关于下发多重耐药菌管理工作实施方案的通知

关于下发多重耐药菌管理工作实施方案的通知已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行））的要求，制定我院多重耐药菌管理工作实施方案，通知各科室按规定执行。附：一、管理组织1、多重耐药菌管理联席会议小组2、多重耐药菌管理工作小组二、多重耐药菌管理协作机制及落实方案三、多重耐药菌管理联席会议制度四、医院感染多重耐药菌（MDRO）报告管理制度五、多重耐药菌医院感染预防控制制度六、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图七、多重耐药菌监控表一、多重耐药菌管理组织1、多重耐药菌管理联席会议小组组长：李文平成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长2、多重耐药菌管理领导小组组长：李文平成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长二、多重耐药菌管理协作机制及落实方案MDT(multidisciplinaryteam)是一种多学科协作的理念也是国际上近年提出的重要医学模式多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示多重耐药菌的产生是通过医院工作人员的手进行传播， 20%～25%是抗菌药物的选择压力，医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：1、多重耐药菌管理领导小组领导下，由院感科制定多重耐药菌编入《安丘市人民医院制度汇编2、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。3、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知院感科和送检的临床科室。4、医务科主要协助院感科督促医生落实《安丘市人民医院多重施，直到接触隔离方能停此医嘱。5药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到接触隔离。6、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。7、临床科室必须严格落实《安丘市人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。8、院感科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。9、检验科和院感科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。三、多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度（一）联席会议的主要职责1法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；2结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。（二）联席会议的组成联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药学部、医教科、重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房、烧伤病房等负责人组成。（三）联席会议日常工作机构联席会议办公室—医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科。（四）多重耐药菌管理——各部门分工1、微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科；2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。4、微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。6、院感科牵头，每季度召开一次有检验科、药剂科、医政科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。附：联席会议小组成员名单组长：李文平成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长四、医院感染多重耐药菌（MDRO）报告管理制度(一)监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（E、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不(二)报告及流行病学调查1、微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班者及临床科室管床医生或科主任为报告责任人。2、微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)院感染管理科，同时在报告单上标注“多重耐药菌”提示。3、临床科室确定为MDRO医院感染病例，应及时上报院感科。4、分管医生应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。5、微生物室、临床科室及院感科均应建立MDRO报告登记本，己备检查。6、在院感科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离，同时参照《安丘市人民医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌夹上放置相应隔离标志。7、感染耐药菌株的病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；8、做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照院感流程处置。(三)其它耐药菌管理(MRCNS、（MRS克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌MDRPA、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。五、多重耐药菌医院感染预防控制制度（一）严格实施消毒隔离措施、首选单间隔离（如，也可同种病原同室隔离，不可与护性隔离未感染者。2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂感染病人安排在最后进行。3、减少人员出入，如VRSA应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。4/或卫生手消毒。5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。7、标本需用防渗漏密闭容器运送。8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。11术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。12止收治病人