2022年医学专题-白-血-病(姚)

白血病吉林医药(yīyào)学院血液科姚秀宇第一页，共七十四页。概述(ɡàishù)是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织(zǔzhī)中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织(zǔzhī)，而正常造血受抑第二页，共七十四页。血细胞分化、发育、成熟(chéngshú)演变规律示意图第三页，共七十四页。分类(fēnlèi)1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程急性白血病(AL)慢性(mànxìng)白血病(CL)2.根据主要受累的细胞系列划分急性白血病(AL)急性非淋巴细胞白血(ANLL)急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性白血病(CL)慢性粒细胞白血病(CML)慢性淋巴细胞白血病(CLL)多毛细胞白血病(HCL)幼淋巴细胞白血病第四页，共七十四页。病因(bìngyīn)和发病机制一、病毒:HTLV-I→ATL二、电离辐射三、化学因素(yīnsù):苯、乙双吗啉、氯霉素、保泰松等四、遗传因素五、其他血液病

第五页，共七十四页。概述是造血干细胞(xìbāo)的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞(xìbāo)（白血病细胞(xìbāo)）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑。主要表现为肝、脾、淋巴结肿大、贫血、出血和感染FAB分类

根据骨髓细胞形态学,将AL分为ALL和ANLLMIC分类

形态学+免疫学+细胞遗传学急性(jíxìng)白血病第六页，共七十四页。M1(粒细胞未分化(fēnhuà)型）BM原始(yuánshǐ)细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。第七页，共七十四页。M2(粒细胞部分(bùfen)分化型)BM原始(yuánshǐ)细胞I型及II型占NEC的30~79%，各阶段单核细胞<20%，分化的粒细胞>10%。第八页，共七十四页。M3(早幼粒细胞粗颗粒(kēlì)型)

BM中颗粒增多的异常(yìcháng)早幼粒细胞增生为主，在NEC中>30%。第九页，共七十四页。M4(粒-单细胞型)BM中NEC的原始细胞(xìbāo)>30%原粒及以下各阶段粒细胞占30~79%各阶段单核细胞>20%和/或外周血原粒细胞35×109/L。第十页，共七十四页。M5(单核细胞型)M5a(原始(yuánshǐ)单核细胞型):BM中原始(yuánshǐ)细胞﹥80%M5b:BM中原始细胞﹤80%。第十一页，共七十四页。M6（急性(jíxìng)红白血病）骨髓(ɡǔsuǐ)中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）≥30%骨髓原红细胞胞体巨大，易见多个核和核分裂相第十二页，共七十四页。M7（急性(jíxìng)巨核细胞白血病）原始巨核细胞≥30%原始细胞(xìbāo)增多，核呈圆形、深蓝，胞浆呈伪足状第十三页，共七十四页。L1胞体小，较一致；胞浆少；核形规则(guīzé)、核仁小而不清楚，少见或不见。第十四页，共七十四页。L2胞体大，不均(bùjūn)一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个第十五页，共七十四页。L3胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁(hérén)清楚，一个或多个。第十六页，共七十四页。临床表现一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、发热:低热：常为白血病本身引起发热，﹤38.5℃高热：提示有继发感染,体温常﹥38.5℃三、出血:

原因(yuányīn):主要因血小板减少,其次为凝血机制障碍,如合并DIC部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。第十七页，共七十四页。四、器官和组织(zǔzhī)浸润的表现1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛，关节疼痛。3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤。第十八页，共七十四页。第十九页，共七十四页。第二十页，共七十四页。第二十一页，共七十四页。第二十二页，共七十四页。5.中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐(chōuchù)、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。第二十三页，共七十四页。第二十四页，共七十四页。实验室检查(jiǎnchá)一、血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚(yòuzhì)细胞30%~90%。2.正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。第二十五页，共七十四页。二、骨髓象1.增生(zēngshēng)I或II级，粒红比值M1-M4↑2.某一系列的白血病细胞极度增生≥30%（占NEC）3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。第二十六页，共七十四页。第二十七页，共七十四页。三、细胞化学(huàxué)染色：协助鉴别各类急性白血病

急淋白血病急粒白血病急单白血病过氧化物酶（—）分化差的原始细胞（—）~（+）（—）~（+）分化好的原始细胞（+）~（+++）糖原PAS反应（+）成块或（—）或（+），（—）或（+）颗粒状弥漫性淡红色呈弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶（—）（—）~（+），NaF（+）,能被NaF抑制不敏感抑制中性粒细胞碱增加减少或（—）正常或增加性磷酸酶第二十八页，共七十四页。急性(jíxìng)单核细胞白血病，非特异性染色第二十九页，共七十四页。五、细胞(xìbāo)免疫分型即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术(jìshù)对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。常用：流式细胞仪（FCM）第三十页，共七十四页。临床(línchuánɡ)应用识别不同系列的细胞识别不同的淋巴细胞检测T淋巴细胞亚群识别不同分化阶段的细胞识别不同功能(gōngnéng)状态的细胞分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞白血病免疫分型白血病微小残留病的检测第三十一页，共七十四页。免疫(miǎnyì)分型（流式细胞仪）AML-M0（CD5、7、10、19、14、36、GlyA阴性(yīnxìng)）（CD13、34、38、33、MPO、HLA-DR阳性）第三十二页，共七十四页。第三十三页，共七十四页。白血病系列(xìliè)诊断积分法第三十四页，共七十四页。应用该积分方案可把急性(jíxìng)白血病分为四大免疫学类型：1、单表型急性白血病（某个系列积分大于2分，其他系列为0分）2、表达某个系列抗原为主的急性白血病（某一个系列积分大于2分，伴另一个系列抗原表达但积分小于或等于2分）3、双表型急性白血病（至少二个系列的积分同时大于2分）4、未分化型急性白血病（所有系列积分均小于或等于2分）第三十五页，共七十四页。AML免疫(miǎnyì)分型 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7CD13+ + + + + - -CD33 + + + + + + +CD14 - +- - + + - -CD41 - - - - - - +Ret - - - - - + +第三十六页，共七十四页。ALL免疫(miǎnyì)分型 CD2CD7 CD19 HLA-DR

CD33T ++- - -B- - ++-第三十七页，共七十四页。3.免疫(miǎnyì)分型第三十八页，共七十四页。临床(línchuánɡ)常见白血病染色体改变

染色体改变融合基因M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15:17)(q22;Q21)PML/RARα，RARα/PMLM4Eoint/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8:14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL（5-20%）t(9:22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablM3PML/RARα------维A酸治疗有效(yǒuxiào)的分子基础第三十九页，共七十四页。t(8;21)t(15;17)第四十页，共七十四页。4.染色体核型异常如M3t(15,17),M2t(8,21),M4E0第16号染色体异常,B细胞型急淋t(8,14)等。染色体对诊断、分型及预后判断(pànduàn)有重要意义。预后较好组：t（8，21）和inv（16）预后中等组：t（15，17）和二倍体；预后最差组：t（9，22），t(8,14)。

急性(jíxìng)白血病第四十一页，共七十四页。诊断(zhěnduàn)临床表现血象(xuèxiàng)骨髓象第四十二页，共七十四页。中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统白血病(CNS-L)的诊断1.颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。2.腰椎穿刺:颅压↑.CSF中WBC﹥0.01×109/L、蛋白定性(潘氏试验)阳性(yángxìng)、定量>450mg/L,或糖降低(<同时测定血糖值的一半)。3.CSF找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞，而腰穿有明显损伤者，应复查后确定，以排除腰穿操作带来的假像)。4.以ALL尤为突出第四十三页，共七十四页。鉴别(jiànbié)诊断一、骨髓增生异常综合综合征二、某些(mǒuxiē)感染引起的白细胞异常三、巨幼细胞贫血四、再生障碍性贫血和特发性血小板减少性紫癜五、急性粒细胞缺乏症恢复期第四十四页，共七十四页。治疗(zhìliáo)成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达60%~85%和72%~77%；5年无病生存率分别达30%~40%和50%。

一、一般治疗

（一）防治感染（二）纠正(jiūzhèng)贫血（三）控制出血（四）防治高尿酸血症肾病（五）维持营养第四十五页，共七十四页。二、化学治疗目的(mùdì)：达到完全缓解延长生存期。完全缓解标准:

1.白血病的症状和体征消失2.血象:Hb≥100g/L（男）或90g/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L,血小板≥100×109/L,外周血白细胞分类中无白血病细胞.3.骨髓象:原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5%,红细胞及巨核细胞系列正常.

第四十六页，共七十四页。（一）、诱导缓解治疗(zhìliáo)(标准方案)

AML:DA1.柔红霉素(DNR)

2.阿糖胞苷(Ara-C):100～150mg/m2/d.iv.dl～7ALL:VDLP1.长春(chánɡchūn)新硷(VCR):1.5mg/m2/d,iv.dl,8,15,222.柔红霉素(DNR):40～50mg/m2/d,iv.dl,2,33.左旋门冬酰胺酶(L-ASP):6000U/m2/d,iv.dl6～254.强的松(Pred):40～60mg/m2/d,po.dl~14,d15始逐渐减量至d28停用APL:ATRA或亚砷酸第四十七页，共七十四页。（二）、巩固强化(qiánghuà)治疗骨髓达CR标准后2周开始，进行3个循环、9个疗程的序贯治疗(zhìliáo)，每疗程间隔2～3周,每疗程后行次1骨髓检查。M3:也同样进行，但治疗间歇仍用ATRA。AML:①DA②HA③中剂量Ara-C(MD-AraC)：即Ara-C1.0g/m2/次ALL:(1)VDLP或VDCP。iv.Q12h,6～8次。(2)EA:VP16100mg/m2/d,iv.dl~7，Ara-C100~150mg/m2/d,iv.dl~7。(3)大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)第四十八页，共七十四页。三、中枢神经系统(xìtǒng)白血病的治疗1.预防:CR后鞘内注射(i.t)MTX10mg/次，2次/周，共3周。2.CNS-L确诊后治疗：MTX10-15mg/次，2次/周，i.t.至脑脊液正常,再MTX5-10mg/次,i.t.1次/6-8周，化疗结束时停3.也可用Ara-c30-50mg/m2i.t.4.颅部放疗：2400-3000cGy

脊髓放疗：1200-1800cGy5.不良反应

(1)i.t.:急性化学性蛛网膜炎.预防:地塞米松(2)放疗：骨髓(ɡǔsuǐ)抑制第四十九页，共七十四页。四、睾丸白血病治疗：采用放疗五、骨髓移植有条件者，无论是AML，还是(háishi)ALL，在CR后3～6月争取行自体外周血干/祖细胞移植(APBS/PCT)，或异体骨髓移植(Allo-BMT)。第五十页，共七十四页。慢性(mànxìng)粒细胞白血病第五十一页，共七十四页。概念(gàiniàn)是一种造血干细胞恶性疾病，病程较缓慢，脾大突出。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累细胞中可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基因重排。大多数患者因急变(jíbiàn)而死亡。

第五十二页，共七十四页。临床表现慢性期

1、起病(qǐbìnɡ)缓慢，乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。2、上腹坠胀或疼痛。3、胸骨压痛、脾大，肝也可肿大。4、白细胞淤滞：呼吸窘迫、脑出血、阴茎异常勃起。5、病程约1-4年。第五十三页，共七十四页。实验室检查(jiǎnchá)一、血象WBC>20×109/L，分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞(原+早)﹤10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，早期血小板正常或偏高，晚期减少(jiǎnshǎo)，可有贫血。二、骨髓三、细胞遗传学及分子生物学改变ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。四、血液生化血清及尿中尿酸↑，血清VitB12浓度及结合力↑

第五十四页，共七十四页。二、骨髓

①增生明显至极度活跃，以粒系增生为主②粒:红=10~50:1③其中(qízhōng)主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞﹤10%。④嗜酸、嗜碱粒细胞增多。⑤红系细胞相对减少。⑥巨核细胞正常或增多，晚期减少。⑦中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低第五十五页，共七十四页。第五十六页，共七十四页。第五十七页，共七十四页。第五十八页，共七十四页。ph染色体t(9;22)(q34;q11)：bcr/abl融合基因:9号染色体长臂原癌基因c-abl易位至22号染色体长臂断裂点集中区bcr

蛋白p210:增强(zēngqiáng)酪氨酸激酶活性，刺激粒细胞转化、增殖。第五十九页，共七十四页。Translocationoft(9;22)inCML第六十页，共七十四页。SignalingPathways第六十一页，共七十四页。第六十二页，共七十四页。第六十三页，共七十四页。诊断(zhěnduàn)

(慢性期)临床表现：脾大：高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、(2)血象(xuèxiàng)：WBC↑中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3)骨髓象：增生Ⅱ-Ⅰ级，粒系增生(原始细胞﹤10%)。(4)ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。(5)CFU-GM培养：集落及集簇增加。第六十四页，共七十四页。鉴别(jiànbié)诊断1、Ph（+）急性白血病；2、其他原因(yuányīn)引起的脾肿大：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等；3、类白血病反应：4、骨髓纤维化第六十五页，共七十四页。3、类白血病反应：⑴常并发于严重感染、恶性肿瘤⑵WBC可达50×109/L⑶原发病控制后消失(xiāoshī)⑷脾大不如慢粒显著⑸粒细胞常有中毒颗粒和空泡⑹嗜酸嗜碱粒细胞不增多⑺NAP强阳性⑻Ph染色体（—）第六十六页，共七十四页。病程(bìngchéng)演变(加速期)加速期具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期：(1)不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。(2)脾脏进行性肿大。(3)非药物所致血小板进行性增高或下降。(4)原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。(5)外周血嗜碱粒细胞>20%。(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7)出现ph以外的其他染色体异常。(8)对常用的治疗药物无反应(fǎnyìng)。(9)CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF