卒中的预防治疗课件

10/11/2022卒中治疗、预防的

关键药物他汀和抗血小板、降压药一起

成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins

他汀Antihypertensive降压药ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Stroke.2007;38:1110-1112卒中二级预防三大基石是什么？中国急性缺血性卒中诊治指南推荐急性期使用哪一种抗血小板药物？答案：阿司匹林答案：15%2010AHA/ASA缺血性卒中一级预防指南

高危患者预防卒中接受他汀类药物的治疗冠心病或糖尿病等高危患者，除了治疗性生活方式调整外，还需接受他汀类药物的治疗，预防卒中（I级推荐；A类证据）降脂目标如下：GoldsteinLB,etal.Stroke.

2011Feb;42(2):517-84.患者降脂目标0-1个CHD危险因素LDL-C＜160mg/dL2+个CHD危险因素且10年CHD风险＜20%LDL-C＜130mg/dL2+个CHD危险因素且10年CHD风险10%~20%LDL-C＜130mg/dL甚至＜100mg/dLCHD或CHD等危症（10年CHD风险＞20%）LDL-C＜70mg/dL2013《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》对于卒中一级预防的推荐缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEPATPⅢ原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。中国卒中杂志

2013;8(7):565-575.ASCOT-LLA研究：阿托伐他汀联合降压更多降低高血压患者脑卒中事件27%ASCOT-BPLAASCOT-LLAASCOT-2×219,257名高血压患者氨氯地平±

培哚普利阿替洛尔±

苄氟噻嗪10,305名患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)PROBE设计阿托伐他汀10mg安慰剂双盲阿替洛尔为基础+安慰剂氨氯地平为基础+安慰剂氨氯地平为基础+阿托伐他汀阿替洛尔为基础+阿托伐他汀ASCOT-LLA研究比较了在TC≤6.5mmol/L(≤250mg/dL)的高血压患者中，阿托伐他汀与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用。主要终点为非致死性心肌梗死及致死性冠心病SeverPS,etal.Lancet.2003;361:1149-1158.ASCOT-LLA研究证实：阿托伐他汀联合降压更多降低高血压患者脑卒中事件27%00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累计发生率(%)123降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL27%HR=0.73(95%CI0.56-0.96)P=0.0236SeverPS,etal.Lancet.2003;361:1149-1158.CARDS：阿托伐他汀降低T2DM患者卒中风险达48%1.5%1.7%3.6%5.8%阿托伐他汀n(%)0.52(0.31,0.89)2.8%脑卒中0.69(0.41,1.16)2.4%冠脉血运重建0.64(0.45,0.91)5.5%急性冠脉事件0.63(0.48,0.83)9.0%主要终点危险性比率(CI)安慰剂n(%)事件.2.4.6.811.2阿托伐他汀更好安慰剂更好ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.48%GREACE研究：阿托伐他汀降低冠心病患者卒中风险达47%开始入选患者1998年1月停止入选患者1999年11月结束研究2001年12月平均随访3年标准化治疗(n=800)阿托伐他汀10-80mg/d目标:LDL-C100mg/dL

常规治疗(n=800)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228入选标准:既往发生心肌梗死或冠脉造影证实至少有1支冠状动脉狭窄>70%患者年龄<75岁经6周饮食治疗(NCEP/AHA第2步饮食方案)后，LDL-C>100mg/dL(>2.59mmol/L)且甘油三酯<400mg/dL(<4.52mmol/L)排除标准:肝肾功能不全既往使用降脂药物1600名冠心病患者主要终点：总死亡率、冠脉死亡率、冠脉致残率（非致死性心肌梗死、不稳定心绞痛、

PTCA/CABG、充血性心力衰竭）、卒中TNT研究：强化阿托伐他汀可使冠心病患者

致死和非致死性卒中降低25%n＝5006入选患者：有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)阿托伐他汀10mg阿托伐他汀10mgLDL-C目标：100mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C目标：75mg/dL(1.9mmol/L)双盲期n＝10,001筛选和洗脱期n＝18,469开放导入期n＝15,464基线1－8周8周中位随访时间：4.9年n＝4995LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.TNT研究是评估降脂治疗新目标的第一个前瞻性、随机临床研究，旨在评估将稳定型冠心病患者的LDL-C降至远低于100mg/dL(2.6mmol/L)时的疗效和安全性。主要疗效终点到首次发生严重心血管事件的时间：冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中(%)年TNT研究：强化阿托伐他汀可使冠心病患者

致死和非致死性卒中降低25%LaRosaNEJM20050.040.030.010.000123456HR=0.75(0.59-0.96)P=0.0020.0280mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀25%LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.针对合并不同危险因素人群：

一致证实他汀可显著降低卒中初发风险

高血压糖尿病冠心病冠心病N=10,305N=2,838N=1,600N=10,00110mg10mg平均24mg80mg安慰剂安慰剂常规治疗阿托伐他汀10mg3.3年（提前2年结束3.9年（提前2年结束）3年4.9年SeverPS,etal.Lancet.2003;361:1149-1158.ColhounHM.etal.Lancet.2004;364:685-696.AthyrosVG.etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2002;18:220-228.WatersDD.etal.JAmCollCardiol.2006;48:1793-1799ASCOT-LLACARDSGREACETNT脑卒中27％脑卒中48％脑卒中47％脑卒中25％P=0.0236P=0.016P=0.0018P=0.02患者数阿托伐他汀剂量对照组研究时间2013《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》：对于颅内外狭窄患者推荐强化他汀治疗具有高危特征※的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制＜2.6mmol/L（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制＜1.8mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。中国卒中杂志

2013;8(7):565-575.※卒中高危个体：严重的颅内动脉狭窄（>70%）；同时伴有颅外动脉狭窄；颅内动脉狭窄的数量超过1处；颅内动脉狭窄不断进展；颅内动脉的斑块成分有易损特征；微栓子监测阳性。颅内动脉狭窄：他汀使94%患者无症状性颅内狭窄（ICAS）逆转或稳定2009年一项纳入40例的小样本量的观察性研究，利用磁共振血管成像（MRA）评价无症状性颅内狭窄（ICAS）的进展，弥补他汀治疗无症状性ICAS研究的空白结果提示，阿托伐他汀（40mg/d）治疗可使58%患者ICAS逆转，38%患者ICAS稳定。TanTY,etal.JNeurol.2009;256:187–1932013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南新推荐卒中急性期继续他汀治疗显著改善神经功能及预后JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.

缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)证据来源：2007Neurology

他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后

干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀

主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）215例IS患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院立即启动阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的患者BlancoM,

etal.Neurology.2007;69:904–910.急性卒中患者应用阿托伐他汀治疗，

显著改善患者功能预后

卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS评分<2患者比例显著高于未使用他汀组，

停用他汀组不良预后风险增加4.66倍)mRS评分>2的患者百分比P=0.043*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾校正OR4.6695%CI(1.46,14.91)BlancoM,

etal.Neurology.2007;69:904–910.急性卒中患者应用阿托伐他汀治疗，

显著改善患者功能预后研究结论与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗能够：减少患者梗死灶体积改善患者神经功能评分降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率BlancoM,

etal.Neurology.2007;69:904–910.2012Stroke：

早期启动阿托伐他汀治疗,降低患者死亡风险

研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性。FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154组间差异：P<0.001组间差异：P<0.001

主要结果：

住院前或在住院前/期间服用≥60mg/d他汀类药物的患者，其死亡率相对于服用<60mg/d者显著降低0901802703601.00.90.80.70.60.5生存比例入院前使用他汀090180270360卒中后天数1.00.90.80.70.60.5生存比例入院前或院内使用他汀卒中后天数未使用他汀<60mg/d≥60mg/dP<0.001P<0.001未使用他汀<60mg/d≥60mg/d大剂量他汀较小剂量：死亡率显著降低FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-1542013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用。JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.

2011AHA/ASA卒中二级预防指南

推荐用他汀强化降脂对于无CHD史的缺血性卒中或TIA患者，如有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L），推荐用他汀强化降脂以减少卒中风险（Ⅰ类，B级证据）。FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（Ⅰ类推荐，B级证据）。对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6 mmol/L，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至＜2.6mmol/L以下（Ⅰ类推荐，B级证据）。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。2013《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》对于二级预防的推荐中国卒中杂志

2013;8(7):565-575.阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者(n=4732)全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL研究设计双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395SPARCL研究证实：阿托伐他汀有效预防卒中复发主要终点1

各类卒中亚型风险一致降低2

1.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-5592.AmarencoP,

etal.Stroke.2009;40:1405-14092011AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗

强调了强化治疗对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首次提出LDL-C降幅≥50%概念推荐使用具有强化降脂效果的他汀有动粥证据、LDL-C>100mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA患者使用具有强化降脂作用的他汀

（I，B）指南依据：SPARCL-LDL-C亚组

LDL-C降幅≥50%进一步降低卒中风险31%卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C没有变化*(作为参考值)下降幅度<50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)

0.220.002缺血性卒中LDL-C没变化*(作为参考值)降低幅度<50%降低幅度50%1