应知应会内容-医课件

应知应会内容--医疗部分主要内容患者十大安全目标核心制度

医疗质量管理组织临床路径单病种质量控制（一）患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度目标二：严格执行医嘱制度目标三：严格执行手术安全检查目标四：严格执行手卫生规定目标五：规范特殊药物管理目标六：临床“危急值”管理目标七：患者意外事件防范管理目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全一、严格执行查对制度我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息。在执行下列操作时，需要同时使用两种以上方式核对患者身份；如姓名、住院号、出生年月等。有创诊疗前。标本采集、给药、输血或输血制品、发放特殊饮食时。在转接患者时。二、严格执行医嘱制度新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。护土处理执行医嘱，需双人核对。对明显违反诊疗常规的错误医嘱和遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更正或补充。口头医嘱限于在抢救、手术等紧急情况下下达，医生下达的口头医嘱，护士予以记录并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认后执行。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱。三、严格执行手术安全检查严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。核查方式：检查用语如“你叫什么名字？你住哪床？你今天做什么手术？”忌用语如“你叫×××是吗？”“手术风险评估”制度准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。五、规范特殊药物管理麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换其他的液体和输液器。六、临床“危急值”管理--检查科室处理流程发现危急值，必要时需要重新检测或重新采样检测对于首次出现危急值的病人，操作者应立即审核结果，立即电话通知并形成通知记录。住院、急诊科病人联系病区、急诊科医护人员，门诊病人联系病人或家属。联系时须告诉对方：病人姓名、检查项目名称、检查结果，审核报告人员姓名；门诊病人处理：门诊时间发现危急值，通知病人到原就诊科室。非门诊时间，通知病人到急诊室。检查科室按危急值登记要求详细记录：患者的姓名、病案号(科室、床号)、接收时间、出报告时间、检查结果、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查科报告人员姓名等；六、临床“危急值”管理--临床科室处理流程各科医护人员接到检查科危急值报告电话：应再进行确认核对并形成记录。并立即通知主管医生或值班医生；医生接到危急值报告后：应立即进确认危急值是否与临床相符，迅速予有效的干预措施或治疗，及时在病程录中准确记录。护士根据医嘱积极处理。如危急值与临床症状不符，复查或重新采样。序号检查项目单位≤≥备注09血钾mmol/L3.06.010血钠mmol/L12016011血清总钙mmol/L1.53.412血糖mmol/L2.833.313血肌酐umol/L-442首诊病人或特发性增高14肌钙蛋白ng/ml-0.5或阳性首诊病人或首次增高15动脉血Ph-4.207.6016动脉血Po2mmHg40-放射科检查部分（共8项）

脑干出血、大量脑出血、大面积脑梗塞；主动脉夹层大面积肺动脉检塞急性重症胰腺炎大量气胸（肺压缩大于50%）创伤性纵膈气肿或积血内脏破裂出血胃肠道穿孔心电图室检查项目（共9项）

急性心肌梗死（首次诊断）恶性室性心动过速：极速型心动过速（心室率﹥200-250次/分进行性加速室性心动过速多形性室性心动过速持续性室性心过速无脉搏型室性心动过速。心室扑动。心室颤动。快速型房颤伴预激严重房室传导阻滞频发窦性停搏或停搏大于2.5秒显著窦性心动过缓（﹤40次/分）严重电解质紊乱表现七、患者意外事件防范管理新入科病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒／坠床危险因子评估表》对患者进行评估并纪录，总分＞4分为高危病人。护士对高危病人及家属做好宣教，并签署《预防病员跌倒／坠床告知书》，床尾挂“防跌”标识。落实跌倒／坠床预防措施：床尾标识床栏地面防滑标识。跌倒／坠床处理规范：立即妥善安置坠床病人医生评估病人，开医嘱；护士确认后执行。向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。录入不良事件报表。八、防范与减少患者压疮发生压疮风险评估的要求：新人科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）高危压疮患者的管理要点：落实预防措施，措施每日评估网络上报；做好病人宣教，宣教配合转归要记录。压疮患者的管理要点：网络上报；落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每日评估；院内压疮科内讨论整改措施；转归要记录。九、主动报告医疗安全（不良）事件途径：院内网页下载医疗安全（不良）事件报告表进行书面上报医教科或相关职能科室。上报内容：医疗安全（不良）事件。上报时间：一般不良事件，48小时内书面报告。严重不良事件，立即电话报告相关职能科室，并于24小时内书面报告。重大医疗事故立即报告医教科或总值班，1小时内书面报告，12小时内由医教科经医院知情后上报县卫生局。十、鼓励患者参与医疗安全医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径主要内容患者十大安全目标核心制度

医疗质量管理组织临床路径单病种质量控制一、三级查房制度--各级医师的查房频率主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次。主治医师查房：每周二次查房新病人首次查房应于入院后48小时内完成补充病史、体检新发现，制定诊疗计划住院医师查房：每日至少二次。要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病人，检查化验报告单，分析检验结果，提出进一步检查治疗意见。二、院内普通会诊及急会诊时限普通会诊：48小时，急会诊：10分钟。

四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围手术分类：（按手术复杂性、对手术技术难度要求）IV类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。III类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。II类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。I类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。微创(腔镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列。四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围手术医师分级：甲等资质：主任医师或副主任医师工作≥6年或主治医师工作≥12年，并有相应的临床工作能力；乙等资质：副主任医师或主治医师工作≥6年，并有相应的临床工作能力；丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围各级医师手术范围：甲等资质：具有1、II、III、IV类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术：乙等资质：具有1、II、III类手术资格，可在上级医师指导下开展IV类手术，特别优秀者可经科室、医教科批准可开展新手术或引进新手术。丙等资质：具有I、II类手术资格，可在上级医师指导下开展III类手术。丁等资质：具有I类手术资格，可在上级医师指导下开展II类手术。五、病例讨论制度包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。病历上记录的讨论内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的以及讨论意见，讨论后的主持人总结意见等，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。六、值班、交接班制度值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。七、临床输血指征？一次用血多少量需请输血科会诊？凡患者血红蛋白低100g／L和红细胞压积低于30％的属输血适应症。一次用血1000ml以上须请各科主任同意，一次用血2000ml以上须请输血科会诊。八、住院病历书写时间节点首次病程录8h，入院录24h，主治医师查房48h，抢救记录立即或6h内，手术后首次病程录立即完成，手术记录术后24h，主刀术后48h内查房，出院记录24h，死亡讨论1周内完成．等级医院评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约等。八、住院病历书写容易遗漏的方面：病程记录中要记录讨论意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等告知书要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

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医疗质量管理组织临床路径单病种质量控制（四）医疗质量管理组织医院需建立院、科两级质量管理组织：院级建立的管理委员会：医疗质量管理委员、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药物与治疗学委员会（药事管理委员会）、病案管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会、学术委员会、伦理委员会等。（四）医疗质量管理组织各科室成立质量管理组织。员工要了解本科室如下内容：本科室质量管理制度、质量管理职责及成员名单。科室质量监控指标有哪些内容？科室质量管理记录本所有内容。本科室PDCA项目内容及改进措施、效果。院长为医院医疗质量管理的第一责任人，科主任为本科室医疗质量