2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）10

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）一.综合考核题库(共40题)1.病例摘要：宋某，女，25岁，已婚，职员。2015年8月21日初诊。患者停经4个月，阴道少量出血伴小腹下坠一周。既往子宫肌瘤4年，末次月经：2015年4月21日，停经后无明显不适，2月前B超提示宫内早孕，子宫肌瘤(4.2cm×3.6cm)。近一周少量阴道流血，色暗红，自觉腰酸下坠，口干不欲饮，舌暗红，舌边有瘀斑，脉沉弦。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与激经相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胎动不安。

中医证型诊断：血瘀证。

中医辨病辨证依据：以妊娠期间阴道少量出血，小腹下坠为主症，辨病为胎动不安。现症见近一周少量阴道流血，色暗红，自觉腰酸下坠，口干不欲饮，舌暗红，舌边有瘀斑，脉沉弦，辨证为血瘀证。血脉凝滞，经行不畅。

中医病证鉴别：两者均为妊娠后少量阴道出血，但激经出现时间较为有规律，且没有小腹下坠的症状，而胎动不安则阴道可见不规律出血。

治法：活血消癥，补肾安胎。

方剂名称：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

药物组成、剂量、煎服方法：桂枝6G，茯苓6G，芍药6G，丹皮6G，桃仁6G，菟丝子6G，桑寄生6G，续断6G，阿胶6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。2.【病例摘要】

患者，男，71岁。

患者有慢性支气管炎25年，呼吸喘促10年，平时易感冒，每遇感冒则喘促加重，近1周喘促气急，喉中有哮鸣音，气短，不能平卧，咳痰黏稠，头晕耳鸣，心悸心烦，腰酸腿软，口干。

查体：T36.5℃，P102次／分，R26次／分，BP136／76mmHg。精神欠佳，形体消瘦，口唇发绀，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双肺底可闻及散在小水泡音，舌嫩红，少苔，脉细数。

辅助检查：WBC11.5×10/L，N0.85，L0.15。胸部X线片示炎性浸润性阴影；心电图示窦性心动过速。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与支气管哮喘相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)呼吸喘促10年，加重伴喉中有哮鸣音1周。

(2)精神欠佳，形体消瘦，口唇发绀，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双肺底可闻及散在小水泡音。

(3)wbc11.5×10／l，no.85，lo.15。胸部x线片示炎性浸润性阴影；心电图示窦性心动过速。

二、西医鉴别诊断

本病气喘发作与缓解均较缓慢，不如支气管哮喘发作的突然与缓解的迅速，本病常有呼吸道感染症状，发作时肺部除干啰音外，湿啰音也相当明显，本病痰往往呈脓性，镜检有大量中性粒细胞；支气管解痉药疗效不及支气管哮喘的良好。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者肺气虚弱，日久及肾，故喘促气急、气短、不能平卧；肺肾气阴，灼精为痰，则咳痰黏稠；痰阻气道则喉中有哮鸣音；肾虚则头晕耳鸣，神府失养则腰酸腿软，阴虚内热扰心则心悸心烦；舌嫩红、少苔、脉细数均为肺肾阴虚两虚之象。

2．病因病机分析肺肾气阴两虚，肺失宣降，肾纳失常。

四、入院诊断

1．西医诊断喘息性支气管炎。

2．中医疾病诊断哮病。

3．中医辨证诊断肺肾两虚。

五、中医治疗

1．中医治法补肺益肾。

2．所选方剂名称生脉地黄汤合金水六君煎加减。

3．药物组成、剂量及煎服法人参5g、麦冬15g、五味子15g、熟地12g、山茱萸6g、胡桃肉6g、茯苓12g、甘草6g、陈皮1og、半夏12g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息、保暖、多饮水，补充足够的热量。

2．抗菌药物治疗大环内酯类、青霉素类等。

3．祛痰止咳必咳平等。

4．解痉平喘氨茶碱、喘定等。3.病例摘要：

王某，女，56岁，已婚，干部。

患者1月前因家属去世，出现情绪低落，时欲流泪，经家人开导后，症状有所缓解，但易反复。3日前患者情绪低落再次加重，遂前来就诊。目前症见：情绪低落，喜哭泣，胸部满闷，双胁肋部胀满不适，咽中自觉不适，自觉有异物感，咽之不下，咯之不出，吞咽食物自如，夜眠不安，二便调。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与噎嗝相鉴别。

正确答案:主诉：情绪低落1个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者情绪低落1个月，诊断为郁证。患者情志所伤，肝气郁滞，故情绪低落，喜哭泣；气机不畅，故胸闷；肝络失和，故双胁肋部胀满不适；肝气乘脾，脾失健运，郁而生痰，痰气郁结咽中，而见咽中不适，如有异物；心神不宁，故睡眠欠安；舌淡、苔白腻，脉弦滑，主肝郁脾虚痰阻。综上，辨证为痰气郁结证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

郁证与噎嗝的鉴别：郁证病人可见咽中不适，如有异物，咽之不下，咯之不出，亦称之为"梅核气"，须与噎嗝鉴别。噎嗝多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后，吞咽困难的情况日渐加重，伴消瘦，做食道的检查可有异常发现。

诊断：

中医疾病诊断：郁证中医证候诊断：痰气郁结证

中医治法：行气开郁，化痰散结

方剂：半夏厚朴汤

药物组成、剂量及煎服法：4.病例摘要：

单某，男，44岁，干部。1994年7月24日初诊，

本月13日在外用餐后，冒雨回家，夜间开始腹泻，粪便稀薄如水样。当天晚上即泻七、八次，次日腹泻仍多。大便培养三次均阴性。曾作静脉注射葡萄糖盐水、服西药氯霉素、中药葛根芩连汤加减以及针灸治疗，腹泻减而未除。昨晚进食烤鱼后次数又多，大便溏薄，纳差，食后脘闷不舒，食后即泻，面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:主诉：腹泻11天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以腹泻11天，粪便稀薄如水样为主要临床表现，故诊断为泄泻。时值长夏，湿邪侵袭，损伤脾胃，致运化失常，所谓"湿盛则濡泄"，故见腹泻，粪便稀薄如水样；湿邪困脾，蕴阻中焦，则纳差，脘闷不舒；脾胃虚弱，纳运失常，故食入即泻；气血生化不足，则面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱均为脾虚气血亏虚之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

泄泻与痢疾的鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

诊断：

中医疾病诊断：泄泻中医证候诊断：脾胃虚弱证

中医治法：健脾益气，化湿止泻

方剂：参苓白术散5.病例摘要：王某，男，68岁，已婚，退休干部。2013年3月4日初诊。患者患高血压病十余年。两小时前突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固。现症：大小便闭，肢体强痉。兼见面白唇紫，四肢不温，静而不烦，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：中风（闭证）。

中医证型诊断：痰浊瘀闭证。

中医辨病辨证依据：以突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固为主症，辨病为中风（闭证）。现症见大小便闭，肢体强痉。兼见面白唇紫，四肢不温，静而不烦，痰涎壅盛苔白腻，脉沉滑缓辨证为痰浊瘀闭。痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。

中医鉴别诊断：厥证与中风闭证颇为相似，都有突然昏仆、不省人事之表现。一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。

治法：化痰息风，宣郁开窍。

方剂名称：涤痰汤加减。

药物组成、剂量、煎服法：半夏12G，茯苓10G，橘红9G，竹茹9G，郁金6G，石菖蒲6G，胆星3G，天麻6G，钩藤（后下）6G，僵蚕10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。6.病例摘要：

林某，男，56岁，已婚，工人。

患者2年前受惊后出现心中悸动不安，当时服用养心安神药物后好转，此后患者时有心悸发作，情绪易于紧张，前来就诊。刻下症见：心悸时作，受惊后或情绪激动时易出现。平素时觉胸闷烦躁，咯痰量多质黏，晨起口干口苦，夜眠欠安，梦多，大便偏干，小便可。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。

正确答案:主诉：心悸反复发作2年。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者自觉心中悸动不安反复发作2年余，诊断为心悸。患者痰火扰心，心神不宁，故见心悸时作，眠差梦多；气郁痰火互结于心胸，耗伤津液，而见胸闷烦躁，痰多黏稠，口干口苦。舌质红，苔黄腻，脉弦滑均为痰火壅盛之象。辨证为痰火扰心证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

心悸与奔豚的鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《金匮要略·奔豚气病脉证治》云："奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。"可见，心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，向上冲逆。

诊断：

中医疾病诊断：心悸中医证候诊断：痰火扰心证

中医治法：清热化痰，宁心安神

方剂：黄连温胆汤

药物组成、剂量及煎服法：7.【病例摘要】

患者，女，27岁。

患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛，经抗菌、消炎止痛等处理后，咽喉肿痛消除，但肢体疼痛加重。

现症：四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄。患者平素喜食辛辣。

查体：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝关节红肿，肤温升高，活动受限，压痛明显，未发现皮下结节及红斑，余未见异常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉30mm/h;抗溶血性链球菌"O"阳性；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常；心电图正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与类风湿性关节炎相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢关节游走性疼痛。

(3)实验室检查：抗溶血性链球菌"O"阳性；血沉30mm／h;类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常。

二、西医鉴别诊断

本病需与类风湿性关节炎鉴别。类风湿关节炎的诊断要点如下。

(1)晨僵至少一小时，病程大于六周。

(2)三个以上关节肿至少六周。

(3)对称性关节肿，至少六周。

(4)腕、掌指、近指关节肿，至少六周。

(5)皮下结节。

(6)手X片改变。

(7)类风湿因子阳性。

以上有四项即可诊断。

而本病多见于青少年，其关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，少有关节畸形，关节外症状包括有链球菌感染史，发热，心肌炎，环形红斑；血清抗溶血性链球菌"O"滴度升高。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数辨为风湿热痹。

2．病因病机分析患者平素喜食辛辣，湿热内生，复感风热，内湿与风热交感，袭于肌表则发热恶寒，风热之邪上攻咽喉，则咽喉肿痛，湿热之邪流注肌肉、关节经脉，故关节红肿热痛；汗出，烦躁，便黏，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。

四、入院诊断

1．西医诊断风湿性关节炎。

2．中医疾病诊断痹症。

3．中医辨证诊断风湿热痹。

五、中医治疗

1．中医治法清热通络，祛风除湿。

2．所选方剂名称白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黄柏1OG、连翘15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通；清淡饮食，忌辛辣、肥甘，避风寒湿邪，注意休息。

2．药物治疗阿司匹林，肾上腺皮质激素，青霉素。8.病例摘要：胡某，男，12岁，学生。2013年1月23日初诊。患者1日前因饮食不洁出现呕吐，胸脘满闷。现症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与噎膈相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：呕吐。

中医证型诊断：外邪犯胃证。

中医辨病辨证依据：以呕吐，胸脘满闷为主症，辨病为呕吐。现症见突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓，辨证为外邪犯胃证。外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。

中医病证鉴别：呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病轻较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

治法：疏邪解表，化浊和中。

方剂名称：藿香正气散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：藿香10G，紫苏9G，白芷9G，大腹皮9G，厚朴10G，半夏6G，陈皮10G，白术10G，茯苓10G，甘草3G，桔梗10G，生姜三片、大枣10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。9.望二阴

正确答案:(一)望前阴

阴肿而无痒痛，见于水肿病。阴肿因小肠坠入阴囊，多为疝气。阴囊或阴户红肿热痛，多属肝经湿热下注。阴户有物突出如梨状即阴挺，由脾虚气陷或产后劳伤所致。睾丸过小，或触不到，多属先天发育异常，或痄腮后遗症。

(二)望后阴

肛门红肿，刺痛流脓，多为肛痈，多因湿热下注或外感邪毒而发。肛门裂伤，疼痛流血，多为肛裂，常因血热肠燥，便时撑伤。肛门内外肿块如峙，多为痔疮，多由肠中湿热蕴结，血脉瘀滞所致。肛门瘘管，外流脓水多为肛瘘，因肛门部生痈肿或痔疮溃后久不敛口所致。直肠组织自肛门脱出，即脱肛，多由脾虚中气下陷所致。10.不孕症

正确答案:凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者；或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，称不孕症。前者为原发性不孕，古称"全不产"；后者为继发性不孕，古称"断绪"。夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者，称绝对性不孕；夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者，称相对性不孕。本节主要讨论相对性不孕症。

【病因病机】

1．肾虚先天肾气不足，或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄，肾气渐虚，肾气虚，则冲任虚衰，不能摄精成孕；或素体肾阳虚或寒湿伤肾，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气，致令不能摄精成孕；或素体肾阴亏虚，或房劳多产、久病失血，耗损真阴，天癸乏源，冲任血海空虚；或阴虚生内热，热扰冲任血海，均不能摄精成孕，发为不孕症。

2．肝气郁结若素性忧郁，或七情内伤，情怀不畅，或由久不受孕，继发肝气不舒，致令情绪低落，忧郁寡欢，气机不畅。二者互为因果，肝气郁结益甚，以致冲任不能相资，不能摄精成孕。又肝郁克脾，脾伤不能通任脉而达带脉，任、带失调，胎孕不受。

3．瘀滞胞宫瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可致瘀滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通导致不孕。或经期、产后余血未净，房事不节亦可致瘀，瘀积日久成癥。

4．痰湿内阻素体脾。肾阳虚，或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾，或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，脾虚则健运失司，水湿内停，肾阳虚则不能化气行水，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕；或痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结．不能启动氤氲乐育之气而致不孕。

西医认为受孕是一个复杂而又协调的生理过程，必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；精液正常，有正常性生活；卵子和精子能在输卵管内相遇并结合成为受精卵，并能顺利地输入子宫腔内；子宫内膜已准备充分，适合于受精卵着床。此环节中任何一个异常，便可导致不孕症。临床常见女性不孕的原因有：

排卵功能障碍：主要表现为无排卵或黄体功能不全。先天卵巢发育不良，卵巢早衰，席汉综合征，多囊卵巢综合征，卵巢子宫内膜异位症，功能性卵巢肿瘤，下丘脑一垂体一卵巢轴的功能失调引起无排卵性月经、闭经等；全身性的疾病如重度营养不良、甲状腺功能异常影响卵巢排卵功能。黄体功能不全则可引起分泌期子宫内膜发育不良而致孕卵不易着床而不孕。

输卵管因素：输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵及时运送到宫腔的功能。任何导致输卵管阻塞的因素，都可导致精卵不能结合而致不孕。

子宫因素：子宫先天畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。宫颈黏液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染、宫颈息肉、子宫肌瘤、宫颈口过小均可影响精子穿过而致不孕。

此外，阴道因素、免疫因素、身心因素、性生活因素及染色体异常等均可导致不孕。

【诊断要点】

通过男女双方全面检查找出原因，是不孕症的诊治关键。

1．询问病史结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史(有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史、既往生育史。对继发不孕者尤须问清有无感染病史。

2．体格检查注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无畸形、炎症、包块及溢乳等。

3．不孕症特殊检查

(1)卵巢功能检查：了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。如bbt、b超监测排卵、阴道脱落细胞涂片检查、子宫颈黏液结晶检查、宫内膜活检、女性激素测定等。

(2)输卵管通畅试验：常用输卵管通液术、子宫输卵管碘油(或碘水)造影及b超下输卵管过氧化氢溶液通液术。除检查子宫输卵管有无畸形、是否通畅、有无子宫内膜结核和肌瘤外，还有一定的分离粘连的治疗作用。

(3)免疫因素检查：如抗精子抗体(asab)、抗内膜抗体(emab)。

(4)子宫腔镜检查：怀疑有宫腔或宫内膜病变时，可做宫腔镜检查或做宫腔粘连分离。

(5)腹腔镜检查：上述检查均未见异常，或输卵管造影有粘连等，可做腹腔镜检查，可发现术前未发现的病变，如子宫内膜异位症等。亦可做粘连分离术、内异病灶电凝术、多囊卵巢打孔术。必要时剖腹探查。

(6)当怀疑垂体病变时，应做头ct、mri检查，排除垂体病变引起不孕。

【类证鉴别】

不孕症应与暗产相鉴别。暗产是指早早孕期，胚胎初结而自然流产者。此时孕妇尚未有明显的妊娠反应，一般不易觉察而误认为不孕。通过bbt、早孕试验及病理学检查可明确。

【治疗】

不孕症的原因很复杂，治疗不孕症大多较困难，疗程较长，但亦有经短期一般治疗即受孕者，临证必须因人施治。

(一)一般治疗

首先增强体质，治愈影响受孕的疾病。教会患者掌握性生活的基本知识，学会在预测排卵期行性生活(排卵前2～3天，排卵日和排卵后24小时内)，建立良好的医患合作关系。

(二)辨证论治

不孕症的辨证要点在于脏腑、气血、经络的寒、热、虚、实。治疗重点是温养肾气，填精益血，调理冲任、气血，使经调病除，则胎孕可成。常见的证型是肾虚、肝郁、瘀滞胞宫和痰湿内阻。

1．肾虚证

(1)肾气虚证

主症：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

病机概要：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；冲任失调，血海失司，故月经不调，量或多或少；腰为肾之府，肾虚则腰酸膝软；神疲，小便清长，舌淡，脉沉细，尺脉弱，均为肾气虚之象。

治法：补肾益气，温养冲任。

代表方剂：毓麟珠加减。

常用药物：人参、白术、茯苓、白芍、当归、川芎、熟地、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒等。

(2)肾阳虚证

主症：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良，头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗，舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

病机概要：肾阳不足，命门火衰，阳虚气弱，肾失温煦，不能触发氤氲乐育之气以摄精成孕，故而不孕；肾阳亏虚，天癸不充，故月经迟发或经闭；先天不足，生化失期，故子宫发育不良；阳虚水泛，水湿下注任带，故带下量多，清稀如水；腰膝酸软，面斑多，环唇暗，脉沉细尺弱，均为肾阳亏虚之征。

治法：温肾暖宫，调补冲任。

代表方剂：温胞饮或右归丸加减。

常用药物：巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参等。

(3)肾阴虚证

主症：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红，或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止，形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

病机概要：肾阴亏虚，精血不足，冲任血海匮乏，月经量少或停闭不行，阴虚血少，不能摄精则婚久不孕；若阴虚生内热，冲任胞宫蕴热，不能摄精凝孕，亦不孕，热迫血行，则月经常提前，行经期延长甚或崩中漏下；腰膝酸软，五心烦热，舌红，脉细数，均为肾阴虚之征：

治法：滋肾养血，调补冲任。

代表方剂：养精种玉汤加减。

常用药物：当归、白芍、熟地、山萸肉等。

2．肝气郁结证

主症：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛，或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息，舌暗红，或舌边有瘀斑，脉弦细。

病机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月经或先或后，经量多少不一；肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故婚久不孕；肝郁气滞，血行不畅，不通则痛，故经来腹痛；经前烦怒，胸乳胀痛，脉弦，均为肝气郁结之征。

治法：疏肝解郁，理血调经。

代表方剂：开郁种玉汤或百灵调肝汤加减。

常用药物：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮、香附、牛膝、川楝子、瓜蒌、青皮、甘草、王不留行等。

3．瘀滞胞宫证

主症：婚久不孕，月经多推后，或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减，有时经行不畅，淋沥难净，或经间出血，或肛门坠胀不适，性交痛，舌质紫暗或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。

病机概要：瘀血内停，阻滞冲任胞宫，故月经多推后，不能摄精成孕，故婚久不孕；瘀血阻滞，冲任不畅，不通则痛，故经来腹痛，经色紫暗有块；瘀阻胞宫，血不归经，故经来难净，或经间少量出血；舌暗脉涩也是瘀滞之征。

治法：逐瘀荡胞，调经助孕。

代表方剂：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。

常用药物：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、当归、川芎、赤芍、没药、蒲黄、五灵脂、桃仁、丹皮、枳壳、乌药、香附、甘草等。

4．痰湿内阻证

主症：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行，带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或白，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

病机概要：脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，经行推后或停闭；痰阻冲任，脂膜壅塞，遮隔子宫，不能摄精成孕而致不孕；亦可因痰阻气机，气滞则血瘀，痰瘀互结于冲任、胞宫，不能萌发启动氤氲乐育之气而致不孕。胸闷泛恶，舌淡胖，苔白腻，均为痰湿内阻之征。

治法：燥湿化痰，行滞调经。

代表方剂：苍附导痰丸加减。

常用药物：茯苓、法夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲等。

(三)辨病与辨证结合

近二十多年来，中医和中西医结合学者重视病证结合论治不孕，初步总结了一些成功经验和基本思路。

1．排卵障碍性不孕包括无排卵和黄体功能不全。伴发的病种如先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、子宫内膜异位症、卵巢早衰等。无排卵者，治以补益肾气，平衡肾阴阳，调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴以促排卵，如促排卵汤。黄体功能不全者，治疗多以补肾疏肝为主。常见的证型有脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿和肾虚肝郁等。

2．免疫性不孕导致免疫性不孕的因素很多，在人体中不论精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精浆，都具有一定的抗原性，导致免疫反应，造成不孕。造成不孕的免疫反应可分为同种免疫、局部免疫及自身免疫三种。目前进行的大多是对抗精子免疫性不孕的研究。中医学认为引起免疫性不孕的常见病因病机是肾虚血瘀、阴虚火旺、气滞血瘀和湿热互结，并按相应的证型进行临床和实验室研究，取得一定的经验，值得进一步研究。

3．输卵管阻塞性不孕多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其输送精子、卵子和受精卵的功能，或造成精卵结合障碍而发为不孕。输卵管阻塞性不孕的中医常见的证型为气滞血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀、寒凝瘀滞。治疗多以疏肝理气，化瘀通络为主，内服外治(中药保留灌肠或外敷下腹部)，配合导管扩通(介入治疗)可提高疗效。

对于上述治疗无效者，可根据病情选择或配合西药，或配合生殖助孕技术治疗。

【临证参考】

不孕症不但是一个相当复杂的疾病，除多种病因外，还有心理和社会因素的作用。在临证中必须把握一些关键问题，才不至于茫无定见。临床可从下列思路考虑不孕症的处理。

抓住主诉，检查原因，分析病位，辨明虚实，拟定计划。重视一般治疗，尤要突出辨证论治。肾藏精，主生殖，故调经种子重在补肾；妇女以血为本，故调经种子贵在养血；妇女以肝为重，肝郁可致不孕，不孕可致肝郁，故调经种子妙在疏肝。痰瘀凝结，精卵受阻，祛瘀化痰，重在疏通。11.【病例摘要】

患者，女，28岁。

昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。

查体：T38.9℃，P102次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

辅助检查：白细胞5.2×10／L，中性粒细胞0.43，淋巴细胞0.55。胸部X线片示未见异常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与过敏性鼻炎相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)发热伴头痛，咽痛1天。

(2)T38.9℃，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

(3)中性粒细胞0.43，淋巴细胞0.55。

二、西医鉴别诊断

(1)过敏性鼻炎起病急骤，鼻腔发痒，频繁喷嚏，流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至1～2小时内症状消失。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

(2)此外，本病还需与流行性感冒、急性传染病前驱症状等鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出；风热上扰则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴；舌尖红、苔薄黄、脉浮数均为风热袭肺之象。

2．病因病机分析风热犯肺，肺失清肃，营卫失和。

四、入院诊断

1．西医诊断急性上呼吸道感染。

2．中医疾病诊断感冒。

3．中医辨证诊断风热感冒。

五、中医治疗

1．中医治法辛凉解表，清肺透邪。

2．所选方剂名称银翘散加减。

3．药物组成、剂量及煎服法金银花20G、连翘20G、豆豉15G、荆芥15G、薄荷1OG、桔梗1OG、牛蒡子15G、甘草6G、竹叶1OG、芦根1OG；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。

2．对症治疗对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。

3．抗菌药物治疗青霉素、第一代头孢菌素等。

4．抗病毒药物治疗利巴韦林、奥司他韦等。12.病例摘要：周某，女，35岁，已婚，教师。2015年9月2日初诊。患者乳房肿块伴疼痛半年，肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷胁痛，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，月经史无异常。查体：双侧乳房外上象限触及片块样肿块，质地中等，表面光滑，活动度好，有压痛，舌苔薄黄，脉弦滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与乳岩证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：乳癖。

中医证型诊断：肝郁痰凝证。

中医辨病辨证依据：以乳房肿块伴疼痛为主症，辨病为乳癖。现症见肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷胁痛，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，月经史无异常。查体：双侧乳房外上象限触及片块样肿块，质地中等，表面光滑，活动度好，有压痛，舌苔薄黄，脉弦滑，辨证为肝郁痰凝证。肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀。

中医病证鉴别：常无意中发现肿块，多无疼痛，逐渐长大，肿块质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整齐，常与皮肤粘连，活动度差，患侧淋巴结可肿大，后期溃破呈菜花样。

治法：疏肝解郁，化痰散结。

方剂名称：逍遥蒌贝散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：柴胡15G，郁金15G，当归10G，白芍10G，茯苓10G，白术15G，瓜蒌10G，半夏6G，制南星6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.脱疽

正确答案:脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。

【病因病机】

主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。

本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。

总之，本病是以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

【诊断要点】

1．血栓闭塞性脉管炎以20～40岁男性多见，好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。

2．动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，病变常累及大、中动脉。

3．糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，病变可累及大动脉和微小动脉。

4．初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。

5．肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，并可以了解病情的严重程度。

6．根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。

一期(局部缺血期)：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉，胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。

二期(营养障碍期)：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。

三期(坏死期或坏疽期)：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。

7．根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。

【类证鉴别】

1．三种脱疽的临床鉴别见下表。

2．雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

【辨证论治】

(一)内治法

本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。

1．寒湿阻络证

主症：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细。

病机概要：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。

治法：温阳散寒，活血通络。

代表方剂：阳和汤加减。

常用药物：麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角胶、甘草等。

2．血脉瘀阻证

主症：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

病机概要：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。

治法：活血化瘀，通络止痛。

代表方剂：桃红四物汤加减。

常用药物：桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍等。

3．湿热毒盛证

主症：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，身热口干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。

病机概要：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。

治法：清热利湿，活血化瘀。

代表方剂：四妙勇安汤加减。

常用药物：银花、玄参、当归、甘草、连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。

4．热毒伤阴证

主症：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦细数。

病机概要：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养。

治法：清热解毒，养阴活血。

代表方剂：顾步汤加减。

常用药物：黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花等。

5．气阴两虚证

主症：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力。

病机概要：病程日久，气阴两伤。

治法：益气养阴。

代表方剂：黄芪鳖甲汤加减。

常用药物：人参、肉桂、桔梗、生干地黄、半夏、紫菀、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等。

(二)外治法

1．未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。

2．已溃期溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。

(三)其他疗法

1．手术疗法

(1)坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。

(2)坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。

(3)截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行股部截肢术。

2．剧烈疼痛的处理脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者彻夜难眠，因此有效的止痛治疗是一项重要的治疗措施，除使用杜冷丁等止痛药物以外，可选用中药麻醉及持续硬膜外麻醉。

【预防与调护】

1．禁止吸烟，少食辛辣炙煿之品及醇酒。

2．冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。

3．避免外伤。

4．患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成。方法是：患者仰卧，抬高下肢45°～60°20～30分钟，然后两足下垂床沿4～5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。14.病例摘要：冯某，男，20岁，未婚，学生。2014年6月18日初诊。患者1天前出现腹部胀痛，伴胃脘痞满。现症：腹部胀痛，烦渴引饮，大便秘结，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：腹痛。

中医证型诊断：湿热壅滞证。

中医辨病辨证依据：以腹部胀痛伴胃脘痞满为主症，辨病为腹痛。现症见腹部胀痛，烦渴引饮，大便秘结，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥，脉滑数，辨证为湿热壅滞证。湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

中医病证鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

治法：泄热通腑，行气导滞。

方剂名称：大承气汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：大黄（后下）10G，芒硝（溶服）15G，厚朴10G，枳实9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。15.褚某，女，58岁，已婚，工人。2014年1月19日初诊。患者一日前受寒后突然出现心痛如绞，心悸，面色苍白。现症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：寒凝血脉证。

中医辨病辨证依据：以心痛如绞，心悸，面色苍白为主症，辨病为胸痹。现症见猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧，辨证为寒凝血脉证。素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

中医病证鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。

治法：辛温散寒，宣通心阳。

方剂名称：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桂枝15G，细辛6G，薤白15G，瓜蒌20G，当归15G，白芍15G，甘草6G，枳实9G，厚朴10G，大枣15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。16.苏某，女，6岁，2005年6月16日初诊。发热2天，体温高达40℃，发热时无汗，两耳下肿大而疼痛，头痛，不咳嗽，无流涕，口渴，大便日行1次，小便微黄，食欲欠佳，吞食则腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鲜红。经院外青霉素、退烧药等治疗，热势如初，故来就诊。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色红赤，无汗，两腮肿大，约4cm×4cm，压痛明显。舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。心肺未见异常；血常规：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗体75％。

正确答案:辨病辨证依据：发热2天，体温高达40℃，以两耳下肿大而疼痛，吞食则腮痛，面色红赤，两腮肿大为主要特征，可诊断为痄腮，属邪犯少阳证。风温病毒从口鼻入，一壅阻少阳经脉，郁而不散，结于腮部，致经脉失和，气血郁滞，运行不畅，凝聚腮部，故见腮部肿大，压痛明显；温毒热盛，热极生风则高热、面色红赤；舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数皆为邪犯少阳之征。

西医诊断依据：①患者发热2天，体温高达40℃；②两耳下肿大而疼痛，头痛，吞食则腮痛；③面色红赤，无汗，两腮肿大，约4cm×4cm，压痛明显；④血常规：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗体75％。

入院诊断：中医诊断：痄腮(邪犯少阳证)。

西医诊断：流行性腮腺炎。

治法：疏风清热，散结消肿。

方药：柴胡葛根汤加减。

柴胡10g黄芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金银花10g连翘10g板蓝根10g夏枯草10g赤芍10g僵蚕10g

水煎服，每日1剂，分2次服。17.慢性肺源性心脏病

正确答案:慢性肺源性心脏病简称肺心病。它是指肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及右心负担加重，造成右心室肥大，最后发生右心衰竭的一种心脏病。

本病是我国比较常见的一种心脏病，多发生于40岁以上者，绝大多数是从慢性支气管炎、阻塞性肺气肿发展而来的。本病常年存在，多在冬季由于呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。

【病因及发病机制】

1．病因

(1)支气管、肺疾病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，占80％～90％。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等所并发的肺气肿或肺纤维化。

(2)胸廓运动障碍性疾病较少见。

(3)肺血管疾病甚少见。

(4)呼吸中枢功能障碍造成通气不足包括原发性肺泡通气不足、慢性高原病、呼吸中枢损害等。

2．发病机制肺心病的病因虽有不同，但发展至肺心病的机制相同，即肺动脉高压、右心负荷过重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常见的病因慢性支气管炎为例，其发展过程为慢性支气管炎-阻塞性肺气肿-肺心病。

(1)肺动脉高压其形成主要与以下因素有关：

1)肺细小动脉痉挛：是引起肺动脉高压最主要的因素。

2)肺血管病变：长期反复发作的慢支及其周围炎可累及邻近肺细小动脉，引起管壁炎症，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，肺泡内压增高，压迫肺泡壁毛细血管，使肺泡壁毛细血管床减少，当其减少超过70％时，则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压发生。

3)血容量增多和血液黏稠度增加。

(2)右心室肥大和右心衰竭。

(3)左心受累。

(4)其他重要器官的损害缺氧和高碳酸血症除对心脏影响外，尚可使其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统等发生病理改变，引起多器官的功能损伤。

【临床表现】

1．肺、心功能代偿期(包括缓解期)

(1)肺部原发疾病表现①患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气短加重。②肺气肿体征。③由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。

(2)肺动脉高压和右心室肥大体征①肺动脉瓣区第二心音亢进(提示肺动脉高压)。②三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。

2．肺、心功能失代偿期(急性加重期)多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。

(1)呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。

1)低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。

2)二氧化碳潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。

(2)心力衰竭以右心衰竭为主。心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹部胀痛、食欲不振、少尿。右心衰竭主要表现为体循环淤血，颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水，此时静脉压明显升高，循环时间延长。因右心室肥大使右房室瓣相对关闭不全，在胸骨左缘第四、五肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。

3．并发症

(1)肺性脑病

(2)酸碱平衡失调及电解质紊乱

(3)心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。洋地黄毒性作用及低钾血症也较易诱发心律失常。

(4)休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。

(5)消化道出血

(6)其他如功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。

【实验室及其他检查】

1．血液检查红细胞计数和血红蛋白可增高，血细胞比容正常或偏高；全血黏度和血浆黏度常增加，红细胞电泳时间常延长；并发感染时，白细胞计数和中性粒细胞增加。部分患者可有肝、肾功能异常，如丙氨酸转氨酶增高和尿素氮、肌酐增高等。随着病情的不同，酸碱失衡的情况可出现高钾、低钠、低钾或低氯、低钙、低镁等变化。

2．血气分析呼吸衰竭时，pao50mmhg；ph值正常、降低或升高，视机体对酸碱代偿情况而有不同。

3．x线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥7mm；右心室肥大。

4．心电图检查主要表现为右室肥大的改变。

5．超声心动图检查可显示右室内径增大、右室流出道增宽及右肺动脉内径增大等。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断主要根据慢性肺、胸疾患的病史和体征，肺动脉高压，右心室肥大，以及x线、心电图、心电向量图、超声心动图和肺阻抗血流图等检查而确立，若伴有右心衰竭则更易确诊。

2．鉴别诊断

(1)风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄

(2)冠心病

(3)原发性扩张型心肌病，亦称原发性充血型心肌病。

【治疗】

1．肺、心功能代偿期(包括缓解期)肺、心功能代偿期的治疗，可根据不同的基本肺、胸病变给予应有的治疗措施，以预防肺、心功能的继续损害。应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作，改善生活条件，包括戒烟，鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻炼等。

2．肺、心功能失代偿期(急性加重期)

(1)控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。肺心病并发的感染多为混合性感染，故抗感染应采取联合用药。一般可首选青霉素静滴，加用链霉素，肌注。经3～5日治疗无效时，可加用或改用其他抗生素，如庆大霉素、红霉素、卡那霉素、氨苄西林、羧苄西林、头孢菌素类。根据痰培养和致病菌对药物敏感度的测定结果选用更为合理。此外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。

(2)改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度(25％～35％)给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。

(3)控制心力衰竭在积极控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水肿消退，肝大可缩小或恢复正常，不需使用利尿剂和强心剂。但较重患者或经治疗无效者可适当选用。

1)利尿剂：用以消肿，减少血容量以减轻心脏前负荷。但利尿过猛过多，易导致低钾、低氯性碱中毒，增加神经精神症状，增加氧耗，使病情加重；还可以使痰液黏稠不易排出，加重呼吸衰竭；又可使血液浓缩，增加循环阻力，且易发生弥散性血管内凝血。因此，近年来对肺心病心衰时应用利尿剂持谨慎态度。宜选用缓和的制剂，小剂量，短疗程，用药期间密切观察血气与电解质变化。使用排钾利尿剂时应适当补充钾、氯离子。对中度水肿可用氢氯噻嗪每日1～3次，每次25mg，口服，需要时可加用保钾利尿剂，如氨苯喋啶每日1～3次，每次50～100mg。对重度水肿可临时用呋塞米20mg和依他尼酸25mg，稀释后静脉缓注。碳酸酐酶抑制剂可能诱发肺性脑病，不宜采用。

2)强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，易发生心律失常，这与处理一般心衰有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2～2／3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。常以毒毛花苷k或毛花苷c，静脉缓慢注射。

3)血管扩张剂的应用：血管扩张剂如酚妥拉明可缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能，降低二氧化碳分压，提高氧分压，扩张肺小动脉，降低右心室舒张末期压，使肺血流阻力降低，周围静脉容量增高，减轻心脏前、后负荷，降低氧耗量，增加心肌收缩力，对部分顽固心衰者可能起到降低肺动脉压、改善心力衰竭的良好作用。使用时可以10％葡萄糖液500ml加酚妥拉明10～20mg静滴。最近有用酚妥拉明10mg和肝素50mg加入10％葡萄糖液500ml中缓慢静滴者，每日1次，对重症血液高凝的肺心病有明显疗效。此外如硝普钠、硝苯地平等均有一定疗效。

(4)控制心律失常一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失。如经治疗仍不能消失时，未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小量毛花苷c或地高辛治疗；对频发室性早搏、室性心动过速者，可选用利多卡因、丙吡胺等药物。洋地黄中毒所致的心律失常，则按洋地黄中毒处理。另外，还要注意避免应用普萘洛尔等β肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。

(5)糖皮质激素的应用可解除支气管痉挛，改善通气，降低肺泡内压力，减轻右心负担，所以在有效控制感染的情况下，短期应用大量糖皮质激素，对抢救呼吸衰竭及心力衰竭均有利。一般可用氢化可的松或地塞米松静滴，病情好转后逐渐停用。

(6)降低血黏度药物的应用用肝素。

(7)并发症的处理

1)肺性脑病的处理：除采用呼吸衰竭治疗措施外，尚应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。发现脑水肿时可快速静滴20％甘露醇250ml，必要时6～8小时重复1次，在肺性脑病兴奋、躁动而确实需要应用镇静剂时，可用奋乃静2～4mg口服或地西泮口服或肌注。

2)其他：对酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。18.【病例摘要】

患者，男，32岁。

患者平素身体虚弱，2个月来周身乏力，上楼困难，近1周加重，行动需人扶持。

现症：四肢无力，面色萎黄无华，少气懒言，神疲，纳呆，大便溏薄。

查体：T36.5℃，P66次／分，R16次／分，BP120／70mmHg。营养欠佳，神志清楚，动作缓慢，双肺呼吸音低，四肢肌肉萎缩，肌腱反射减弱，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

辅助检查：血、尿、便常规及头部CT未见异常。心电图、胸透、肝胆胰脾B超未见异常。血电解质：K+3.6mmol／L,．Ca2+2.6mmol／L，CPK220IU/L，LDH160U/L。尿检查：尿肌酸排除增多，肌酐减少。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与多发性肌炎相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)四肢无力2个月，加重1周。

(2)营养欠佳，神志清楚，动作缓慢，双肺呼吸音低，四肢肌肉萎缩，肌腱反射减弱。

(3)血电解质：k3.6mmol／l，ca2.6mmol／l，cpk220iu/l，ldh160u/l。尿检查：尿肌酸排除增多，肌酐减少。

二、西医鉴别诊断

多发性肌炎起病急，肌肉有疼痛和触痛，肌无力的分布广泛，颈项肌与吞咽肌也常受影响，无家族遗传，对激素治疗有良好反应，二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者脾胃虚弱，化生无源，气血亏虚，故见面色萎黄无华、少气懒言、神疲；舌质淡、苔薄白、脉细弱均为脾胃虚弱、气血亏虚之象。

2．病因病机分析脾胃虚弱，化生无源，气血亏虚。

四、入院诊断

1．西医诊断进行性肌营养不良。

2．中医疾病诊断痿证。

3．中医辨证诊断脾胃虚弱。

五、中医治疗

1．中医治法补中益气，健脾升清。

2．所选方剂名称参苓白术散合补中益气汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法人参6g、白术15g、山药15g、扁豆15g、莲肉1og、黄芪15g、当归1og、茯苓15g、砂仁6g、陈皮12g、柴胡6g、升麻6g、神曲1og、炙甘草6g、大枣5g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣油腻黏滑，调情志，适劳役，避寒湿，禁烟酒，适当锻炼身体。

2．药物治疗胰岛素糖疗法，肌注atp，口服维生素e。19.如何从咳嗽辨别寒热虚实?

正确答案:咳嗽的声音、痰的性状及兼见症状可鉴别证候的寒热虚实。咳声重浊，痰清色白，鼻塞不通，多为外感风寒；若咳声不扬，痰稠色黄，不易咯出者，多为肺热壅盛；若咳痰声低，痰多易咯，是寒咳或湿咳；如无力作咳，咳则气促，口吐白沫，是肺气亏虚；若咳声阵发，发则连声不绝，甚至呕恶咳血，是肺实病候；干咳无痰，是肺燥咳嗽或肺阴亏虚。20.病例摘要：李某，女，53岁，已婚，职员。2014年12月6日初诊。患者1天前受寒后出现关节疼痛，屈伸不利。现症：肢体关节疼痛，病势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛减，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痹证。

中医证型诊断：痛痹。

中医辨病辨证依据：以关节疼痛，屈伸不利为主症，辨病为痹证。现症见肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛减，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。辨证为痛痹证。寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。

中医病证鉴别：鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状，其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因疼痛而影响活动，再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

治法：散寒通络，祛风除湿。

方剂名称：乌头汤加减。

药物组成、剂量、煎服法：制川乌（先煎）6G，麻黄9G，芍药9G，甘草9G，蜂蜜400ml、黄芪9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。21.带下病

正确答案:带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。在某些生理性情况下也可出现带下量增多或减少，如妇女在月经期前后、排卵期、妊娠期带下量增多而无其他不适者，为生理性带下；绝经前后白带减少而无明显不适者，也为生理现象，均不作病论。

ⅰ带下过多

带下过多是指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。古代有"白沃"、"赤沃"、"赤白沃"、"白沥"、"赤沥"、"赤白沥"、"下白物"等名称。

西医学的各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调(尤其是雌激素水平偏高)等疾病引起的阴道分泌物异常与中医学带下过多的临床表现相类似时，可参考本病论治。

【病因病机】

本病的主要病机是湿邪伤及任带二脉，使任脉不固，带脉失约。湿邪是导致本病的主要原因，但有内外之别。脾、肾、肝三脏功能失调是产生内湿之因：脾虚失运，水湿内生；肾阳虚衰，气化失常，水湿内停；肝郁侮脾，肝火夹脾湿下注。外湿多因久居湿地，或涉水淋雨，或不洁性交等，以致感受湿邪。

1．脾虚素体脾虚，或饮食所伤，或劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾虚运化失司，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任带而为带下过多。

2．肾阳虚禀赋不足，或房劳多产，或年老体虚，或久病伤肾，肾阳虚，命门火衰，任带失约；或因肾气不固，封藏失职，精液滑脱而致带下过多。

3．阴虚夹湿素体阴虚，或年老真阴渐亏，或久病失养，暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带而致带下过多。

4．湿热下注经行产后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯；或淋雨涉水，或久居湿地，感受湿邪，蕴而化热，伤及任带；或脾虚生湿，湿蕴化热；或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火夹脾湿流注下焦，损伤任带二脉，而致带下过多。

5．热毒蕴结摄生不慎，或阴部手术消毒不严，或经期、产后胞脉空虚，忽视卫生，热毒乘虚直犯阴器、子宫。或因热甚化火成毒，或湿热遏久成毒，热毒损伤任带二脉而为带下过多。

带下日久，阴液耗损，可致虚实错杂，或虚者更虚，或影响经孕，故应及早防治。

【诊断要点】

1．病史经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒。

2．临床表现带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或兼有尿频尿痛等局部及全身症状。

3．检查

(1)妇科检查：可见各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎的炎症体征。

(2)辅助检查：阴道炎患者阴道分泌物涂片检查阴道清洁度ⅲ度以上，或可查到滴虫、白色念珠菌及其他病原体。急性或亚急性盆腔炎者，血白细胞计数增高。必要时行宫颈拭子病原体培养、病变局部活组织检查、卵巢功能检测。b超检查对盆腔炎症及盆腔肿瘤有诊断意义。

【类证鉴别】

1．带下呈赤色时应与经间期出血、经漏鉴别

(1)经间期出血：是指月经周期正常，在两次月经之间出现周期性出血，一般持续3～7天，能自行停止。赤带者，其出现无周期性，且月经周期正常。

(2)经漏：是经血非时而下，淋沥不尽，无正常月经周期可言。而赤带者，月经周期正常。

2．带下呈赤白带或黄带淋沥时，需与阴疮、子宫黏膜下肌瘤鉴别

(1)阴疮溃破时虽可出现赤白样分泌物，但伴有阴户红肿热痛，或阴户结块，带下病无此症。分泌物的部位亦大不相同。

(2)子宫黏膜下肌瘤突入阴道时，可见脓性白带或赤白带，或伴臭味，与黄带、赤带相似，通过妇科检查可见悬吊于阴道内的黏膜下肌瘤，即可鉴别。

3．带下呈白色时需与白浊鉴别白浊是指尿窍流出混浊如米泔样物的一种疾患，多随小便排出，可伴有小便淋沥涩痛。而带下过多，出自阴道。

由于带下过多是一种症状，许多疾病均可出现。若出现大量浆液性黄水或脓性或米汤样恶臭白带时，需警惕宫颈癌、宫体癌或输卵管癌。可通过妇科检查和借助阴道细胞学、宫颈或宫内膜病理检查、b超、宫腔镜及腹腔镜等检查进行鉴别。

【辨证论治】

带下过多的辨证要点主要是根据带下的量、色、质、气味的异常。一般而论，带下色淡、质稀者为虚寒；色黄、质稠、臭秽者为实热。临证时，结合全身症状、舌脉、病史等进行分析。本病治疗以除湿为主。一般治脾宜运、宜升、宜燥；治肾宜补、宜固、宜涩；湿热和热毒宜清、宜利。实证治疗还需配合外治法。

1．脾虚证

主症：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白或萎黄，四肢倦怠，脘胁不舒，纳少便溏，或四肢浮肿，舌淡胖，苔白或腻，脉细缓。

病机概要：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约而为带下过多，脾虚中阳不振，则面色白或萎黄，四肢倦怠；脾虚失运，则纳少便溏，四肢浮肿；舌淡胖，苔白或腻，脉细缓，均为脾虚湿困之征。

治法：健脾益气，升阳除湿。

代表方剂：完带汤加减。

常用药物：人参、白术、白芍、淮山药、苍术、陈皮、柴胡、黑荆芥、车前子、甘草等。

2．肾阳虚证

主症：带下量多，绵绵不断，质清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清长，或夜尿多，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉沉迟。

病机概要：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，精液滑脱而下，故带下量多，绵绵不断，质清稀如水；腰为肾之府，故肾虚则腰酸如折；肾阳不足，不能温煦胞宫，故小腹冷痛；阳气不能外达，则畏寒肢冷，面色晦暗；肾阳虚不能上温脾阳，则大便溏薄；不能下暖膀胱，故小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉迟，亦为肾阳虚之征。

治法：温肾培元，固涩止带。

代表方剂：内补丸加减。

常用药物：鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黄芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀等。

3．阴虚夹湿证

主症：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热感，或阴部瘙痒，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口燥，或烘热汗出，失眠多梦，舌质红，苔少或黄腻，脉细数。

病机概要：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带，致任脉不固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸腿软；阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热感或瘙痒；虚阳上扰，则头晕，烘热汗出，失眠多梦；舌红，苔少或黄腻，脉细数，均为阴虚夹湿之征。

治法：滋肾益阴，清热利湿。

代表方剂：知柏地黄汤加减。

常用药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏等。

4．湿热下注证

主症：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿热蕴结于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄或如脓，质黏稠，或浊如豆渣样，有秽臭，阴痒；湿热蕴结，阻遏气机，则小腹作痛；湿热内盛，阻于中焦，则口苦口腻，胸闷纳呆；小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之征。

治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。

代表方剂：止带方加减。

常用药物：猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝等。

5．热毒蕴结证

主症：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻，小腹疼．痛，腰骶酸痛，烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

病机概要：热毒损伤任带，故带下赤白，或五色带下；热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，则烦热头晕，口苦咽干，尿黄便秘；舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。

治法：清热解毒。

代表方剂：五味消毒饮加减。

常用药物：蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、青天葵、土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁等。

【外治法】

实证带下病多结合白带检查结果配合外治法。

1．外洗法洁尔阴、肤阴洁等洗剂，适用于各类阴道炎。

2．阴道纳药法洁尔阴泡腾片、保妇康栓等，适用于各类阴道炎；双料喉风散、珍珠层粉等，适用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。

3．热熨法火熨、电灼、激光等，使病变组织凝固、坏死、脱落、修复、愈合而达到治疗的目的，适用于因宫颈炎而致带下过多者。

【临证参考】

带下过多是以湿邪为主因的常见疾病，其病机为任脉不固，带脉失约，涉及肝脾肾三脏功能的失常。带下过多是许多疾病的一种症状，因此应通过妇科检查和辅助检查，尤其对于五色带下，秽臭难闻者，应明确诊断，排除恶性肿瘤。辨证要点则依据带下量、色、质、气味的特点来辨清脏腑虚实、内湿、外湿。临床全虚者少，以实证或虚实夹杂者多见。除湿为治疗本病的主要原则。由于带下病涉及范围广，应针对病因治疗以提高疗效。实证带下过多者需内服与外治相结合。

内外并治是治疗湿热或热毒带下的有效方法，临床多选用清热利湿杀虫之品，或熏洗坐浴，或研末阴中上药外用。中药锥切对慢性宫颈炎及早期子宫颈癌引起的带下增多有治疗作用。

【预防与调护】

1．保持外阴清洁干爽，勤换内裤。注意经期、产后卫生，禁止盆浴。

2．经期勿冒雨涉水和久居阴湿之地，以免感受湿邪。不宜过食肥甘或辛辣之品，以免滋生湿热。

3．对具有交叉感染的带下病，在治疗期间需禁止性生活，性伴侣应同时接受治疗，并禁止游泳和使用公共洁具。

4．做好计划生育工作，避免早婚多产，避免多次人工流产。

5．定期进行妇科普查，发现病变及时治疗。

6．进行妇科检查或手术操作时，应严格执行无菌操作，防止交叉感染。

ⅱ带下过少

带下过少是指带下量明显减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。

本病与西医学的卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能下降、手术切除卵巢后、盆腔放疗后、严重卵巢炎及席汉综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能等导致雌激素水平低落而引起的阴道分泌物减少相类似。

带下过少在前人文献中缺乏专论，仅散见于绝经前后诸证、闭经、不孕、阴痒、阴冷、阴痛等病证中。本病可影响妇女的生育和生活质量，甚至影响夫妻性生活的和谐及家庭稳定。

【病因病机】

本病的主要病机是阴液不足，不能润泽阴户。肝肾亏损、血枯瘀阻是导致带下过少的主要原因。

1．肝肾亏损先天禀赋不足，肝肾阴虚，或房劳多产，大病久病，耗伤精血，或年老体弱，肾精亏损，或七情内伤，肝肾阴血暗耗。肝肾亏损，血少精亏，阴液不充，任带失养，不能滋润阴窍，发为带下过少。

2．血枯瘀阻素体脾胃虚弱，化源不足，或堕胎多产，大病久病，暗耗营血，或产后大出血，血不归经，或经产感寒，余血内留，新血不生，均可致精亏血枯，瘀血内停，瘀阻血脉，精血不足且不循常道，阴津不得敷布子宫、阴窍，发为带下过少。

【诊断要点】

1．病史有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。

2．临床表现带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，烘热汗出，月经错后、稀发，经量偏少，闭经，不孕等。

3．检查

(1)妇科检查：阴道黏膜皱折明显减少或消失，或阴道壁菲薄充血，分泌物极少，宫颈、宫体或有萎缩。

(2)辅助检查：①阴道脱落细胞涂片：提示雌激素水平较低。②内分泌激素测定：卵巢功能低落者，促卵泡生成素(fsh)、促黄体生成素(lh)升高，而雌二醇(e)下降；席汉综合征者，激素水平均下降。

【类证鉴别】

许多妇产科疾病都可出现带下过少的症状，故主要是鉴别引起带下过少的各种疾病及原因。

1．卵巢功能早衰是指妇女在40岁之前绝经，常伴有绝经期症状，e下降，fsh、lh升高。

2．绝经后正常妇女一般在45～54岁绝经。妇女自然绝经后，因卵巢功能下降而出现带下过少，少数可出现阴道干涩不适等症状。

3．手术切除卵巢或盆腔放疗后有手术切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放疗史。

4．席汉综合征席汉综合征是由于产后大出血、休克造成垂体前叶急性坏死，丧失正常分泌功能而引起。临床表现为产后体质虚弱，面色苍白，无乳汁分泌