2020儿科学病例分析试题及答案3

病例分析一：.病史患儿，男，8岁，因“眼脸水肿伴浓茶样小便天”入院治疗。患儿入院前2周患有急性扇桃体炎，头抱克洛口服与利巴韦林喷喉治疗后好转。入院前2天前无明显诱因出现眼睑水肿，晨起尤为明显，小便呈浓茶样，尿量较前略减少，胃纳欠佳，无头痛呕吐。无气促青紫，无发热，四肢及阴囊无明显水肿，大便正常。入院当天门诊查尿常规：尿蛋白++,RBC在高倍镜下呈满视野WEBC3〜5个/HP,血常规：WEC12.1x109/L,N70%,RBC4.5x1012/L,Hb116g/L,PIT300X109/L,CRP12mg/Lo患儿为G1P1,孕40周，顺产，BW3680go否认孕期感染或服药史，否认围产期窒息缺氧病史，否认家族性肾脏疾病和其他遗传病史。.体格检查T36.50,P100次/min,R26次/min,BP110/70mmHg,Wt25kg,Htl26cmo神志清楚，反应可，全身皮肤无皮疹，无淋巴结肿大，无颈静脉怒张，双侧眼睑水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽红，双侧扁桃腺无明显肿大，两肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及心杂音，腹部平软，无明显肝脾大，外生殖器无水肿、无畸形，四肢肌力肌张力正常，神经系统检查正常。.实验室检查(1)血常规：WBC13.1x109/L,N75%,RBC4.2xlO12/L,HbHOg/^PLT310xl09/L,CRP15mg/Lo(2)尿常规：尿蛋白(++),红细胞在高倍镜下呈满视野，白细胞3〜5个/HP.大便常规：正常。肝肾功能十电解质：正常。ESR(血沉)30mm/h；ASO220IU/ml(4)兔疫球蛋白均正常，补体C30.14g/L,补体C40.26g/L自身抗体(一)：ANCA：过氧化物酶(一)，蛋白酶3(-),核周ANCA(-),胞质ANCA(一)。24h尿蛋白0.4g(6)胸片检查：未见异常。问题：(1)初步诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎(2)治疗原则：a,卧床休息，b,低盐优质蛋白饮食，c,抗感染：有感染灶时青霉素10-14天，d,对症治疗：利尿、降血压。问答题：(1)急性肾小球肾炎的常见并发症以及处理措施有哪些？.严重循环充血：可出现呼吸急促和肺部湿罗音，严重者出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫样痰、两肺满布湿罗音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。治疗可予吠塞米纠正水钠潴留，表现肺水肿者可予硝普钠应用，难治病例可采用血液净化或者透析治疗。2高血压脑病：常发生在疾病早期，血压可达156-160mmHg/100-110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或者一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。治疗：有惊厥者及时止痉。选用降血压效力强而迅速的药物，首选硝普钠。3.急性肾功能不全：多在疾病早期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3-5日，不超过10天。治疗仍以控制水钠摄入、纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱、保守失败者予透析治疗。病例分析二：.病史患儿，女，1个月，因“高热、抽搐、精神差3天”就诊。患儿于3天前晚上无明显诱因下出现发热，体温最高达40℃,不规则热型，伴抽搐，表现为意识丧失，呼之不应，双眼凝视，双手握拳，四肢抽动，约5min后自行缓解，精神差，吃奶差。遂前往某当地医院住院治疗，予头抱曲松抗感染、地塞米松抗炎、甘露醇降颅压及吸氧对症治疗，治疗1天后，患儿体温消退，未再发抽摘，但精神差，为进一步诊治要求转入我院治疗。整个病程中患儿无畏寒、寒战，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适。二便正常。患儿系G1P1,孕38周，因“臀位、胎膜早破”行剖宫产娩出。BW3300go否认孕期感染或服药史，否认围产期空息缺氧病史。否认家族性遗传病、代谢病史。.体格检查T38.7℃,P140次/min,R46次/min,无三凹征，BP82mmHg/45mmHg,Wt4.7kg,头围38cm,前因膨隆紧张，精神差，目光无神，嗜睡，面色苍白。全身皮肤苍白，无擦点、斑或皮疹。咽充血，双肺未及明显干湿啰音。HR140次/min,律齐，心音有力，各膜区未闻及明显杂音。腹部平软，肝脏肋下1.5cm,质地软。牌肋下未触及。四肢肌张力较低活动少。生理反射存在，病理反射未引出，原始反射可引出。.实验室检查1）血液检查（1）血常规：WBC14.4X10/L,N61.2%,1LY27.3%,MO11.3%,PILT551X100/L,CRP93ng/L.PCT33.11ng/mL⑵肝功能：ALT41IU/L.AST69IU/LALP193IU/LY-GT45IU/L,TB2.6mol/L.DB1.Ipmol/L,TP60g/L,ALB35.3g/L,GL.217g/L.A/G1.43.ANA抗体：阴性。（4）血沉：18mm/h（5）外院痰培养：无乳链球菌生长。2）脑脊液检查（1）脑脊液常规：无色、混浊，WBC6200X106/L.多个核细胞95%,单核细胞5%。（2）脑脊液生化：蛋白定量2380mg/L,葡萄糖1.79mmol/L,LDH971U/L（3）脑脊液培养及鉴定（含真菌）：无细菌生长。3）影像学检查（1）头顾CT平扫：两侧脑室稍大，脑池脑沟增宽，硬膜下积液（2）头颜MRI检查：左额顶部部分脑膜强化，结合临床符合化脓性脑膜炎表现，脑菱缩,左侧额顶商外间隙及大脑镰异常信号。问题：（1）初步诊断：化脓性脑膜炎并硬膜下积液。（2）化脓性脑膜炎的抗生素如何选择？常见并发症有哪些？用药原则:化脓性脑膜炎预后较差，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血■脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。2.病原菌明确前的抗生素选择：对于脑脊液检查已经完成，而细菌尚未确定的临床诊断为细菌性脑膜炎的患儿，包括院外不规则治疗者。应该先采用覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗。在生后2-3周的早期新生儿，推荐氨苇西林加头狗睡胎，对于晚期新生儿，推荐万古霉素加头胞睡后或头抱他咤，对于生后1个月以上的患儿，推荐万古霉素加一种三代头抱霉素为初始治疗方案。3.病原菌明确后的抗生素：如有药物敏感性试验结果,应该优先根据此结果选择抗生素。并发症：硬膜下积液、脑室管膜炎、抗利尿激素异常分泌综合征、脑积水、各种神经功能障碍。病例分析三：.病史患儿，男，6岁，因〃反复咳嗽、喘息2年，加重10天〃就诊。患儿就诊前2年开始出现反复咳嗽、喘息每年发作4〜5次，发作时不伴有发热。每次发作初表现为咳嗽、流涕、喷嚏等“感冒'症状，2〜3天后加重出现喘息，有时伴有呼吸困难、胸闷；夜间及晨起症状明显，症状多在季节变换出现或加重，外院多次诊断为''喘息性支气管炎〃，予〃抗生素、止咳平药物及糖皮质激素雾化吸入〃等治疗，治疗后患儿咳嗽等症状多能明显好转。10d前患儿参加春游后频繁出现阵发性连声咳，夜间加剧伴息，同时有流涕、鼻塞、喷嚏，无发热、咯痰等伴随症状，为进一步治疗于来我科就诊。足月顺产，生后无窒息史。新生儿期无机械通气史或吸氧史。无药物过敏史，花粉过敏（+）。湿疹史（+）。无重症肺炎史、异物吸入史、结核等传染病接触史。无反酸、恶心、胸骨后烧灼感、体重减轻等。患儿母亲为〃过敏性鼻炎〃患者。.体格检查T36.40,R27次/min,HR99次/min,BP92mmHg/64mmHg,Wt28kgo营养发育正常，神志清楚，精神反应可，能平躺，讲话成句，无奇脉。口唇红润，无发纳,咽轻度充血，扁桃体无渗出，气管居中，三凹征（+）,胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺闻及散在哮鸣音，呼气相延长。心界大小正常，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部、四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指趾。.实验室检查血常规：WBC8.31x10°/L,N55%,LY38%,E8%；常见呼吸道病毒抗原及痰细菌培养阴性,PPD试验阴性;过敏原检测提示花粉（+十+）,螭虫（十+）；血lgE504IU/mL胸X线片检查提示两肺纹理增多，肺不均匀充气过度；肺功能提示存在轻度阻塞性通气功能障碍（FEV1%为77.1%）,小气道阻塞；支气管舒张试验阳性。问题：1初步诊断：支气管哮喘急性发作。2支气管哮喘的诊断标准？.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。.发作时在双肺可闻及散在及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：A证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性，抗炎治疗后肺通气功能改善，B：支气管激发试验阳性，C：PEF日间变异率大于等于13%。符合第1-4条或第4、5条者，可诊断哮喘。3.支气管哮喘急性发作治疗措施有哪些？（1）.吸入型B2受体激动剂（2）全身型糖皮质激素：不主张长期使用全身糖皮质激素（3）抗胆碱能药物：多与吸入型B2受体激动剂联合使用。（4）口服短效B2受体激动剂（5）短效茶碱等，最好检测茶碱血药浓度。病例分析四：.病史患儿，男，10月龄，因“脸色渐苍白4月”就诊。患儿4月前开始脸色渐苍白，无发热，无抽搐，无吐泻，无便血，无晕厥，无咳嗽、咯血。足月儿，37+6周，BW2800g,Apgar评分9-9-9,无窒息缺氧史。生后母乳喂养至今，6月龄起逐渐添加米汤、粥、水果作为辅食，偶进食少量蛋黄，未添加猪肉、猪肝等食物。目前能翻身、独坐，可手膝爬行，逗引时笑出声，可无意识地发“mama”。发病以来胃纳欠佳，睡眠尚可，大便2〜3天一次，黄糊状，小便正常。6月龄至10月龄期间呼吸道感染2次，均表现为咳嗽、咳痰、食欲缺乏，于儿科医院就诊，分别给予头抱吠辛、头抱克洛、乙酰半胱氨酸(易咳静)、鲜竹沥颗粒、培菲康等治疗后好转。否认慢性腹泻、便血、咳嗽、咯血、发热等病史。按时按序预防接种，目前已接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹疫苗。无特殊食物药物过敏。母孕期有轻度贫血史，无黄疸史，父亲无贫血史。父母均为安徽人。.体格检查Wt8.65kg,Ht73.9cm,头围45.4cm。神志清,反应可，囱门3.0cmX3.0cm,平软、贫血貌、睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染及出血点。枕后可及2个0.8cmX0.8cm淋巴结，质软，活动度可，乳牙2颗。R40次/min,双肺呼吸音清，HR110次/min,心音有力，未闻及杂音。腹软、无压痛，所肋下3cm,质软，脾肋下2cm,质软。四肢肌张力可，肌肉略松弛。.实验室检查(1)血常规:WBC4.2X109/L,LY56.8%,N39.5%、REC2.8X1012/L>Hb85g/L,Hc35.3%。MCV70.4fl,MCH22.4pg,MCHC0.25,PIT194X10"/L,Ret1.0%⑵血涂片:红细胞大小不等，以小细胞为主，中央苍白区变大，白细胞和血小板形态无殊；红细胞游离叶琳(FEP)560ng/dl⑶铁的血清学检查:血清铁(SD)50ug/dl,总铁结合力(TIBC)380g/d,转铁蛋白饱和度TS)12%o血清铁蛋白(SF)llUg/L。⑷骨髓象:呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，细胞质少。铁染色:外铁0,内铁<14%⑸尿常规:(一)。⑹常规：(-一),OB(—)0DST:DQ89,Ml105父母没有贫血。问题：(1)初步诊断:营养性缺铁性贫血(2)缺铁性贫血治疗有效判定指标，以及治疗疗程？判定指标：补给铁剂12-24小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2-3天后开始上升，5-7天达高峰，2-3周后下降至正常。治疗1-2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3-4周达正常。如3周内血红蛋白上升不足20g/L,应注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6・8周，以增加铁储存。病例分析五：.病史患儿，男，18d,因〃发现皮肤黄染16d”就诊。患儿于出生后第3天(即人院前16d开始出现皮肤黄染，生后5〜7d皮肤黄染尤为明显，此后略有减轻，但仍持续存在，近1周皮肤黄染无加重也无消退。患儿为纯母乳、按需喂养，具体量不详，大便金黄色，6〜8次川。自出生以来患儿无发热、咳涕、无抽搐无哭吵不安、睡眠好，哭声响亮。患儿系G1P1,孕龄39周自然分娩。BW3200g,Apgar评分10分，羊水清，脐带、胎盘无异常。母亲否认孕期感染、服药史和肝炎病史。否认家族其他成员生后早期重度皮肤黄染或其他遗传病史。母亲血型为0型Rh(+)0母亲祖籍上海，父亲祖籍浙江。新生儿筛查已做,未收到异常回报。.体格检查T370,P140次/min,R42次/min,BP70mmHg/45mmHg,Wt4.0kg,He35cm。神志清,无激惹，哭声响亮婉转。头面部、躯干、四肢和手足心明显黄染，巩膜黄染什)。心肺无殊。腹部软，肝脏肋下1.5cm,质软缘锐，脾脏肋下未扪及。颅骨完整，前因2cmx2cm,平软,无头皮血肿。四肢肌张力好，生理反射正常引出。.实验室检查⑴血常规检查:WBC12.0xl09/L,N30.5%,Hbl40g/lL,PLT350X109/L,Ret4%CRP<lmg/Lo尿、龚常规检查正常。(2)肝功能检查:ALT10IU/L,AST40IUI/L,TB305Umol/L,DB10Umol/L,ALB40g/L⑶抗人球蛋白试验:直接抗人球蛋白试验、抗C3d、抗IgG、间接抗人球蛋白试验、抗体筛查均阴性⑷血型:0型Rh(+)⑸外周血涂片:外周血红细胞形态、白细