全院护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论

心血管内科

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一般情况

杨某某，男，82岁，汉族，已婚，企业退休，育有三女，妻子已去世，三女均体健家庭关系和睦。

无遗传病史，无药物食物过敏史。2

病史汇报因“头痛1月余”，于9月24日收住神经内科，患者1月前，无明显诱因下，反复发作头痛，以额顶部为主，阵发性钝痛，伴头部压迫感，持续3-4小时疼痛减轻。入院诊断:1、紧张性头痛

2、神经官能症3

病史汇报

入院后查体：患者神志清，自诉感头痛，评分2分，无头晕、无恶心呕吐，双下肢无水肿。T36.4°C，P100次/分，R18次/分，Bp130/56mmHg。

入院后给予天麻素针联合盐酸川穹嗪针活血化瘀改善心脑供血。阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。孟鲁司特钠片平喘，硝苯地平控释片降血压等对症治疗。

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既往史1、慢性支气管炎、肺气肿病史10余年，每年发作2-

3次，规律服用孟鲁司特钠片；2、高血压病史4-5年，最高血压150/90mmHg，规律

服用硝苯地平控释片，平素未监测血压；3、冠心病病史10年，规律服用单硝酸异山梨酯片；4、1年前双侧股浅动脉闭塞与我院血管外科行支架

置入术治疗，此后规律服用阿司匹林肠溶片抗血

小板聚集。5辅助检查血Rt：RBC3.77E12/L,HGB108g/L。血气分析：pH7.33,PCO2:65.9mmHg,PO2:72.4mmHg。电解质示钾：3.28mmol/L,氯：95mmol/L。大生化：总蛋白：61.8g/L，白蛋白：30.7g/L，前白蛋白141mg/L。颈部血管B超：双侧颈总动脉内膜增厚伴斑块。心脏B超：左室偏大、左室收缩功能欠佳、多瓣口轻度反流。胸部平扫：两肺气肿、两肺上叶纤维化灶。6

病情演变（一）

27/912：40分患者出现胸闷气闭明显，呼吸急促，取端坐位，四肢湿冷，大汗淋漓，两肺呼吸音低，可闻及湿罗音及哮鸣音，予鼻塞吸氧，心电监护示：窦性心动过速，T:36.9℃，P：130次/分，R：30次/分，Bp：162/82mmHg。遵嘱予西地兰针、速尿、甲强龙针、多索茶碱、硝酸甘油等应用后，病情未明显好转，患者仍感胸闷气闭明显，呼吸费力，心梗三项示:cTn-I0.65ug/L,CK-MB52.7u/L、MYO56ug/L，BNP：8231ng/L。18:18血气分析：接化验室危机值PCO2:76.4mmHg,PO2:48.9mmHg，心电图示：ST段改变，19：10分转监护继续治疗。7胸闷气闭明显呼吸急促HR加快血压升高肺部闻及湿啰音及哮鸣音病情变化

？心梗三项升高,BNP升高四肢湿冷大汗淋漓8

讨论问题一患者发生了什么？心梗？心衰？慢支急性发作？依据是什么？9问题一结合病史，考虑当时该患者是急性左心衰发作。依据有：1、临床表现：呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、皮肤湿冷、心率增快、血压升高、双肺闻及湿罗音及哮鸣音等。2、血化验BNP：8231ng/L。3、冠心病病史10年，心功能4级。呼吸内科孙巧红补充：患者氧分压偏低、二氧化碳高，合并二型呼吸衰竭。109.27号考虑心梗的依据是不足的，需进一步的动态观察：1、患者无典型的胸痛发作。2、心电图仅有ST段改变。3、13：20心梗三项提示：轻度增高cTn-I

0.65ug/L,CK-MB52.7u/L。4、肌钙蛋白出现假阳性的疾病有：重症心肌炎、严重心衰、心衰失代偿期、败血症、感染等均可引起肌钙蛋白轻度升高。5、但急性心衰发作要排除心肌梗塞的可能，因心梗后心脏舒缩力显著减弱或不协调可能导致心衰发作。1112CompanyLogo心电图特征性改变13CompanyLogo下壁心梗1415动态演变27/918：10复查心梗三项提示：cTn-I

0.73ug/LCK-MB56.8u/L。21：27复查心梗三项提示：cTnI1.08ug/LCK-MB66.3u/L。28/9复查心梗三项提示：cTn-I6.34ug/LCK-MB46u/L。心电图示：ST段改变。16肌钙蛋白I：起病3-4h开始增高，发病后11h-24h达高峰，持续7-10天恢复正常。CK-MB：4h开始升高，16-24h高峰,3-4天后恢复正常。CK:起病6h内升高，12h达高峰，3-4天恢复正常。17被诊断为：非ST段抬高心肌梗死类型

无症状型心肌缺血心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病上述5种类型的冠心病可合并出现18病史汇报9.27号20：35入住重症医学科时，患者神志清，诉感胸闷气闭，给予鼻塞吸氧5升/分，全身冰冷，T36.7°C，P110次/分，R18次/分，Bp158/83mmHgSPO2100%、CVP:17-18.5cmH20。21：30血气分析：PH7.24、PO2:302mmHg、PCO2:94.7mmHg。改吸氧2升/分，予尼可刹米+洛贝林、硝酸甘油、生脉针、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、哌拉西林针等抗血小板聚集、营养心肌，抗感染、降压、吸氧等对症治疗后患者病情平稳。29/9复查心梗三项示：cTn-I4.81ug/L、MYO111.6ug/L。于积极治疗后30/9转入心内科继续治疗。19

讨论问题二

患者胸闷气闭明显，呼吸费力，SpO285%-93%，9.27号12：00动脉血气分析提示：PH:7.33、PO2:72.4mmHg、PCO2:65.9mmHg。21：30血气分析：PH7.24、PO2:302mmHg、PCO2:94.7mmHg。

我们的氧疗得当吗？那又该如何氧疗？20问题二我们的氧疗欠妥当，当患者出现胸闷气闭明显、呼吸急促时，且患者既往有慢性阻塞性肺病史，我们护士未关注氧气流量，护理交班未描写，转科后仍予高流量吸氧。（化验室予以危机值报告PCO2:76.4mmHg）。神经内科陈晓红护士长补充：老年病人基础疾病多，在心衰发病的同时忽略了病人存在的COPD病史，未密切关注氧流量，下次要引起重视，密切监测血气分析。211、慢性阻塞性肺病急性加重患者给予高浓度吸氧可能导致呼吸抑制使病情恶化，一般应给予控制性（即低浓度持续）吸氧为妥。2、正确的吸氧方法是低浓度持续吸氧，吸氧浓度在1—2升/分，既要改善严重的缺氧血症，又要维持缺氧状态（PO2维持60mmhg左右）对呼吸的刺激作用，避免迅速纠正缺氧造成PaCO2的进一步升高。还应观察患者的神志、呼吸、心率、血压、紫绀等情况。3、必要时使用无创呼吸机及气管插管后呼吸机应用。4、心脏功能衰减时将不能很好地将氧合后的血液运送到组织中去，因此即使有较高的PaO2，组织缺氧仍难以解决。在治疗基础病因和呼吸衰竭的同时，必须努力改善心脏功能，包括限盐、利尿、扩血管等有关护理措施，能使PaO2明显提高，PaCO2显著下降。22呼吸内科胡小红护士长补充：1.急性心衰合并二型呼衰，调高氧流量时间不易太久，严密监测血气分析，及时调回氧流量，氧和未改善时及时行无创呼吸机或插管治疗。2.及时复查血气分析，必要时1-2小时一次。3.在二氧化碳分压76.4mmHg、氧分压48.9mmHg的情况下，行插管后再转科，保证转运安全。23病史汇报

9.30号15：35转入心内后查体：患者神志清，自诉感乏力，无胸闷胸痛，无头昏头痛，留置导尿管通畅，固定妥当，尿色清，双下肢无水肿。T36.8°C，P90次/分，R18次/分，Bp160/84mmHg。医嘱继续予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。入科当天还加用了硫酸氢氯吡格雷片及依诺肝素钠注射液q12h抗凝、丹参多酚酸盐活血营养心肌。24

病情演变（二）1/10患者解黑色稀便3次，急诊大便常规示：隐血++++，血常规示：HGB80g/L（25/9HGB：108g/L，30/9HGB：101g/L)，心电监护示：窦性心动过速，T:36.6℃

P110次/分，R22次/分，Bp

100/68mmHg。遵嘱停阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片及依诺肝素钠注射液，予禁食、泮托拉唑针等应用后，考虑患者病情严重，再次转重症医学科继续治疗。患者又发生了什么病情变化？25

上消化道出血26

讨论问题三

在临床中应用三联抗凝药物时，应警惕哪些部位出血？怎样及时发现消化道出血的症状？该如何预防？抗凝药物，我们知多少？27问题三在预防高危的ACS病人发生血栓事件中，三抗及双抗的效果远胜于单抗，虽出血率略有增加，但可承受，其利大于弊。但使用的过程中我们要警惕出血，轻度仅表现为皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿，中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降；严重者可能发生心包积血、颅内出血而危及生命。因此在治疗的过程中要注意观察有无皮肤出血点，血尿、黑便，出血性紫癜，黏膜出血，溃疡出血、血红蛋白和红细胞的指标等，以便及时发现出血的症状。消化内科责任组长补充：要做好患者的宣教，教会患者自我监测，及时发现有无黑便，皮肤出血等。28预防出血：(1)维持皮肤完整性：①避免可能会造成身体伤害活动；②避免碰撞；③避免穿着紧身衣物、粗糙的纺织品；③拔针及抽血后延长按压时间。(2)维持口腔粘膜完整性：①食用好消化的食物，避免温度过高、有刺激性的食物；②使用软毛牙刷温和地清洁口腔。(3)维持胃肠道粘膜完整性：①促进水分摄取，可多吃青菜、水果避免便秘发生；②预防便秘发生，以常规方式给予软便剂或口服果导片等；③避免直肠侵人人性治疗措施，如使用灌肠、栓剂及肛温表。29

病史汇报

10.1号20：10分再次入住重症医学科时，患者神志清，贫血貌，四肢冰冷，腹软，无腹痛。T37.0°C，P111次/分，R20次/分，Bp125/56mmHg。入科后给立即予留置胃管、氨甲环酸止血、输注悬浮红细胞2u。30病情演变（三）患者22：40开始输注悬浮红细胞2u，23：30测CVP8cmHco2，同时予5%GS200+参附100ml应用。红细胞2u予0：45分输毕，1：40

Bp93/49mmHg，CVP5cmH20，医嘱予羟乙基500ml静滴。5：00P119次/分，R16次/分，Bp

139/73mmHg，CVP22.5cmH20。6小时的入量是1500ml，出量是500ml，均为尿量。患者出现全身皮肤湿冷，大汗淋漓，胸闷不适，予减慢输液滴速后，予速尿、西地兰、吗啡针等应用后好转。31

讨论问题四

请问，发生了什么？补液是否合理？还有哪些经验教训？32问题四该患者发生了心衰，我们的补液速度过快，因第一次入住重症医学科时就是因为心衰发作，显然患者的心功能很差,补液的量与速度，鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和速度。33老年人发生急性左心衰竭常见的诱因是：①感染：以呼吸道感染最常见。②心律失常：如快速心房纤颤、阵发性室上性心动过速等。③输液及输血过多过快，老年人心脏储备功能降低，若补液量过多、速度过快，使循环血量骤然增大，心脏的前负荷增大易导致急性左心衰竭。④其他，如情绪激动、妊娠和分娩、饱餐、排便困难等均可诱发急性左心衰竭。34经验教训1、在PICCO监测下指导补液，能监测心脏指数，外周血管阻力，血管外肺水、胸腔内血容积等。2、该患者CVP5cmH2O、Bp93/49mmHg，在红细胞、万汶应用、补液较多的情况下，避免速度过快，并及时监测CVP。3、可以进行被动抬腿试验，评估患者容量反应性。4、补液同时检测患者的血压、心率、尿量、CVP、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对于液体的耐受性。血液内科徐叶惠补充：心衰，心梗病人要控制输液量，在合并上消化道出血的情况下，要匀速补液，及时动态监测CVP、血压、尿量等情况。35

讨论问题五

重症医学科医嘱予氨甲环酸针止血治疗，该患者心梗，心内科又要抗凝治疗？

请问在治疗上有矛盾吗？36问题五心梗需要抗血小板，抗凝，这种情况就增加出血风险，而止血又增加梗塞几率。临床用药本身就是个权衡利弊的问题。当利大于弊时方可用药。因而关键是根据患者自身的具体情况权衡利弊之后选择重点处理什么问题，再选择此时最适合患者使用的药物。急性心梗并发消化道出血治疗重点：1、纠正休克，对于AMI并发消化道出血需严密观察、及时处理，结合消化道出血