arb治疗ckd患者的临床探讨

ACEI/ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一2019ESH/ESC高血压指南推荐JournalofHypertension2019,25:1751–1762ACEI/ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿1ARB是降压、降蛋白尿和靶器官保护的首选K/DOQI

CKD高血压指南2019中国高血压防治指南2019KDIGOCKD高血压指南2019对于糖尿病肾病患者（无论有无高血压），建议使用ARB和（或）ACEI对于非糖尿病肾病伴ACR≥200mg/g的患者（无论有无高血压），建议使用ACEI或ARB控制血压对于高血压伴肾病患者，尤其是伴有蛋白尿的患者，应首选ARB和（或）ACEI；如不能达标可加用长效钙拮抗剂和利尿剂推荐糖尿病肾病患者或者蛋白尿水平≥30mg/g的CKD非糖尿病患者使用ACEI或ARBKidneyinterSuppl.2(5):337-414.2.AmJKidneyDis.2019;43(5Suppl1):S1-290.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2019;39(7):579-616.ARB是降压、降蛋白尿和靶器官保护的首选K/DOQICKD2对血压正常伴蛋白尿的指南推荐血压正常伴糖尿病和大量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARB血压正常伴糖尿病和微量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARBKDOQIclinicalPracticeguidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneydisease,AJKD2019,49(2,Suppl2)对血压正常伴蛋白尿的指南推荐血压正常伴糖尿病和大量蛋白尿的患3一项在轻至中度高血压伴2型糖尿病患者中展开的为期8周的研究显示：氯沙坦100mg进一步降低伴糖尿病高血压患者血压科素亚®100mg强效降压氯沙坦50mg(n=87)治疗4周氯沙坦100mg(n=33)继续治疗4周针对所有患者针对未达标*患者血压自基线下降均值（mmHg）P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001*治疗4周后血压>130/85mmHg；7.Pablos-VelascoPLetal.,JHypertens2019;20(4):715-719.一项在轻至中度高血压伴2型糖尿病患者中展开的为期8周的研究显4LavemanGD,etal.AJKD2019;38:1381-4氯沙坦100mg是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量一项开放的，剂量应答研究，共纳入10名曾结受RAS抑制剂肾保护治疗的患者，平均尿蛋白≥2g/d。患者在6周的时间内逐渐接受氯沙坦50mg，100mg，150mg以及50mg的治疗，最后恢复无药物治疗。评估平均动脉压和蛋白尿对不同剂量氯沙坦的应答。LavemanGD,etal.AJKD2019;35氯沙坦100mg更加有效降低蛋白尿汪年松等,临床内科杂志2019;23(11):728–730.P<0.05100mg降蛋白尿作用加倍氯沙坦100mg更加有效降低蛋白尿汪年松等,临床内科杂志6氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低蛋白尿HouFF,etal.JAmSocNephrol2019;

18:1889-1898.贝那普利常规剂量组(n=90)贝那普利倍增剂量组(n=90)氯沙坦常规剂量组(n=90)氯沙坦倍增剂量组(n=90)ROAD研究：尿蛋白排泄量变化的中位数蛋白尿的变化第1组vs

第3组P<0.05第2组vs第4组P<0.05

氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低蛋白尿Hou7氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低主要终点事件风险ROAD研究：与科素亚50mg组相比,100mg组降低主要终点事件风险率为53%,p=0.022第1组：贝那普利常规剂量组第2组：贝那普利倍增剂量组第3组：氯沙坦常规剂量组第4组：氯沙坦倍增剂量组主要复合终点(%)(月)危险人数第1组： 83

77

63

57

第2组： 84

83

78

69

第3组： 88

83

70

62

第4组： 84

82

79

71

HouFF,etal.JAmSocNephrol2019;

18:1889-1898.氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低主要终点事件8氯沙坦强效降低高血压

合并糖尿病伴微量白蛋白尿患者的血压p=0.001vs.基线Lozano

JV,etal.NephroDianTransplant.2019,16:85-89.氯沙坦强效降低高血压

合并糖尿病伴微量白蛋白尿患者的血压p=9氯沙坦100mg强效降低

慢性肾病伴高血压患者血压P<0.05vs.基线汪年松等,临床内科杂志2019;23(11):728–730.氯沙坦100mg强效降低

慢性肾病伴高血压患者血压P<0.010氯沙坦强效降低非糖尿病肾病患者血压，

效果与氨氯地平相当ManuelPragaetal.,NephrolDialTransplant2019;18:1806–1813.氯沙坦±利尿剂(n=50)氨氯地平±利尿剂(n=47)048121620150146142138134130SBP(mmHg)治疗组间P=NS9680DBP(mmHg)848892治疗组间P=NS048121620氯沙坦强效降低非糖尿病肾病患者血压，

效果与氨氯地平相当Ma11氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者显著降低蛋白尿Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h)患者基线水平UAE氯沙坦治疗6个月后UAE115±8566±55平均下降49mg/24hJoseV.Lozanoetal.NephroDianTransplant.2019,16:85-89*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者显著降低蛋白尿Lo12氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿RENAAL研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴2型糖尿病患者的蛋白尿水平BrennerBM,etal.NEnglJMed2019;345(12):861–869.月平均改变（%）–60–40–2002040012243648安慰剂氯沙坦

蛋白尿下降35%P<0.001氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿RENAAL研究结果显示：13RENAAL研究亚洲人群亚组显示：氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿ChanJCNetal.DiabetesCare2019;27:874–879.

蛋白尿下降47%P=0.001氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020

蛋白尿较基线值的中位改变(%)安慰剂氯沙坦RENAAL研究亚洲人群亚组显示：ChanJCNeta14氯沙坦显著降低非糖尿病肾病患者的蛋白尿一项在伴有蛋白尿的非糖尿病肾病患者中展开的为期3.7年的研究显示：氯沙坦50/100mg显著的降蛋白尿作用P<0.05P<0.05P<0.05HouFF,etal.JAmSocNephrol2019;18:1889-1898.氯沙坦显著降低非糖尿病肾病患者的蛋白尿一项在伴有蛋白尿的非糖15氯沙坦显著降低多种肾病患者的蛋白尿PragaM,etal.KidneyInt.2019,suppl82:S42-46

氯沙坦显著降低多种肾病患者的蛋白尿PragaM,eta16RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿

体现于肾功能各个阶段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2019;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿水平变化(%)RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿

体现于肾功能各个阶段血清肌酐17氯沙坦是经大型临床试验证实

可显著降低ESRD危险的ARBRENAAL研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴2型糖尿病患者ESRD的发生率BrennerBM,etal.NEnglJMed2019;345(12):861–869.安慰剂氯沙坦

风险降低28%p=0.002月ESRD发生率（%）0122436480102030安慰剂 762 715 610 347 42氯沙坦 751 714 625 375 69氯沙坦是经大型临床试验证实

可显著降低ESRD危险的ARBR180612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰剂+常规治疗(n=135)科素亚+常规治疗(n=117)ChanJCNetalDiabetesCare2019氯沙坦显著降低ESRD危险

亚洲人群获益更多风险降低

36%ESRD0612182430364248月0.00.10.20.3019

主要终点事件

Scr加倍、ESRD或死亡

16%（P=0.02）19%（P=0.03）

Scr加倍

25%（P=0.006）29%（P=0.009）ESRD 28%（P=0.002）17%（P=0.19）

ESRD或Scr加倍

20%（P=0.01）NAESRD或死亡

21%（P=0.01）NA次要终点事件心血管病发病和死亡

10%（P=0.26）9%（P=0.40）RENAAL和IDNT研究结果的差异BarryM,etal.KidneyIntern,2019;(Suppl83):s77-s85NA：未提供相关数据RENAAL氯沙坦50-100mgIDNT厄贝沙坦100-300mg RENAAL和IDNT研究结果的差异BarryM20氯沙坦100mg是RENAAL研究中

最主要的研究剂量RENAAL研究中，氯沙坦每日治疗剂量为50mg-100mg其中有71%的患者服用氯沙坦100mg11.BrennerBMetalNEnglJMed2019;345(12):861–869.一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究，共纳入1513名2型糖尿病肾病的患者，随机接受氯沙坦50-100mg或安慰剂为基础的治疗，平均随访时间为3.4年。主要研究终点为血清肌酐倍增，ESRD或死亡。次要终点为心血管死亡，蛋白尿以及肾脏疾病的进展。氯沙坦100mg是RENAAL研究中

最主要的研究剂量REN21总结我国CKD发生率高，发病隐匿，CKD进展可导致心血管事件的发生率显著增加，因此CKD诊治应扩展至整个内科领域严格控制血压和尽量将蛋白尿降至正常水平，可延缓CKD进展和降低心血管事件发生率氯沙坦降压疗效显著，并能有效降低各种CKD患者的蛋白尿水平对于CKD患者，足量的ARB是降压、降蛋白和心肾保护的最佳剂量总结我国CKD发生率高，发病隐匿，CKD进展可导致心血管事件22ACEI/ARB在肾功能不全患者中的应用估算GFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB剂量调整不需不需减量停药建议监测GFR频率常规10～14天后复查，如仍在15%～30%值内，继续常规监测每5～7天复查直至恢复至30%以内

每5～7天复查直至恢复至15%以内评估GFR下降原因不需不需需要需要出现GFR下降后的处理及监测K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2019

血肌酐的异常增高通常见于治疗的前8周,易见于存在低血容量状态、肾动脉狭窄的病人；血肌酐在开始治疗时大于3mg/dl（265µmol/L）的病人尤应注意；ACEI/ARB在肾功能不全患者中的应用估算GFR下降水平023谢谢谢谢ACEI/ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一2019ESH/ESC高血压指南推荐JournalofHypertension2019,25:1751–1762ACEI/ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿25ARB是降压、降蛋白尿和靶器官保护的首选K/DOQI

CKD高血压指南2019中国高血压防治指南2019KDIGOCKD高血压指南2019对于糖尿病肾病患者（无论有无高血压），建议使用ARB和（或）ACEI对于非糖尿病肾病伴ACR≥200mg/g的患者（无论有无高血压），建议使用ACEI或ARB控制血压对于高血压伴肾病患者，尤其是伴有蛋白尿的患者，应首选ARB和（或）ACEI；如不能达标可加用长效钙拮抗剂和利尿剂推荐糖尿病肾病患者或者蛋白尿水平≥30mg/g的CKD非糖尿病患者使用ACEI或ARBKidneyinterSuppl.2(5):337-414.2.AmJKidneyDis.2019;43(5Suppl1):S1-290.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2019;39(7):579-616.ARB是降压、降蛋白尿和靶器官保护的首选K/DOQICKD26对血压正常伴蛋白尿的指南推荐血压正常伴糖尿病和大量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARB血压正常伴糖尿病和微量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARBKDOQIclinicalPracticeguidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneydisease,AJKD2019,49(2,Suppl2)对血压正常伴蛋白尿的指南推荐血压正常伴糖尿病和大量蛋白尿的患27一项在轻至中度高血压伴2型糖尿病患者中展开的为期8周的研究显示：氯沙坦100mg进一步降低伴糖尿病高血压患者血压科素亚®100mg强效降压氯沙坦50mg(n=87)治疗4周氯沙坦100mg(n=33)继续治疗4周针对所有患者针对未达标*患者血压自基线下降均值（mmHg）P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001*治疗4周后血压>130/85mmHg；7.Pablos-VelascoPLetal.,JHypertens2019;20(4):715-719.一项在轻至中度高血压伴2型糖尿病患者中展开的为期8周的研究显28LavemanGD,etal.AJKD2019;38:1381-4氯沙坦100mg是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量一项开放的，剂量应答研究，共纳入10名曾结受RAS抑制剂肾保护治疗的患者，平均尿蛋白≥2g/d。患者在6周的时间内逐渐接受氯沙坦50mg，100mg，150mg以及50mg的治疗，最后恢复无药物治疗。评估平均动脉压和蛋白尿对不同剂量氯沙坦的应答。LavemanGD,etal.AJKD2019;329氯沙坦100mg更加有效降低蛋白尿汪年松等,临床内科杂志2019;23(11):728–730.P<0.05100mg降蛋白尿作用加倍氯沙坦100mg更加有效降低蛋白尿汪年松等,临床内科杂志30氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低蛋白尿HouFF,etal.JAmSocNephrol2019;

18:1889-1898.贝那普利常规剂量组(n=90)贝那普利倍增剂量组(n=90)氯沙坦常规剂量组(n=90)氯沙坦倍增剂量组(n=90)ROAD研究：尿蛋白排泄量变化的中位数蛋白尿的变化第1组vs

第3组P<0.05第2组vs第4组P<0.05

氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低蛋白尿Hou31氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低主要终点事件风险ROAD研究：与科素亚50mg组相比,100mg组降低主要终点事件风险率为53%,p=0.022第1组：贝那普利常规剂量组第2组：贝那普利倍增剂量组第3组：氯沙坦常规剂量组第4组：氯沙坦倍增剂量组主要复合终点(%)(月)危险人数第1组： 83

77

63

57

第2组： 84

83

78

69

第3组： 88

83

70

62

第4组： 84

82

79

71

HouFF,etal.JAmSocNephrol2019;

18:1889-1898.氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比

更显著降低主要终点事件32氯沙坦强效降低高血压

合并糖尿病伴微量白蛋白尿患者的血压p=0.001vs.基线Lozano

JV,etal.NephroDianTransplant.2019,16:85-89.氯沙坦强效降低高血压

合并糖尿病伴微量白蛋白尿患者的血压p=33氯沙坦100mg强效降低

慢性肾病伴高血压患者血压P<0.05vs.基线汪年松等,临床内科杂志2019;23(11):728–730.氯沙坦100mg强效降低

慢性肾病伴高血压患者血压P<0.034氯沙坦强效降低非糖尿病肾病患者血压，

效果与氨氯地平相当ManuelPragaetal.,NephrolDialTransplant2019;18:1806–1813.氯沙坦±利尿剂(n=50)氨氯地平±利尿剂(n=47)048121620150146142138134130SBP(mmHg)治疗组间P=NS9680DBP(mmHg)848892治疗组间P=NS048121620氯沙坦强效降低非糖尿病肾病患者血压，

效果与氨氯地平相当Ma35氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者显著降低蛋白尿Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h)患者基线水平UAE氯沙坦治疗6个月后UAE115±8566±55平均下降49mg/24hJoseV.Lozanoetal.NephroDianTransplant.2019,16:85-89*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者显著降低蛋白尿Lo36氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿RENAAL研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴2型糖尿病患者的蛋白尿水平BrennerBM,etal.NEnglJMed2019;345(12):861–869.月平均改变（%）–60–40–2002040012243648安慰剂氯沙坦

蛋白尿下降35%P<0.001氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿RENAAL研究结果显示：37RENAAL研究亚洲人群亚组显示：氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿ChanJCNetal.DiabetesCare2019;27:874–879.

蛋白尿下降47%P=0.001氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020

蛋白尿较基线值的中位改变(%)安慰剂氯沙坦RENAAL研究亚洲人群亚组显示：ChanJCNeta38氯沙坦显著降低非糖尿病肾病患者的蛋白尿一项在伴有蛋白尿的非糖尿病肾病患者中展开的为期3.7年的研究显示：氯沙坦50/100mg显著的降蛋白尿作用P<0.05P<0.05P<0.05HouFF,etal.JAmSocNephrol2019;18:1889-1898.氯沙坦显著降低非糖尿病肾病患者的蛋白尿一项在伴有蛋白尿的非糖39氯沙坦显著降低多种肾病患者的蛋白尿PragaM,etal.KidneyInt.2019,suppl82:S42-46

氯沙坦显著降低多种肾病患者的蛋白尿PragaM,eta40RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿

体现于肾功能各个阶段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2019;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿水平变化(%)RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿

体现于肾功能各个阶段血清肌酐41氯沙坦是经大型临床试验证实

可显著降低ESRD危险的ARBRENAAL研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴2型糖尿病患者ESRD的发生率BrennerBM,etal.NEnglJMed2019;345(12):861–869.安慰剂氯沙坦

风险降低28%p=0.002月ESRD发生率（%）0122436480102030安慰剂 762 715 610 347 42氯沙坦 751 714 625 375 69氯沙坦是经大型临床试验证实

可显著降低ESRD危险的ARBR420612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰剂+常规治疗(n=135)科素亚+常规治疗(n=117)ChanJCNetalDiabetesCare2019氯沙坦显著降低ESRD危险

亚洲人群获益更多风险降低

36%ESRD0612182430364248月0.00.10.20.3043

主要终点事件

Scr加倍、ESRD或死亡

16%（P=0.02）19%（P=0.03）

Scr加倍

25%（P=0.006）29%（P=0.009）ESRD 28%（P=0.002）17%（P=0.19）

ESRD或Scr加倍

20%（P=0.01）NA