位名称联系电话受理项目已收材料：1、工伤保险待遇申请表或伤残退休申请表等(原件1份)2、申请人身份证(核验身份不收件)…………所需办理工作日查询时间查询方式查询网址签收栏送达内容签收人签收日期备注受理回执备注受理人：受理时间：参保地经办机构名称注：受理回执为一式两份，一份交申请人，一份社保经办机构存留。工伤保险待遇申请补正材料通知书（表7-6）编号：：你（单位）于年月日向我局（中心）申办业务（受理编号：）。经审查，需要补正以下材料：一、；二、；三、。请自收到本告知书之日起7日内向我局（中心）补送上述材料，连同本告知书送我局（中心）。逾期未补正材料的，我局（中心）将根据已申报材料视情作出核定。（业务专用章）年月日送达回执受送达人送达内容补正材料告知书（编号：）送达人年月日签收人年月日备注补正材料期间不计入经办时限。工伤保险待遇申请不予受理通知书（表7-7）编号：：你（单位）于年月日向我局（中心）申办业务（受理编号：）。经审核，你的申请事项不符合受理条件，理由如下：一、；二、；三、。根据《***》第*条规定，我局（中心）决定不予受理。您所提交的申请材料予以退回。如不服上述决定，可自收到本告知书之日起60日内向行政复议机关申请行政复议，或在6个月内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。（业务专用章）年月日送达回执受送达人送达内容不予受理告知书（编号：）送达人年月日签收人年月日备注工伤保险待遇不予支付结果通知书（表7-8）编号：：你（单位）于年月日向我局（中心）申办业务（受理编号：）。经审核，你的申请事项不符合工伤保险基金支付条件，您所提交的申请材料予以退回。理由如下：一、；二、；三、。如不服上述决定，可自收到本告知书之日起60日内向行政复议机关申请行政复议，或在6个月内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。（业务专用章）年月日送达回执受送达人送达内容办理结果告知书（编号：）送达人年月日签收人年月日备注工伤保险待遇核定表（表7-9）工伤职工姓名公民身份号码工伤发生时间认定书编号工伤发生前12个月本人平均月缴费工资（元）上年度职工月平均工资（元）单位名称单位编号工伤保险待遇核定明细信息待遇项目工伤基金支付金额（元）不予支付金额（元）单位个人返还医保基金1医疗费2康复治疗费3辅助器具配置费/4住院伙食补助费/5市外交通食宿费/6一次性工亡补助金/……/待遇汇总补扣款待遇发放时间年月接收款项银行账户信息直接对机构拨付银行名称账户户名银行账号单位银行名称账户户名银行账号个人银行名称账户户名银行账号重核情形提示：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。申请人或受益人对上述决定有异议的，可以自收到核定表之日起六十日内向**市（区）人力资源和社会保障局申请行政复议；或自收到核定表之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。**市（区）社会保险基金管理局(中心)审批日期：打印日期：领取一次性工伤医疗补助金权利义务告知书（表7-10）_____________(伤残职工本人)：根据《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》的规定，伤残职工享有以下待遇：一、五级、六级伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系：

（一）一次性工伤医疗补助金。标准为：五级伤残为十个月的本人工资，六级伤残为八个月的本人工资。

（二）一次性伤残就业补助金。标准为：五级伤残为五十个月的本人工资，六级伤残为四十个月的本人工资。

二、七级至十级伤残职工劳动、聘用合同终止或者依法与用人单位解除劳动关系的（享受基本养老保险待遇或者死亡情形除外），由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系：

（一）一次性工伤医疗补助金。标准为：七级伤残为六个月的本人工资，八级伤残为四个月的本人工资，九级伤残为二个月的本人工资，十级伤残为一个月的本人工资。

解除或终止劳动关系时间（离职时间）与工伤保险停保时间不一致的，本人同意以停保时间前的十二个月平均月缴费工资为本人工资。

（二）一次性伤残就业补助金。标准为：七级伤残为二十五个月的本人工资，八级伤残为十五个月的本人工资，九级伤残为八个月的本人工资，十级伤残为四个月的本人工资。

三、伤残职工未办理领取一次性医疗补助金的，将继续享有旧伤复发、原工伤部位继续治疗等条例所规定的待遇。

四、伤残职工一旦办理领取一次性医疗补助金的，视为该次工伤保险关系终结，我单位将不再对后续有关事宜承担责任。**市（区）社会保险基金管理局（中心）年月日我已详细了解上述内容并同意。请在方框内抄写一遍上一行文字：签收人签名（按指印）：签收日期：（注：领取一次性工伤医疗补助金权利义务告知书为一份，存档。）工伤保险伤残退休待遇申请表（表7-11）工伤事故所在单位(盖章)是否工程项目：是□否□个人基本信息工伤人员姓名身份证号码工伤发生时间移动电话家庭联系地址家庭联系电话邮政编码伤残等级护理等级单位

信息单位名称联系地址联系人姓名联系电话待遇支付信息□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）□其他账号银行名称___________银行___________支行（分行）账户户名银行账号伤残津贴申领方式申领方式□方式一：退出工作岗位、终止劳动关系的，办理伤残退休手续（即终生领取伤残津贴）。□方式二：与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理养老保险退休手续。职工基本医疗保险费扣缴方式选择（限选择方式一，即伤残退休人员填写）□1.同意委托经办机构代缴代扣职工基本医疗保险费的：①按照《广东省工伤保险条例》规定参加职工基本医疗保险，由工伤保险基金承担应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，同时本人委托社会保险经办机构按规定从伤残待遇中扣缴个人应缴纳的职工医疗保险费，并享受相应医疗保险待遇。②由工伤保险基金缴纳医保费的伤残退休人员，应当按照社保经办部门的要求在规定的时间内进行生存认证。因没有通过生存认证而被暂停或停止由工伤保险基金按月发放伤残津贴待遇的同时，其享受由工伤保险基金缴纳医保费的待遇也将暂停或停止，因此导致医疗保险待遇无法享受或受影响的，由伤残退休人员自行负责。□2.不同意委托经办机构代缴代扣职工基本医疗保险费的：在自行缴纳基本医疗保险费后，凭缴费原始凭证到经办机构报销应由用人单位缴纳的基本医疗保险费用。声明本人清楚工伤保险待遇相关政策和申领伤残津贴的两种方式，决定选择第种方式领取伤残津贴，选择第种方式扣缴职工医疗保险费。本人已阅读并知悉上述须知事项，并承诺遵守以上事项并承担相关法律责任。工伤职工本人签名（按指印）：申请日期：年月日备注：领取伤残津贴人员应按规定进行待遇领取资格认证；认证周期为12个月；未按规定进行资格认证的，工伤保险基金将暂停发放待遇。工伤保险伤残退休待遇核定表（表7-12）姓名身份证号工伤发生时间工伤认定书编号鉴定书编号鉴定时间伤残等级护理等级工伤发生前12个月本人平均月缴费工资（元）上年度职工月平均工资（元）单位名称单位编号工伤保险伤残待遇项目计发基数（元）计发标准金额（元）补扣金额（元）补扣期间伤残津贴（月）%生活护理费（月）%一次性伤残补助金个月-经审核，工伤保险基金支付：一次性伤残补助金元伤残津贴元/月，从年月起支付护理费元/月，从年月起支付补扣款待遇发放时间年月接收款项银行账户信息银行名称账户户名银行账号重核情形提示：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。申请人或受益人对上述核定有异议的，可以自收到核定表之日起六十日内向**市（区）人力资源和社会保障局申请行政复议；或自收到核定表之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。**市（区）社会保险基金管理局(中心)审批日期：打印日期：备注：领取伤残津贴人员应按规定进行待遇领取资格认证；认证周期为12个月；未按规定进行资格认证的，工伤保险基金将暂停发放待遇。工伤保险长期待遇领取资格协助认证表（表7-13）单位名称：单位代码：待遇项目（请打√）□1.伤残津贴（含护理费）□2.供养亲属抚恤金伤残津贴领取人员姓名身份证号户口所在地联系人和电话居住地详细地址及邮政编号供养亲属抚恤金领取人员姓名身份证号户口所在地联系人和电话居住地详细地址及邮政编号声明1.本人了解《中华人民共和国社会保险法》和《因工死亡职工供养亲属范围规定》及相关政策法规，不存在停止领取工伤保险长期待遇的以下情形：伤残津贴供养亲属抚恤金①丧失享受待遇条件的；

②拒不接受劳动能力鉴定的；

③拒绝治疗的。①年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；

②就业或参军的；

③被他人或组织收养的；

④工亡职工配偶再婚的；

⑤死亡的；

⑥被判刑收监执行期间。丧失待遇资格的，丧失时间年月日丧失待遇资格的，丧失资格时间年月日2.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。申请人签名（按指印）：代办人签名（按指印）：年月日年月日以下内容由居住地社会保障机构提供：是否健在□是；□否居住地社会保障机构鉴证经办人(公章)年月日地址及联系电话：备注：1.填写时一人一表；2.待遇领取资格认证周期为12个月；3.供养亲属年满18周岁继续领取的，须提供由工亡职工参保地劳动能力鉴定委员会鉴定的完全丧失劳动能力结论；温馨提示：工伤保险待遇领取资格核实方式可采用互联网、手机APP等自助认证方式,具体可登陆网站或APP查询。年月领取工伤保险长期待遇资格核实申报名册（表7-14）单位名称：单位代码：填报时间：截止年月末本单位领取工伤保险长期待遇总人数：人。申报单位（公章）其中，领取伤残津贴人，领取供养亲属抚恤金人。至申报前仍具备工伤保险长期待遇领取资格总人数：人，已通知自行认证人，不掌握健在情况人。序号姓名个人社会保障号码邮政编码联系地址联系电话核实结果（具备资格/已通知自行认证/不掌握情况）打印日期：第页/共页社保局（中心）制单位填报人：单位负责人：单位联系电话：社保局（中心）审验：（通过时加盖公章）工伤保险基本信息变更申请表（表7-15）姓名身份证号单位名称联系人及电话变更项目：□银行账户；□通讯地址及邮编；□联系电话；□其他变更前信息：变更后信息：申请人签名（按指印）：年月日备注：修改银行账户信息应提供变更后的本人银行账户/卡的复印件，社会保障卡除外。2.修改单位基本信息须加盖单位公章。工伤保险供养亲属待遇申请表（表7-16）工伤（亡）职工姓名身份证号死亡时间供养亲属姓名身份证号性别出生日期与伤亡者关系待遇支付信息通讯信息银行名称账户户名银行账号户籍所在地(或住址)联系人及电话声明1.本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定，依靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入，并保证不在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。2.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，本人和其他遗属愿意承担一切法律责任。供养人签名（按指印）：供养人签名（按指印）：供养人签名（按指印）：代办人签名（按指印）：代办人签名（按指印）：代办人签名（按指印）：申请日期：年月日申请日期：年月日申请日期：年月日反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。备注：1.供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书；2.非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认同时提供监护人的证明材料和本人的身份证件（核原件）；3.领取供养亲属抚恤金人员应按规定进行待遇领取资格认证；认证周期为12个月。未按规定进行资格认证的，工伤保险基金将暂停发放待遇。工伤保险供养亲属待遇核定表（表7-17）工伤（亡）职工姓名身份证号工伤发生时间工伤认定书编号死亡时间工伤发生前12个月本人平均月缴费工资（元）上年度职工月平均工资（元）单位名称单位编号供养亲属抚恤金姓名性别与工亡职工关系计发基数（元）计发标准金额（元/月）补扣金额（元）补扣期间是否孤寡/孤儿%经审核，工伤保险基金支付：供养亲属抚恤金元/月/人，从年月起支付如有孤寡/孤儿，则显示为：供养亲属抚恤金（孤寡/孤儿）元/月/人，从年月起支付补扣款待遇发放时间年月接收款项银行账户信息银行名称账户户名银行账号重核情形提示：因上年度职工月平均工资标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%为计发基数的，暂按上上年度职工月平均工资60%标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。申请人或受益人对上述决定有异议的，可以自收到核定表之日起六十日内向**市（区）人力资源和社会保障局申请行政复议；或自收到核定表之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。**市（区）社会保险基金管理局(中心)审批日期：打印日期：工伤保险先行支付申请表（表7-18）是否工程项目：是□否□用人单位信息名称单位代码地址注册地联系人单位联系电话工伤职工信息姓名身份证号工伤发生时间联系电话工伤认定书编号劳动能力鉴定

结论编号近亲属（代办人）姓名身份证号与伤者关系联系电话待遇支付信息银行账号开户名称开户银行申请原因（打√）工伤（亡）职工因工伤事故，产生医疗费用和其他待遇，因以下第项情形，向社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：□1.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位有参保；□2.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位未参保；□3.非第三人侵权造成职工工伤，用人单位未参保且拒绝支付全部或者部分工伤保险待遇；□4.用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；□5.依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□6.其他情形：第三人信息如涉及到第三人的，须填写以下内容：姓名身份证号联系地址联系电话申请事项本人或近亲属现向市（区）社会保险基金管理局提出工伤保险基金先行支付申请。申请待遇项目：□1.工伤保险医疗、康复、辅器待遇；□2.工伤保险伤残待遇□3.工伤保险工亡待遇；□4.工伤保险供养亲属待遇申请人承诺本人了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，到目前为止尚未获得赔偿或获得部分赔偿；并承诺今后若获得用人单位或第三人赔偿，本人要在获得赔偿后10个工作日内，到社保部门办理工伤保险待遇先行支付费用退还手续。若隐瞒用人单位或第三人赔偿情况的，社会保险行政部门可依法对我进行处罚；若不退还的依法向我进行追偿。若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。本人或近亲属签名（按指印）：联系地址：年月日工伤保险先行支付催告通知书（表7-19）（对用人单位）：根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，你单位的工伤职工，身份证号码：，反映你单位不向其支付工伤保险待遇而提出由工伤保险基金先行支付的申请。情况是否属实，请你单位进行确认。单位反馈意见：经核实，我单位属于下列（请填列“第几种情况”）：一、上述情况属实，我单位同意在5个工作日内依法支付该工伤职工应该享受的各项工伤保险待遇。二、上述情况属实，我单位无法支付该工伤职工应该享受的各项工伤保险待遇（根据《社会保险基金先行支付暂行办法》，社保经办机构将对该工伤职工进行工伤保险基金先行支付，同时取得要求你单位偿还的权利，并按规定抄送劳动监察部门和社会保险费征收机构跟踪核实）。三、上述情况不属实，我单位已经按规定支付了该工伤职工的下列工伤保险待遇，共支付元（请单位提供相关收据或银行凭证）。同时（填“存在”或“不存在”）应付未付的工伤保险待遇，对于应付未付的工伤保险待遇，我单位（填列“同意”或“无法”）在5个工作日内依法足额支付。单位签收人：单位（盖公章）：年月日**市（区）社会保险基金管理局（中心）年月日注：此通知若是通过邮寄送达，请单位于收到本通知起10个工作日内将意见速递回我单位，否则我单位将按第二种情形处理。地址：邮编：经办人：联系电话：工伤保险先行支付待遇核定表（表7-20）工伤职工姓名公民身份号码工伤发生时间认定书编号工伤发生前12个月本人平均月缴费工资（元）上年度职工月平均工资（元）先行支付原因□用人单位未参保□第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人工伤保险待遇核定明细信息待遇项目工伤基金支付金额（元）不予支付金额（元）是否属先行支付单位个人返还医保基金1医疗费是2康复治疗费是3辅助器具配置费/4住院伙食补助费/5市外交通食宿费/6一次性工亡补助金/……/待遇汇总补扣款待遇发放时间年月接收款项银行账户信息直接对机构拨付银行名称账户户名银行账号单位银行名称账户户名银行账号个人银行名称账户户名银行账号重核情形提示：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。申请人或受益人对上述决定有异议的，可以自收到核定表之日起六十日内向**市（区）人力资源和社会保障局申请行政复议；或自收到核定表之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。**市（区）社会保险基金管理局(中心)审批日期：打印日期：工伤保险不予先行支付通知书（表7-21）（用人单位或工伤职工姓名）：你于年月日向我局（中心）申请工伤职工，身份证号）工伤保险基金先行支付。经审核，由于___________________________________________________________________________________________________________________________________________________根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部第15号令）第条项的规定，你（单位）的情形不符合先行支付条件，工伤保险基金不予先行支付。如对本决定不服，可自收到本告知书之日起60日内向行政复议机关申请行政复议，或在6个月内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。业务专用章

年月日工伤保险先行支付追偿决定书社决〔〕第号（表7-22）：职工，身份证号，于年月日发生工伤事故，被认定为工伤，你单位应依法向其支付相应工伤保险待遇。依照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，我局根据该职工提出的先行支付申请，已支付该职工的工伤保险待遇元。请你单位在收到本《追偿决定书》之日起的10日内将以上费用存入社保局指定账户，并将还款存根联（回执）原件递交至广东省XX市社会保险基金管理局稽核科（股）。逾期不偿还的，我局将依法向你单位追偿，届时因追偿所发生的合理费用及逾期偿还的利息等由你单位承担。如不服本通知书，可在收到本通知书之日起60日内向广东省（所属地）人力资源和社会保障局申请行政复议，也可在收到本通知书之日起6个月内直接向广东省（所属地）人民法院提起行政诉讼。户名：广东省XX市社会保险基金管理局开户银行：账号：传真：特此通知。联系人：联系电话:（公章）年月日送达人：接收人(签章)：年月日年月日（一式两联：第一联社保经办机构留存，第二联交被催告单位）广东省社会保险文书送达回证（表7-23）社回字[]号文书名称文号受送达人法定代表人送达地点送达方式送达时间20年月日时分受送达人签章代收人签名与受送达人关系拒收或不能送达事由见证情况见证人签名：20年月日备注送达单位：送达人：关于申请查询银行存款账户的函（表7-24）：根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，我局已先行支付职工工伤医疗费元、其他工伤待遇元。经我局多次催收，（用人单位）仍未偿还应负担的费用。现根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、六十三条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第十三条的规定向贵行申请查询其账户余额，请贵行给予支持。特此函达经办人：联系电话：传真：（业务用章）年月日关于划拨工伤保险先行支付应偿还款项的申请（表7-25）广东省XX市人力资源和社会保障局：根据《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，我局已于年月日为单位工伤职工（身份证号码）先行支付了工伤待遇元，并于年月日，向用人单位送达了《广东省社会保险基金先行支付催收通知书》X社稽催〔〕第号，责令其于年月日按时足额偿还，我局已多次催收，用人单位至今仍不偿还，经向银行查询该单位截止至年月日的银行存款账户情况如下：开户行名称：户名：账号：余额：开户行名称：户名：账号：余额：现我局申请贵局作出划拨应偿还款项的决定，并请贵局书面通知上述用人单位的开户银行划拨其应当偿还数额到我局工伤保险基金账户，户名：广东省XX市社会保险基金管理局，开户银行：，账号：。同时函告我局。联系人：联系电话：传真：（公章）年月日依法偿还先行支付工伤待遇费用催告书（表7-26）社催〔〕第号

：

经

认定，你（单位）对职工

因

原因，发生的伤病负有第三人责任，应承担相应的工伤待遇费用。根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）等有关规定，我局已于

年

月

日，向

先行支付工伤待遇费用

元。现要求你（单位）在收到本催告书之日起10个工作日内向我局偿还上述先行支付的工伤待遇费用，如逾期不偿还，我局将依法向人民法院申请执行。联系人：

联系电话：

广东省xx市社会保险基金管理局（公章）

年

月

日延期还款协议书（表7-27）经_________（下称乙方）与________社会保险基金管理局（下称甲方）和______________（下称保证方）充分协商，签订本协议，共同遵守。一、乙方因____________造成（姓名）_____（身份证号_______________）工伤，。甲方于_____年__月__日至___年__月__日期间为乙方先行支付了工伤相关待遇费用共计_____元，用于_________职工工伤保险的相关待遇，现由于____________原因，乙方不能如期偿还给甲方，经三方协商一致，甲方同意乙方延期到_____年___月___日偿还，到期逾期不偿还的，由保证方承担联带责任。二、延期后甲乙双方及保证方按相关法律承担权利义务。甲方：甲方单位（公章）法定代表人（签字）分管领导（签字）经办人（签字）_____年___月___日乙方：乙方单位（公章）法定代表人（签字）经办人（签字）_____年___月___日保证方（单位/人签名/章）法定代表人（签字）经办人（签字）_____年___月___日工伤保险基金先行支付待遇退返决定书（表7-28）：根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，我局已先行支付了相关工伤医疗费元、其他工伤待遇元。现获悉您个人已经从用人单位或第三人处获得工伤医疗费用或者工伤保险待遇，得到了应有工伤待遇合法保障。现根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条的规定，你应返还工伤保险基金先行支付了的相关工伤保险待遇共计元，请你按照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定退回工伤保险基金先行支付给你的相关待遇。特此通知。户名：开户银行：账号：经办人：联系电话：传真：广东省X市社会保险基金管理局20年月日工伤保险还款申报书（表7-29）**市（区）社会保险基金管理局：申请人（身份证号：）于年月日经**市（区）社会保险基金管理局（中心）核准工伤保险待遇￥元，现因：□第三人；□用人单位；□其他（需注明原因）_____________________________________________________________________________已向本人支付了有关费用，现申请将支付的费用￥元（人民币佰拾万仟佰拾元角分）退还给工伤保险基金。申请人：申请日期：（注：还款申请书为一份，存档）追偿（退还）工伤保险待遇审核表1（表7-30）稽核[]第号被稽核对象稽核日期稽核结果稽核组负责人：年月日复核意见部门负责人：年月日审批意见单位负责人：年月日制表日期：追偿（退还）工伤保险待遇审核表2（表7-30）稽核[]第号被稽核对象追偿（退还）金额审批意见部门负责人：年月日制表日期：工伤保险一次性待遇应支付明细台账（正值应付负值应收）（表8-1）统计时间：