2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号10

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.望二阴

正确答案:(一)望前阴

阴肿而无痒痛，见于水肿病。阴肿因小肠坠入阴囊，多为疝气。阴囊或阴户红肿热痛，多属肝经湿热下注。阴户有物突出如梨状即阴挺，由脾虚气陷或产后劳伤所致。睾丸过小，或触不到，多属先天发育异常，或痄腮后遗症。

(二)望后阴

肛门红肿，刺痛流脓，多为肛痈，多因湿热下注或外感邪毒而发。肛门裂伤，疼痛流血，多为肛裂，常因血热肠燥，便时撑伤。肛门内外肿块如峙，多为痔疮，多由肠中湿热蕴结，血脉瘀滞所致。肛门瘘管，外流脓水多为肛瘘，因肛门部生痈肿或痔疮溃后久不敛口所致。直肠组织自肛门脱出，即脱肛，多由脾虚中气下陷所致。2.病例摘要：

孙某，男，35岁，已婚，教师。

患者10天前食用海鲜后出现全身泛发丘疹水疱，搔抓渗液，伴有剧烈瘙痒，近5天症状加重。刻下症：全身泛发红斑、丘疹，水疱，糜烂，渗液，并散在脓疱，皮损边界不清，伴剧烈瘙痒。胸闷纳呆，口苦，大便干，小便赤少。舌红苔薄黄，脉滑数。患者既往有海鲜过敏史。查体：头面颈部未见异常，心肺腹（-）。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与接触性皮炎相鉴别。

正确答案:主诉：全身泛发丘疹水疱，伴瘙痒10天，加重5天。

现病史：患者10天前食用海鲜后出现全身泛发丘疹水疱，搔抓渗液，伴有剧烈瘙痒，近5天症状加重。刻下症：全身泛发红斑、丘疹，水疱，糜烂，渗液，并散在脓疱，皮损边界不清，伴剧烈瘙痒。胸闷纳呆，口苦，大便干，小便赤少。舌红苔薄黄，脉滑数。患者既往有海鲜过敏史。查体：头面颈部未见异常，心肺腹（-）。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）

患者以食用过敏食物后出现全身泛发丘疹水疱，搔抓渗液，伴有剧烈瘙痒等为主症，故诊为湿疮。患者禀赋不耐，又因食用荤腥动风之品，致脾失健运，湿热内生，复感风邪，郁于肌腠而发病。湿阻气机，气失条达，故见胸闷纳呆；湿热内蕴，故见口苦，大便干，小便赤少；舌红苔薄黄，脉滑数为湿热之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）

湿疮（急性）与接触性皮炎相鉴别：接触性皮炎有接触过敏物的病史，常见于暴露部位和接触部位，皮疹以红斑、大疱、水疱为主，皮疹较单一，边界清楚，祛除病因后很易痊愈，不复发。而湿疮（急性）病因常不明确，发病部位不固定，常对称发生，皮疹为多形性，丘疹、疱疹等边界不清，瘙痒剧烈，常有复发倾向。

诊断：

中医疾病诊断：湿疮中医证候诊断：湿热证

中医治法：清热利湿止痒

方剂：龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤

药物组成、剂量及煎服法：3.病例摘要：沈某，男，45岁，已婚，工人。2015年7月14日初诊。患者2周前与肺痨病人接触。1周前出现呛咳气急，痰少质黏，疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。现症：时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，遗精。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肺痿相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：肺痨。

中医证型诊断：虚火灼肺证。

中医辨病辨证依据：以呛咳气急，痰少质黏，疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦为主症，辨病为肺痨。现症见时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，遗精。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数，辨证为虚火灼肺证。肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

中医病证鉴别：肺痨与肺痿均为病位在肺的慢性虚损性疾患，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期亦可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。

治法：滋阴降火。

方剂名称：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：南沙参10G，北沙参10G，麦冬6G，玉竹6G，百合6G，百部6G，白及6G，生地10G，五昧子6G，玄参10G，阿胶（烊化）6G，龟板（先煎）20G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。4.听声音

正确答案:(一)正常声音

1．正常声音的特点发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。是宗气充沛、气机调畅的表现。

2．正常声音的影响因素

(1)性别男性多声低而浊，女性多声高而清。

(2)年龄儿童声尖利而清脆，老年人多浑厚而低沉。

(3)禀赋由于个体的差异，正常人的语言声音亦各有不同。

(4)情志如喜时欢悦，怒时急厉，悲时悲惨，乐时舒畅，敬则严肃，爱则温柔等。

(二)病变声音

1．发音

(1)声重语声重浊，多属外感风寒，或湿浊阻滞。

(2)嘶哑新病音哑或失音，多属外感风寒或风热之邪，肺失清肃，邪闭清窍。久病音哑或失音，多属阴虚火旺，肺肾精伤。妊娠音哑或失音，多属胎阻经脉，肾精不荣。

(3)鼻鼾熟睡鼾声，无其他症状，多为慢性鼻病，或睡姿不当。昏睡不醒，鼾声不绝，见于高热神昏，或中风入脏。

(4)呻吟新病呻吟，高亢有力，多属实证、剧痛。久病呻吟，低微无力，多属虚证，须结合姿态变化判断病痛部位。

(5)惊呼小儿惊呼，多属惊风。成人惊呼，多属惊恐、剧痛，或精神失常。

2．语言

(1)谵语神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神。

(2)郑声神识不清，语言重复，语声低弱，属脏腑衰竭，心神散乱。

(3)独语自言自语，喃喃不休，见人语止，属心气不足，或气郁痰结。

(4)错语语言错乱，语后自知，多属心气不足，神失所养，或痰湿瘀血阻碍心窍。

(5)狂言精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属痰火扰神。

(6)言謇语言謇涩、舌强并见，多属风痰阻络。

3．呼吸

(1)喘呼吸困难，短促急迫，鼻翼扇动，张口抬肩，不能平卧者为喘。发病急骤，气粗息涌，胸中胀满，多为实喘，属风寒袭肺或痰热壅肺。病势缓慢，喘声低微，短促难续，多为虚喘，属肺肾亏虚，气失摄纳。

(2)哮呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音为哮，多因宿痰内伏，复感外邪。一般喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以气息急迫为主，哮以喉间哮鸣为主。

(3)短气呼吸气急而短促，时而不相接续者为短气。短气兼形瘦神疲，声低息微，多因体衰气虚所致。短气兼呼吸声粗，胸部窒闷，多因痰饮、积滞、气滞、瘀阻所致。

(4)少气呼吸微弱声低，气少不足以息。多因久病体虚，肺肾气虚。

4．咳嗽咳声重浊紧闷，多属寒痰停肺，肺失肃降。咳声轻清低微，多属肺气虚损，失于宣降。咳声不扬，痰稠面黄，多属热邪犯肺，肺津被灼。咳有痰声，痰多易咯，多属痰湿阻肺。干咳无痰，痰黏难咯，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥。咳声短促，连续不断，咳后回声，反复发作，见于顿咳，因风邪与痰热搏结所致。咳如犬吠，伴有声嘶，吸气困难，见于白喉，因肺肾阴虚，火毒攻喉所致。

5．呕吐吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀，多属虚寒证。吐势较猛，声音壮厉，吐物黏稠，多属实热证。进餐后吐泻，多属食物中毒、霍乱。朝食暮吐，或暮食朝吐，多属脾阳虚证。

6．呃逆呃声频作，高亢有力，多属实证、热证。呃声低沉，声低无力，多属虚证、寒证。新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客胃。久病呃逆，声低气怯，多为胃气衰败之危候。

7．嗳气嗳气酸腐，脘腹胀满，常见于宿食停滞。嗳声频作，嗳后胀减，与情志有关，多属肝气犯胃。嗳声低沉，无酸腐味，兼见纳差，多属胃虚气逆。嗳气频作，无酸腐味，兼见脘痛，多属寒邪客胃。

8．太息指情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁或短叹声的症状，是情志不遂、肝气郁结之象。5.哮病

正确答案:哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

【病因病机】

1．病因

(1)外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生而致哮。

(2)饮食不当：过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，以致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，而致诱发。

(3)体虚病后：素质不强，则易受邪侵。如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致。若病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生，或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固，均可致哮。一般而言，素质不强者多以肾为主，而病后所致者多以肺为主。

2．病机病理因素以痰为主。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在"夙根"，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。哮喘"夙根"论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。

发作时的基本病理变化为"伏痰"遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因干热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮；如痰热内郁，风寒外束引起发作者，可以表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者则表现为风痰哮；反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。

若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气之升降失常。由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。

【诊断要点】

1．多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。

2．呈反复发作性。

3．发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

4．平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

【类证鉴别】

1．哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

2．哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

【辨证论治】

(一)发作期

1．冷哮证

主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

病机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

代表方剂：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

常用药物：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。

2．热哮证

主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

病机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

代表方剂：定喘汤或越婢加半夏汤加减。

常用药物：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。

3．寒包热哮证

主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏于，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

病机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：解表散寒，清化痰热。

代表方剂：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

常用药物：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣等。

4．风痰哮证

主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青暗，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。

病机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

治法：祛风涤痰，降气平喘。

代表方剂：三子养亲汤加味。

常用药物：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。

5．虚哮证

主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

病机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

治法：补肺纳肾，降气化痰。

代表方剂：平喘固本汤加减。

常用药物：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等。

附：喘脱危证

主症：哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗，苔腻或滑。

病机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。

治法：补肺纳肾，扶正固脱。

代表方剂：回阳急救汤合生脉饮加减。

常用药物：人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧等。

(二)缓解期

1．肺脾气虚证

主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

病机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

治法：健脾益气，补土生金。

代表方剂：六君子汤加减。

常用药物：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。

2．肺肾两虚证

主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

病机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。

治法：补肺益肾。

代表方剂：生脉地黄汤合金水六君煎加减。

常用药物：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。

【预防与调护】

1．注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。

2．根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。

3．饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；劳逸适当，防止过度疲劳。

4．平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。6.病例摘要：

赵某，女，70岁，退休工人。

尿频、尿急反复发作10余年，不耐劳作，稍劳即发，就诊于某院，诊断为慢性肾盂肾炎。2天前，子女回家聚餐，劳累后出现尿频急，淋沥不已，小便不甚赤涩，无明显尿痛，腰膝酸软，神疲乏力。舌淡，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与其他淋证相鉴别。

正确答案:主诉：尿频、尿急反复发作10余年，复发2天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以尿频、尿急反复发作为主要症状，故诊断为淋证。淋证日久，以致脾肾两虚，湿浊留恋不去，故小便不甚赤涩，但淋沥不已，遇劳即发。腰酸膝软，神疲乏力，舌淡，脉虚弱，均为脾肾亏虚、气血不足之征象。故诊为劳淋。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

劳淋与其他淋证的鉴别：热淋：起病多急骤，或伴有发热、小便赤热，溲时灼痛。石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋：溺血而痛。膏淋：淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。劳淋：久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

诊断：

中医疾病诊断：淋证中医证候诊断：劳淋

中医治法：健脾益肾

方剂：无比山药丸加减

药物组成、剂量及煎服法：7.绝经前后诸证

正确答案:妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称"经断前后诸证"。这些症状往往三三两两，轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年，甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。

古代医籍对本病无专篇记载，多散见于"年老血崩"、"脏躁"、"百合病"等病证中。1964年始以"经断前后诸证"列入教材。

西医学围绝经期综合征(原称为更年期综合征)，或双侧卵巢切除或放射治疗后，或早发绝经卵巢功能衰竭而致诸证，可参照本病调治。

【病因病机】

妇女将至绝经，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，月经将断而绝经，生殖能力降低而至消失，此本是妇女正常的生理衰退变化。但由于体质因素，肾虚天癸竭的过程加剧或加深，或工作和生活的不同境遇，以及来自外界的种种环境刺激等的影响，难以较迅速地适应这一阶段的过渡，使阴阳失去平衡，脏腑气血不相协调，因而围绕绝经前后出现诸多的不适。

1．肾阴虚"七七"之年，肾阴不足，天癸渐竭，若素体阴虚，或多产房劳，数脱于血，复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养，遂发经断前后诸证。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，出现心肾不交。肾阴虚，精亏血少，不能上荣于脑，出现脑髓失养等。

2．肾阳虚绝经之年，肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉药及过度贪凉，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾。肾阳虚；若脾肾阳虚，水湿内停，湿聚成痰，易酿成痰湿；或阳气虚弱，无力行血，而为瘀，出现肾虚血瘀。

3．肾阴阳俱虚肾藏元阴而寓元阳，阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或激发、推动机体的正常生理活动而致诸症丛生。

本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于"阴常不足，阳常有余"的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以。肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两虚，并由于诸种因素，经断前后常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。

【诊断要点】

1．病史45～55岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁前卵巢功能早衰；或有手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。

2．临床表现月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。

3．检查

(1)妇科检查：子宫大小尚正常或偏小。

(2)辅助检查：检查血中激素e、lh、fsh等，出现lh、fsh增高，绝经后fsh增加20倍，lh增加5～10倍，fsh／lh>1，e水平降低，典型者呈现"二高(高fsh、lh)-低(低e)"的内分泌改变。绝经后e水平周期性变化消失。

【类证鉴别】

1．眩晕、心悸、水肿本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别。

2．癥瘕经断前后的年龄为好发之期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加诊察，必要时结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。

【辨证论治】

绝经前后诸证以肾虚为本，治疗上应注重平调。肾中阴阳，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。并注意有无水湿、痰浊、瘀血之兼夹证而综合施治。

1．肾阴虚证

主症：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红，头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。

病机概要：绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后、多少不定；肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故头目眩晕而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故头面烘热，汗出，五心烦热；肾虚则腰膝和足跟疼痛；阴虚血燥生风，故皮肤干燥或瘙痒；阴虚内热，故口干、便秘、溺短赤；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。

治法：滋养肾阴，佐以潜阳。

代表方剂：左归丸合二至丸加减。

常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、牛膝、女贞子、旱莲草、制首乌等。

2．肾阳虚证

主症：经断前后，经行量多，经色淡暗，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。

病机概要：肾虚封藏失职，冲任不固，不能约制经血则月经量多，经色淡暗，或崩中漏下；肾阳虚惫，命门火衰，阳气不能外达，经脉失于温煦，故面色晦暗，精神萎靡；肾阳虚，失于温煦，不能蒸腾，膀胱气化无力，则小便清长，夜尿频数；水湿内停，泛溢肌肤，则面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印；苔薄白、脉沉细弱皆肾阳虚衰之象。

治法：温肾扶阳。

代表方剂：右归丸加减。

常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、赤石脂、补骨脂、川椒、茯苓、泽泻等。

3．肾阴阳俱虚证

主症：经断前后，月经紊乱，量少或多，乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脉沉弱。

病机概要：肾阴阳俱虚，冲任失调，月经紊乱，量少或多；阴阳失衡，营卫不和，则乍寒乍热，烘热汗出；肾虚精亏，脑髓失养，则头晕耳鸣，健忘；肾阳不足，失于温煦，则腰背冷痛；舌淡、苔薄、脉沉弱均为肾阴阳俱虚之征。

治法：阴阳双补。

代表方剂：二仙汤合二至丸加减。

常用药物：仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、盐知母、盐黄柏、菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎等。

【预防与调护】

定期进行体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌学检查；若因癥瘕行开腹手术，应尽量保留或不损伤无病变的卵巢组织；维持适度的性生活，调畅情志，防止心理早衰；适当散步，参加各项体育锻炼，增强体质，调节阴阳气血；注意劳逸结合，生活规律，睡眠充足，避免过度疲劳和紧张；饮食应适当限制高脂、高糖类物质的摄入，注意补充新鲜水果蔬菜及钙钾等矿物质；进入绝经前后期，每年接受一次妇女病普查，并全面体检一次。8.1.请演示如何通过望诊判断患者是否患黄疸？

2.提问如何通过望诊判断阳黄及阴黄？

正确答案:1.望目观察巩膜是否有均匀的黄染。

望皮肤观察皮肤是否有均匀的黄染。

望或问二便颜色小便是否有异常黄色，大便是否呈陶土状。

2.黄色鲜明为阳黄；黄色晦暗或黧黑（黄如烟熏）为阴黄。9.病例摘要：

吕某，男，59岁，已婚，退休。

患者10余年前出现失眠，入睡差，睡后易惊醒，甚则彻夜难眠，需长期服用舒乐安定等药物。近期增量服用舒乐安定睡眠亦差，遂前来就诊。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，每晚睡1～2小时。自觉心烦，晚间盗汗、口干，腰膝酸软，白日头晕、耳鸣。舌红少苔，脉细数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与健忘相鉴别。

正确答案:主诉：失眠10余年。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者失眠10余年，诊断为不寐。患者肾阴不足，不能上济于心，心火独旺，故见失眠心烦；肾津亏耗，髓海失养，而见腰膝酸软、头晕耳鸣；虚火内灼，逼津外泄，而见盗汗，津伤明显则见口干。舌红少苔，脉细数均为阴虚火旺、心肾不交之象。辨证为心肾不交证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

不寐与健忘相鉴别。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，其病位在心，与肝脾肾相关，病因可虚实夹杂。健忘则是记忆力减退，遇事易忘的一种病证，其病位在脑，与心脾肾虚损、气血阴精不足有关，亦可因痰浊上扰、瘀血阻络所致。健忘可合并失眠，亦可伴发多寐。

诊断：

中医疾病诊断：不寐中医证候诊断：心肾不交证

中医治法：滋阴降火，交通心肾

方剂：六味地黄丸合交泰丸

药物组成、剂量及煎服法：10.病例摘要：张某，女，62岁，退休工人。2015年11月10日就诊。患者反复心胸憋闷疼痛3年，4天前因劳累、生气而心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：心肾阴虚证。

中医辨病辨证依据：以反复心胸憋闷疼痛为主症，辨病为胸痹。现症见心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少，脉细数，辨证为心肾阴虚证。水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

中医病证鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

治法：滋阴清火，养心和络。

方剂名称：天王补心丹合炙甘草汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：生地12G，玄参5G，天冬9G，麦冬9G，人参5G，炙甘草12G，茯苓5G，柏子仁9G，酸枣仁9G，五味子5G，远志5G，丹参5G，当归9G，芍药6G，阿胶（烊化）6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。11.苏某，女，6岁，2005年6月16日初诊。发热2天，体温高达40℃，发热时无汗，两耳下肿大而疼痛，头痛，不咳嗽，无流涕，口渴，大便日行1次，小便微黄，食欲欠佳，吞食则腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鲜红。经院外青霉素、退烧药等治疗，热势如初，故来就诊。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色红赤，无汗，两腮肿大，约4cm×4cm，压痛明显。舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。心肺未见异常；血常规：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗体75％。

正确答案:辨病辨证依据：发热2天，体温高达40℃，以两耳下肿大而疼痛，吞食则腮痛，面色红赤，两腮肿大为主要特征，可诊断为痄腮，属邪犯少阳证。风温病毒从口鼻入，一壅阻少阳经脉，郁而不散，结于腮部，致经脉失和，气血郁滞，运行不畅，凝聚腮部，故见腮部肿大，压痛明显；温毒热盛，热极生风则高热、面色红赤；舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数皆为邪犯少阳之征。

西医诊断依据：①患者发热2天，体温高达40℃；②两耳下肿大而疼痛，头痛，吞食则腮痛；③面色红赤，无汗，两腮肿大，约4cm×4cm，压痛明显；④血常规：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗体75％。

入院诊断：中医诊断：痄腮(邪犯少阳证)。

西医诊断：流行性腮腺炎。

治法：疏风清热，散结消肿。

方药：柴胡葛根汤加减。

柴胡10g黄芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金银花10g连翘10g板蓝根10g夏枯草10g赤芍10g僵蚕10g

水煎服，每日1剂，分2次服。12.病例摘要：武某，女，30岁，已婚，农民。2013年2月17日初诊。患者性格内向，近来精神抑郁，情绪不宁，善太息。现症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与癫证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：郁证。

中医证型诊断：肝气郁结证。

中医辨病辨证依据：以精神抑郁，情绪不宁，善太息为主症，辨病为郁证。现症见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦，辨证为肝气郁结证。肝郁气滞，脾胃失和。

中医病证鉴别：两者均与五志过极、七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无明显差别，病程迁延，主要变现为精神错乱，失去自控能力，心神失常的症状极少自行缓解。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

方剂名称：柴胡疏肝散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：柴胡6G，香附9G，枳壳9G，陈皮10G，郁金10G，青皮9G，苏梗9G，合欢皮10G，川芎10G，芍药10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.望诊

正确答案:医师运用望诊方法诊察时必须注意：

①在充足的天然光线下进行；

②诊察时要充分暴露受检部位；

③要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系；

④要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。14.病例摘要：

赵某，女，40岁，干部。

1年前因"子宫肌瘤"行子宫摘除术，术后身体较虚弱，继而出现排便困难，3～5天，甚至一周才解一次，行结肠镜检查未见明显异常。现症见：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，难以排解，汗出气短，便后倦怠乏力，面白，神疲懒言。舌淡苔白，脉弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与积聚相鉴别。

正确答案:主诉：排便困难反复发作1年。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以排便困难，每3～5天，甚至一周排便一次为主症，故诊断为便秘。肺与大肠相表里，脾主大腹，大肠传导功能有赖于肺之肃降和脾之运化，肺脾气虚，升降失调，运化失常，大肠传导无力，故粪质虽不干硬，但努挣乏力，难以排解。肺脾气虚，故汗出，气短，倦怠乏力，面色白，神疲懒言。舌淡，脉弱，均属气虚之征象。辨证为气虚便秘。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

便秘与积聚的鉴别：腹部切诊，左下腹可扪及条索状包块，少数病便秘日久者，腹部可扪及大小不等的包块，均为粪块所致，此时须与积聚鉴别。便秘之包块，通下之后即消失或减少，癥积之包块，通下之后，依旧不变。

诊断：

中医疾病诊断：便秘中医证候诊断：气虚便秘

中医治法：益气润肠

方剂：黄芪汤加减

药物组成、剂量及煎服法：15.病例摘要：李某，男，55岁，已婚，教师。2015年11月15日初诊。患者近1年来因工作劳累，睡眠较少，反复出现心慌不安，不能自主。近日因工作焦虑，心慌加重，有时持续1小时方能缓解。现症：心悸气短，不能自主，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少。舌淡红，脉细弱。

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：心悸。

中医证型诊断：心血不足证。

中医辨病辨证依据：以睡眠较少，反复出现心慌不安，不能自主为主症，辨病为心悸。现症见心悸气短，不能自主，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少。舌淡红，脉细弱，辨证为心血不足证。心血亏耗，心失所养，心神不宁。

中医病证鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

治法：补血养心，益气安神。

方剂名称：归脾汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：黄芪18G，人参9G，白术18G，炙甘草6G，熟地黄3G，当归3G，龙眼肉3G，茯神18G，远志3G，酸枣仁18G，木香9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。16.病例摘要：赵某，女，36岁，已婚，职员。2015年6月6日初诊。患者一月前感寒出现咳嗽、咳痰，反复发作。现症：咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质黏厚，咳吐不爽，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与咳喘证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：咳嗽。

中医证型诊断：痰热郁肺证。

中医辨病辨证依据：以咳嗽、咳痰为主症，辨病为咳嗽。现症见咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质黏厚，咳吐不爽，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数，辨证为痰热郁肺。痰热壅肺，肺失肃降。

中医病证鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

方剂名称：清金化痰汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：黄芩10G，山栀10G，桔梗10G，贝母10G，知母10G，桑白皮15G，杏仁10G，瓜蒌仁15G，海蛤壳（先煎）15G，竹沥（兑服）30G，半夏6G，橘红10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。17.溃疡性结肠炎

正确答案:溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠的炎性疾病。病变局限在大肠黏膜与黏膜下层，且以溃疡为主。可发生在任何年龄，以青壮年多见，亦可见于儿童或老年，男稍多于女。欧美国家本病发病率较高，我国近年也有所增加。

【病因及发病机制】

溃疡性结肠炎病因和发病机制至今尚未完全明确，但多数认为与下列因素有关。

1．免疫因素本病和免疫密切相关：①大多数患者伴发结节性红斑、虹膜炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等免疫性疾病，且用肾上腺皮质激素治疗常能奏效。②患者血清中有抗自身结肠上皮细胞的抗体，并与大肠杆菌o型有交叉免疫反应。③已用荧光免疫方法在动物中成功地制成了实验性溃疡性结肠炎模型。

2．遗传因素本病发病率在种族间有明显差异，白种人远高于黄种人和黑种人，10％～20％患者有家族史。

3．感染因素溃疡性结肠炎可能由痢疾杆菌、溶组织阿米巴或病毒、真菌所引起，病原微生物乃至食物抗原可能是其非特异性促发因素。但至今未检出与本病有恒定明确关系的病原体。

4．精神神经因素本病可因紧张、劳累而诱发，患者常有精神紧张和焦虑表现。由于大脑皮层活动障碍，可通过自主神经系统引起肠道运动亢进、肠血管平滑肌痉挛收缩、组织缺氧、毛细血管通透性增加，从而使结肠黏膜发生炎症、糜烂及溃疡。

溃疡性结肠炎的发病机制可概括为：遗传易感者通过环境、外源因素使肠黏膜损伤，致敏肠道淋巴组织，导致免疫调节和反馈失常，形成自身免疫反应而出现慢性、持续的炎症反应。参与此反应的细胞成分有巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞、t和b淋巴细胞及nk细胞；参与反应的细胞因子和炎性介质有γ干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、前列腺素样物质、白三烯、血栓素、组胺、5-羟色胺、神经多肽、血管活性肽、p物质、氧自由基等。

【临床表现】

起病缓慢，少数急性起病，偶见暴发。病程呈慢性过程，多表现为发作期与缓解期交

替，少数症状持续并逐渐加重。精神刺激、劳累、饮食失调、继发感染为其诱因。

1．消化系统表现

(1)腹泻腹泻为最主要的症状，常反复发作或持续不愈，轻者每天排便2～4次，可为软便、稀糊状，便血轻或无。重者排便频繁，可1～2小时1次，脓血显见，甚至大量便血。黏液血便是本病活动期的重要表现。病变局限在直肠者，鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者，血液混于粪便中。病变累及直肠时，可有里急后重。

(2)腹痛轻型患者在病变缓解期可无腹痛，或仅有腹部不适，部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹，有疼痛→便意→排便→缓解的规律。如果炎症波及腹膜，可见持续剧烈腹痛。

(3)其他症状患者可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。

(4)体征轻中型患者仅左下腹部压痛，有些患者可触及呈管状的乙状结肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症。

2．全身症状急性期可有发热，重症常出现高热，病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。尤易发生低钾血症。

3．肠外表现本病可伴有多种肠外表现，如关节炎、结节性红斑、虹膜炎、强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡、慢性肝炎等。

4．临床分型

(1)根据病情经过分型

1)初发型：首次发病。

2)慢性复发型：临床多见，本型病变范围小，症状轻，发作与缓解交替，预后好。

3)慢性持续型：症状持续半年以上，提示病变广泛。

4)急性感染型：少见。起病急骤，全身和消化系症状严重，常并发结肠扩张、肠穿孔、下消化道出血、败血症等。

(2)根据病情程度分型

1)轻型：腹泻每天4次以下，无发热，贫血和便血轻或无，血沉正常。

2)中型：介于轻、重型之间，腹泻每天4次以上，仅伴有轻微全身表现。

3)重型：腹泻每天6次以上，多为肉眼脓血便，体温>38℃至少持续2天以上，脉搏>100次／分，血红蛋白≤70g／l，血沉>30mm／h，血清白蛋白<30g／l，体重短期内明显减轻。常有严重的腹痛，腹泻，全腹压痛，严重者可出现失水和虚脱等毒血症征象。

(3)根据病变范围分型可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎等。如果病变是区域性分布者，又称区域性结肠炎。

(4)根据病情分期可分为活动期和缓解期。

3．并发症

(1)结肠扩张多见于暴发性溃疡性结肠炎和全结肠炎患者，因炎症侵及肌层，结肠失去收缩力造成结肠扩张。低钾、应用抗胆碱能药物、吗啡制剂及灌肠是诱发因素。临床表现为病情急剧变化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音减弱或消失，x线腹部平片可见结肠扩大、结肠袋消失。易引起急性肠穿孔，预后差。

(2)结肠大出血溃疡累及血管可引起大出血。

(3)其他可并发癌变、肠梗阻、瘘管及肛周脓肿等。病期长达10年以上，病变广泛，年龄在40岁以上者易恶变。

【实验室及其他检查】

1．血液检查

(1)血红蛋白降低，为小细胞低色素性贫血。急性期中性粒细胞增多。

(2)血沉增快。凝血酶原时间延长，血浆第ⅲ、ⅶ、ⅷ因子的活性增加，血小板计数升高。

(3)严重者血清白蛋白降低。血清蛋白电泳示α和α球蛋白明显升高。在缓解期α球蛋白增加，常为复发的信号。在发作时期γ球蛋白下降常提示预后不良。

(4)c反应蛋白增高，igg稍高。

(5)严重者出现电解质紊乱，尤以低钾最明显。

2．粪便检查常有黏液脓血便，镜检见红细胞、白细胞和巨噬细胞。粪便培养致病菌阴性。

3．结肠镜检查结肠镜检查具有诊断意义，可直接观察肠黏膜变化，准确了解病变范围。内镜下所见特征是：急性期肠黏膜充血水肿，分泌亢进，湿润，可有针尖大小的红色斑点和黄白色点状物，肠腔痉挛，皱襞减少。在慢性期，黏膜粗糙不平，呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，有大小、形状、色泽多样的假息肉，有时呈拱桥状增生。活组织检查显示特异性炎性病变和纤维瘢痕，同时可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化等。

4．x线检查应用x线气钡双重对比造影，有利于观察黏膜形态。x线征象主要有：①病变肠管痉挛，中心性狭窄；②病变肠管结肠袋变浅、消失，肠管边缘显示多数毛刺状突出的小龛影；③肠黏膜紊乱；④慢性期肠管呈持续性狭窄，边缘僵直，肠管缩短。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断本病的主要诊断依据包括慢性腹泻、脓血黏液便、腹痛，不同程度全身症状，反复发作的趋势；多次粪检无病原体发现，内镜检查及x线钡剂灌肠显示结肠炎病变等。完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及病情分期。

2．鉴别诊断

(1)细菌性痢疾常有菌痢病史，粪便培养分离出痢疾杆菌，结肠镜检时取其脓性分泌物培养阳性率较高，抗菌药物治疗有效。

(2)慢性阿米巴痢疾病变主要侵犯近端结肠，溃疡较深，其边缘为潜行性，溃疡间的黏膜多属正常，粪便检查或通过结肠镜取溃疡渗出物做镜检可找到溶组织阿米巴滋养体，抗阿米巴治疗有效。

(3)结肠癌多见于中年以上，直肠指检可触及肿块，肠镜及钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。

(4)血吸虫病

(5)肠易激综合征

(6)克罗恩病

此外，还应与其他感染性肠炎鉴别，如肠结核、沙门菌结肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉、结肠憩室炎、白塞病等。

【治疗】

主要采用内科治疗，其原则是控制急性发作，缓解病情，减少复发，防止并发症。

1．一般治疗注意休息，劳逸结合，急性发作或重症患者应住院治疗，饮食宜少渣易消化，营养均衡，足够热量，少脂肪，避免生冷和刺激性食物，并给予支持疗法。及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输入血清蛋白。病情严重者应禁食，给予完全胃肠外营养治疗。腹痛患者可酌情用抗胆碱能药物，但不宜多用，否则促发急性结肠扩张。腹泻严重者可谨慎试用复方苯乙哌啶或洛哌丁胺等。

2．药物治疗

(1)氨基水杨酸制剂常用柳氮磺吡啶，该药20％～30％自小肠吸收，不经代谢而从胆汁排出，75％在大肠经肠菌裂解为5-氨基水杨酸及磺胺吡啶。每天4g，分4次口服，用药3～4周病情缓解后改为每天2g，维持1～2年。不良反应有恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及溶血反应等，并干扰叶酸的吸收，导致贫血、精子数量减少及形态异常，停药3个月可恢复。服用柳氮磺吡啶的同时应补充叶酸1～2mg／d。近年已研制成5-asa的特殊制剂，如奥沙拉嗪、巴柳氮，为缓释片或控释片，能到达远端回肠和结肠发挥药效，疗效与sasp相仿，但不良反应明显减少。如果病变局限在直肠，可用sasp或5-asa灌肠，也可使用栓剂。

(2)糖皮质激素基本作用为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于重型或暴发型，或柳氮磺吡啶治疗无效的轻型、中型患者。一般用泼尼松每天30～40mg，分3～4次口服，病情控制后逐渐减量至每天10～15mg，维持半年左右停药。重型患者常用氢化可的松每天200～300mg静脉滴注，1周后改为口服泼尼松60mg／d，病情控制后，逐渐减量至停药。皮质激素亦可用于灌肠，每次用琥珀酸氢化可的松50～100mg保留灌肠，每天1～2次，病情好转后改为每周2～3次，疗程1～3周。

(3)免疫抑制剂上述两类药物治疗无效者可试用硫唑嘌呤，每天每千克体重1．5mg，分2～3次口服；近年来应用甲氨蝶呤、环孢素，有时获得良好疗效。青霉胺、干扰素等也有一定疗效。

3．手术治疗当出现癌变、肠穿孔或濒临穿孔、脓肿或瘘管形成、大量或反复严重出血、结肠扩张等并发症，以及长期内科治疗无效者，应考虑外科手术治疗。18.望头面

正确答案:(一)望头部

1．小儿囟门前囟呈菱形，在出生后12～18个月时闭合。囟门突起，即囟填，主温病火邪上攻，或胸髓有病，或颅内水停。囟门凹陷，即囟陷，主吐泻伤津、气血不足和先天精亏、脑髓失充。囟门迟闭，即解颅，因肾气不足、发育不良所致，常见于佝偻病。

2．头形改变小儿头颅增大，智力低下者，见于先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑。小儿头颅狭小，智力低下者，见于肾精不足，颅骨发育不良。小儿头顶平坦，颅呈方形，主肾精不足或脾胃虚弱，见于佝偻病。头摇不能自主，为肝风内动之兆，或气血虚衰，脑神失养。

3．头发异常发黄干枯，稀疏易落，见于精血不足。片状脱发，头皮光亮，即斑秃，为血虚受风。青壮年发疏易落，见于。肾虚或血热化燥。青年白发，见于肾虚或劳神伤血。小儿发疏黄软，生长迟缓，见于肾精亏损。小儿发结如穗，枯黄无泽，见疳积病。

(二)望面部

面肿，见于水肿病，由肺失宣降，或脾肾阳衰，或水气凌心所致。腮肿，见于痄腮病(外感温毒之邪)，或发颐病(阳明热毒上攻)。口眼斜，见于风邪中络，或为中风病风痰阻络。惊恐貌，见于小儿惊风、狂犬病或瘿气。苦笑貌，见于新生儿脐风、破伤风。19.病例摘要：周某，男，46岁，已婚，农民。2015年8月4日初诊。患者1月前过度劳作后出现口渴多饮，口舌干燥，尿频量多。现症：逐渐消瘦，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与口渴症相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：消渴（上消）。

中医证型诊断：肺热津伤证。

中医辨病辨证依据：以口渴多饮，口舌干燥，尿频量多为主症，辨病为消渴。现症见消渴，辨证为肺热津伤证。肺脏燥热，津液失布。

中医病证鉴别：两者都可出现口干多饮症状。口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见，但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

治法：清热润肺，生津止渴。

方剂名称：消渴方加减。

药物组成、剂量、煎服方法：天花粉9G，葛根6G，麦冬6G，生地黄6G，藕汁6G，黄连6G，黄芩6G，知母6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。20.张某，女，48岁，已婚。2007年2月10日初诊。

患者以往月经尚正常，经量中等，无痛经，近半年来，出现经乱无期，出血量多，或势急如崩，或淋漓日久不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。

答题要求

1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2．中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与经间期出血相鉴别。

正确答案:中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以出血量多或势急如崩或淋漓不净为主症，诊断为崩漏。经乱无期，经血量多或淋漓不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱，辨证为肾气虚证。经断前后，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血。

中医病证鉴别：崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。

诊断：中医疾病诊断：崩漏。中医证候诊断：肾气虚证。

中医治法：补肾益气，固冲止血。

方剂：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。

药物组成、剂量及煎服法

熟地12G肉苁蓉12G覆盆子12G当归12G

枸杞子12G桑寄生12G菟丝子12G党参12G

黄芪15G艾叶炭6G阿胶10G（烊化）

3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。21.请演示脉诊中的举、按、寻法。

正确答案:举用轻指力按在皮肤上。

按用重指力按在筋骨间。

寻指力不轻不重或亦轻亦重，以委曲求全。

三部脉有独异，要逐渐挪移指位，内外推寻。22.肺炎喘嗽

正确答案:肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。

【病因病机】

本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

肺主气，司呼吸，外合皮毛，司腠理开阖，主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源。其性以宣发肃降为顺，肺闭气郁为逆。邪气闭郁于肺，肺失清宣肃降，水液输化无权，则凝而为痰，痰滞肺络，阻于气道，以致肺气上逆，为咳为喘，喉中痰鸣；若外邪入里化热，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热交结，壅于气道，痰随气逆，则壮热烦渴、喘嗽多痰、喉间痰鸣辘辘。

肺主气而朝百脉，若邪气壅盛或正气虚弱，病情进一步发展，可由肺而涉及其他脏腑。如肺失肃降，可影响脾胃升降失司，以致浊气停聚，大肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等腑实证候。若热毒之邪炽盛，热炽化火，内陷厥阴，引动肝风，则又可致神昏、抽搐之变证：肺主气，心主血，肝藏血，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。肺气闭塞，气机不利，则血流不畅，脉道涩滞，故重症患儿常有颜面苍白、青紫、唇甲发紫、舌质紫暗等气滞血瘀的征象；若正不胜邪，气滞血瘀加重，可致心失所养，心气不足，甚而心阳虚衰，并使肝脏藏血失调，临床出现呼吸不利、或喘促息微、颜面唇甲发绀、胁下痞块增大、肢端逆冷、皮肤紫纹等危重症。而心阳不振和肺气闭塞，如未能得到正确治疗，使病情好转，有可能迅速导致阳气虚脱。

体质虚弱或邪毒炽盛之患儿，病情常迁延难愈，日久伤阴、耗气，逐步转为肺阴耗伤、肺脾气虚等证。

【诊断要点】

1．起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症，或有轻度发绀。

2．病情严重时，常见喘促不安、烦躁不宁、面色苍白、口唇青紫发绀或高热不退。

3．新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。

4．肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。

5．X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。

6．实验室检查①血象检查：细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多；若由病毒引起，白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。②病原学检查：细菌培养、病毒分离和鉴别，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

【类证鉴别】

支气管哮喘：哮喘以咳嗽、喘鸣、气喘、呼气延长为主症，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主。

【辨证论治】

(一)常证

1．风寒闭肺证

主症：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

辨证：多见于发病的初期，由风寒之邪外袭于肺而致。多有恶寒发热，无汗之表寒证。年幼儿蜷缩母怀，年长儿可自述恶寒身痛，也常有痰涎色白清稀。口不渴，咽不红，舌质不红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。

治法：辛温宣肺，化痰止咳。

代表方剂：华盖散加减。

常用药物：麻黄、杏仁、荆芥、防风解、桔梗、白前、苏子、陈皮等。

2．风热闭肺证

主症：初起证候稍轻，发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。重症则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻扇，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

辨证：可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒之证转化而来。多见发热较重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风、咽红口渴、舌红苔黄等。其轻症、重症又有程度上的差异，临证不可不辨。轻者发热咳嗽，气急痰多；重者高热烦躁，咳嗽剧烈，气急鼻扇等。本证重症，常很快发展为痰热闭肺证。

治法：辛凉宣肺，清热化痰。

代表方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减。

常用药物：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡等。

3．痰热闭肺证

主症：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。

辨证：多见于肺炎喘嗽的中期，痰热俱甚，郁闭于肺，而见上述诸症。临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为特征。严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦躁，证属危急，必须及时救治，否则易因邪盛正虚转为变证。

治法：清热涤痰，开肺定喘。

代表方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

常用药物：麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草、桑白皮、葶苈子、苏子等。

4．毒热闭肺证

主症：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。

辨证：本证邪势炽盛，毒热内闭肺气，常为痰热闭肺证发展而成。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津，见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，容易发生变证，因邪热化火内陷或正虚心阳不支，迅速转为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。

治法：清热解毒，泻肺开闭。

代表方剂：黄连解毒汤合三拗汤加减。

常用药物：炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草等。

5．阴虚肺热证

主症：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。

辨证：本证多见于病程迁延，阴津耗伤，肺热减而未清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化而成。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。临证需要辨明阴伤轻重，轻者咳嗽声低、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪，有者多表现低热潮热、苔黄等。

治法：养阴清肺，润肺止咳。

代表方剂：沙参麦冬汤加减。

常用药物：沙参、麦门冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草等。

6．肺脾气虚证

主症：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

辨证：本证多见于肺炎恢复期，或体质素弱的病儿，病程迁延。临证以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。

治法：补肺健脾，益气化痰。

代表方剂：人参五味子汤加减。

常用药物：人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、百部、橘红等。

(二)变证

1．心阳虚衰证

主症：骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。

辨证：本证常出现于婴幼儿，或素体虚弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虚患儿，来势急，病情重。由于邪毒炽盛，损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。临床以突然出现面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，脉细弱疾数为辨证要点。

治法：温补心阳，救逆固脱。

代表方剂：参附龙牡救逆汤加减。

常用药物：人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎、白芍、甘草等。

2．邪陷厥阴证

主症：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

辨证：本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经而致。临证以病情突然加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝二经诸症为要点，病情危重。

治法：平肝息风，清心开窍。

代表方剂：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

常用药物：羚羊角粉、钩藤、茯神、白芍、生地黄、甘草、黄连、黄芩、栀子、郁金等。

【预防与调护】

1．预防

(1)搞好卫生，保持室内空气新鲜。冬春季节带儿童外出，防止着凉。

(2)加强体育锻炼，增强体质。

(3)气候冷暖不调时，随时增减衣服，感冒流行期间勿去公共场所，防止感受外邪。

2．调护

(1)饮食宜清淡富有营养，多喂开水。

(2)保持安静，居室空气新鲜。

(3)呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。

(4)对于重症肺炎患儿要加强巡视，密切观察病情变化。23.【病例摘要】

患者，女，65岁。

患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及时进行医治，近月余精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。

查体：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。

辅助检查：查心电图提示心率52次／分，窦性心动过缓。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与二度窦房传导阻滞相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。

(2)精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。

(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。

(4)辅助检查：心电图提示心率52次／分，窦性心动过缓。

二、西医鉴别诊断

本病应与二度窦房传导阻滞相鉴别。后者发生2:1窦房传导阻滞时，心率可以很慢，接近窦性心动过缓。鉴别方法是活动或注射阿托品后心率突然成倍增加，而窦性心动过缓心率也可增加，但增加缓慢，且不是整倍数关系。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟，故可诊断为虚劳。腰为肾之府，督脉贯脊络肾而督诸阳，肾阳不足，失于温煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；气化不及，水不化气则多尿；命门火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌质淡胖有齿痕、苔白、脉沉迟均为阳气亏虚、阴寒内盛之象。

2．病因病机分析阳气亏虚，阴寒内盛。

四、入院诊断

1．西医诊断窦性心动过缓。

2．中医疾病诊断虚劳。

3．中医辨证诊断肾阳虚。

五、中医治疗

1．中医治法温补肾阳。

2．所选方剂名称右归丸加减。

3．药物组成、剂量及煎服法熟地黄30G、山药15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟丝子15G、附子1OG、肉桂1OG、当归6G、鹿角胶15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗一般不需处理，主要是针对病因进行治疗等。

2．药物治疗可选用阿托品、氨茶碱或异丙肾上腺素等。

3．心脏起搏治疗。24.急性阑尾炎

正确答案:急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。

【病因病理】

1．病因急性阑尾炎的发病过程往往是复杂的，其发病有三种学说：

(1)阑尾腔梗阻学说该学说在阑尾炎的发病机制中占重要地位。因阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：①淋巴滤泡增生压迫；②粪石与粪块；③阑尾扭曲；④管腔狭窄；⑤寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生，导致阑尾炎。手术发现，在化脓和坏疽性阑尾炎中，80％～90％以上可发现阑尾腔梗阻。

(2)细菌感染学说阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下，阑尾腔内的细菌直接侵入损伤黏膜或细菌经血液循环到达阑尾而产生炎症。

(3)神经反射学说该学说认为阑尾炎的发病和神经系统的活动有着密切的关系。神经调节失调导致消化道功能障碍，包括运动机能障碍和血液供应障碍，可使管腔梗阻加重，组织抵抗力减弱，给细菌感染创造条件。

上述三种因素在急性阑尾炎的发病过程中可相继出现，且互相影响，互为因果。

2．病理急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种临床类型。

(1)急性单纯性阑尾炎炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。

(2)化脓性阑尾炎炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，附着纤维素渗出物，并与周围组织或大网膜粘连，腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，黏膜坏死脱落或溃疡，腔内充满脓液。此型亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。

(3)坏疽或穿孔性阑尾炎病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死，变薄而失去组织弹性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整个阑尾，极易破溃穿孔，阑尾腔内脓液黑褐色而带有明显臭味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散，引起局限性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。

(4)阑尾周围脓肿化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。

以上各型阑尾炎，如能得到及时治疗，阑尾炎能在不同阶段上得到控制，趋向好转或痊愈。根据炎症的程度和范围不同，大致有如下转归：轻者，痊愈后阑尾可不留解剖上的改变；重者，阑尾病理程度变化较大，痊愈后可遗留无腔阑尾和阑尾被完全破坏吸收而自截；部分病人急性炎症消退后，可因阑尾腔狭窄、部分梗阻，或阑尾周围粘连、扭曲而管腔引流不畅，成为再发的基础。

【临床表现】

1．主要症状

(1)转移性右下腹疼痛70％～80％的急性阑尾炎病人具有这种典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后，有时甚至1～2天，疼痛转移至右下腹部。这特点主要是早期炎症只侵犯阑尾黏膜及黏膜下层，刺激内脏神经而反射性引起脐上或脐周疼痛。当炎症波及阑尾浆膜时，刺激体神经所支配的壁层腹膜而出现定位痛，引起阑尾所在的右下腹呈持续性疼痛，可阵发加剧并逐渐加重。

腹痛的性质和程度与阑尾炎病理类型有一定的关系。单纯性阑尾炎多呈隐痛或钝痛，程度较轻；梗阻性化脓性阑尾炎一般为阵发性剧痛或胀痛；坏疽性阑尾炎开始多为持续性跳痛，程度较重；而当阑尾坏疽后即变为持续性剧痛。

(2)胃肠道症状发病初期常伴有恶心、呕吐，呕吐物多为食物，多数伴有腹泻或便秘、食欲减退。盆腔位阑尾炎刺激直肠可有腹泻和里急后重感。引起弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性腹胀。

(3)全身症状早期一般并不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升高至38℃～39℃，应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达40℃以上。

2．主要体征

(1)压痛右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。压痛点通常在麦氏点，但可随阑尾位置和阑尾尖端的部位而改变，即使在早期，疼痛尚在反射痛阶段，阑尾处也可有局限压痛。炎症逐渐加重，压痛范围也随之扩大。

(2)反跳痛(blumberg征)为炎症波及壁层腹膜时的表现，化脓性阑尾炎可出现，随炎症的加剧而加重。将手指放在右下腹阑尾部位或腹部其他象限，并逐渐缓慢地压迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到该区腹内剧痛为阳性。

(3)腹肌紧张腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎多无腹肌紧张，轻型化脓性阑尾炎可有轻度腹肌紧张，严重化脓、坏疽穿孔性阑尾炎腹肌紧张显著。但需注意：衰竭病人、老人、小儿、孕妇、肥胖及盲肠后位阑尾炎时，腹肌紧张可不明显；对触觉敏感的病人往往容易出现假性腹肌紧张，临床上需反复做细致轻柔的检查，方能作出准确的判断。

(4)右下腹包块若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清而固定。

(5)下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位的诊断：

1)结肠充气试验(rovsing征)：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎的存在。

2)腰大肌试验：患者左侧卧位，医生用左手扶住患者右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。

3)闭孔内肌试验：患者平卧，将右髋和右膝屈曲90°并内旋髋关节，以拉紧右侧闭孔内肌，如右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。

4)直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感，提示有盆腔脓肿。

5)经穴触诊：在急性阑尾炎的病人中，60％～80％会出现足三里与上巨虚穴之间的阑尾穴有压痛，尤以右侧明显而多见。

【实验室检查及其他检查】

1．血常规多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常在10×10／l～15×10／l之间，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达20×10／l以上。

2．尿常规由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。

3．其他特殊检查如钡灌肠、超声显像、同位素扫描、ct检查等，对不典型的阑尾炎在诊断有困难时可参考应用。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明显压痛的典型阑尾炎的特点，一般即可作出诊断。但症状不典型的阑尾炎，或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难，应根据详细的病史和仔细的体检，辅以化验及特殊检查，全面分析，才能提高阑尾炎的诊断正确率。

2．特殊类型急性阑尾炎

(1)小儿急性阑尾炎发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。

(2)老年人急性阑尾炎因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著，有时虽炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比值仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。

(3)妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点也不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。

(4)异位急性阑尾炎症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。

3．鉴别诊断需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有：

(1)急性胃肠炎有饮食不洁的病史，可出现腹痛、呕吐、腹部压痛等和急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。

(2)胃、十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，