不良事件分析鱼骨图_第1页
不良事件分析鱼骨图_第2页
不良事件分析鱼骨图_第3页
不良事件分析鱼骨图_第4页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

不良事件分析鱼骨图不良事件分析鱼骨图不良事件分析鱼骨图V:1.0精细整理，仅供参考不良事件分析鱼骨图日期：20xx年X月护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：2053762018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析交叉配血标本采集错误管理因素交叉配血标本采集错误管理因素护理风险教育不够到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士对检验项目和采血管不够熟悉护士思想不重视、工作责任心不强。采血时未执行三查十对未执行双人核对护士长监督不到位缺乏安全意识采血、标本采集方面知识培训不够。上班时思想不集中工作时间短工作经验欠缺交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施管理因素交叉配血标本采集错误管理因素交叉配血标本采集错误认知因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况认知因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况通过案例分析讲解相关知识，提高认识通过案例分析讲解相关知识，提高认识加强护理安全教育加强护理安全教育认识到护理工作安全的核心是落实核心制度认识到护理工作安全的核心是落实核心制度科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处执行双人核对科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处执行双人核对遵守操作流程遵守操作流程输血三查十对制度落实到位输血三查十对制度落实到位上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作中上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作中其他因素行为因素护士长加强监管其他因素行为因素护士长加强监管采血管标识错误PDCA循环分析采集标本错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化采集标本错误发生率为01.护士静脉采血操作合格率100%。2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。4.组织全科护士学习标本采集相关知识。1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。2.护士长检查病人标本采集情况。3.护士长检查标本采集流程是否规范。4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 辅导培训

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论