201x抗菌药物培训课件

抗菌药物临床应用管理办法2011-6-2第一部分抗菌药物临床应用管理规定第二部分卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》第三部分

围手术期抗菌药物的预防性应用第四部分

抗菌药物使用检查办法主要内容第五部分

抗菌药物用药指标第一部分抗菌药物临床应用管理规定第一章总则为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。第一章总则本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。本办法适用于各级各类医疗机构。抗菌药物临床应用遵循“安全、有效、经济”的原则。抗菌药物应用实行分级管理。第二章组织机构和职责组织机构和职责：二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作第三章抗菌药物临床应用管理加强购用管理医疗机构由药学部门统一采购；优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种；对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定：建立抗菌药物遴选和定期评估制度。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用实行抗菌药物分级管理制度(抗菌药物管理目录由卫生部另行制定)第三章抗菌药物临床应用管理第三章抗菌药物临床应用管理严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。严格医师和药师资质管理对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级临床使用特殊使用级抗菌药物严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。第三章抗菌药物临床应用管理紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系

<医疗机构>

外科手术预防使用抗菌药物应在术前30分钟至2小时内给药清洁手术用药时间不应超过24小时

第三章抗菌药物临床应用管理建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系

<医疗机构:定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%第三章抗菌药物临床应用管理加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正未建立抗菌药物管理组织机构和相应规章制度未执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、未配备相关专业技术人员将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或科室经济利益或奖金分配挂钩，或从中牟取不正当利益违反本办法相关规定造成严重后果的！第四章监督管理抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师医师出现下列情形之一：1抗菌药物培训考核不合格；2不按照规定开具处方，造成严重后果的；3不按照规定使用药品，造成严重后果的；4因开具抗菌药物处方牟取私利的；限制其特殊使用级和限制使用级处方权仍连续出现2次超常处方且无正当理由取消其处方权药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的

取消其抗菌药物调剂资格第四章监督管理加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本机构前列的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

第四章监督管理医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》

（一）使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）违反《中华人民共和国药品管理法》第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入使用抗菌药物的；（三）违反《中华人民共和国药品管理法》第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的；（四）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正第五章法律责任—医疗机构医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的；（二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准使用的抗菌药物的；（四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正第五章法律责任—医师药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责

（一）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的；（二）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反《中华人民共和国药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正第五章法律责任—药师第二部分卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制五、常见手术预防用抗菌药物表关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知为什么严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药？

（一）、外科围手术期预防感染的主要目的在于预防切口及其深在部位可能发生的感染，所以，外科围手术期预防用药需要选择以相对广谱、安全、效果确切、价格适当为主的药物，并且尽量避免选择出耐药细菌。据此标准，第一代和第二代头孢菌素是最主要药物，并得到大量临床研究证实。在泌尿外科手术中（特别是前列腺），由于革兰氏阴性菌所占比例较大，环丙沙星对前列腺的组织穿透性较好，可以作为备选药物使用。由于术后感染病原菌大多为葡萄球菌，因此其他手术不宜使用喹诺酮类药物作为预防用药。关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知为什么严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药？（二）、尽量避免使用有确切安全性隐患的药物：关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

为什么严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药？

（三）、儿童应用必须整体考虑收益与风险：喹诺酮类药物临床前研究均发现有致动物软骨毒性作用，导致动物软骨破坏，生长受到影响。虽然迄今为止的研究没有确定对未成年人具有类似作用，但在尚未完全排除其可能安全隐患的前提下，不宜作为儿童常规药物使用。关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

为什么严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药？（四）、不宜盲目增加剂量：喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物，每日一次给药可以获得良好的治疗效果。因此，在药物应用中不宜盲目增加剂量，任何剂量的增加都需要有临床前与临床安全性及有效性研究结果支持，否则可能导致与剂量有关的不良反应，如肝毒性、神经毒性、心脏毒性等。

关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

三、严格执行抗菌药物分级管理制度“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制（同抗菌药物临床应用管理规定）（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

常见手术预防用抗菌药物表第三部分围手术期抗菌药物的预防性应用

★抗菌药物围手术期不合理用药现状★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物围手术期不合理用药现状据对全国部分医院住院患者抗菌药物使用调查统计，抗菌药物使用率均值为：2005年83所医院为74.8％，2006年118所医院为70.5％，2007年124所医院均值为72.8％。在对围手术期抗菌药使用调查中发现：预防性用药率高，尤其是Ⅰ类切口更为严重，2006年抗菌药物使用率为97.6％，2007年为97.9％。Ⅰ类切口用药不适宜主要表现于：首次用药时间不合理，术前0.5～2h内用药的只占约1/3，而在术前2h或术后用药约占2/3；用药时间长，平均为7.1天；联合用药过多，平均45.2％，用药档次高，排前三位药有头孢唑林（有的甚至用五水的，价格高15倍）、左氧氟沙星、头孢哌酮钠/舒巴坦钠。

抗菌药物围手术期不合理用药现状围手术期预防性应用抗菌药物的目的★目的是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染★SSI的概念比切口感染宽，因为包括了深部的感染★SSI的概念比术后感染窄，因为不包括和手术无直接关系的术后感染★SSI约占全部医院感染的15%★约占外科病人医院感染的35%40%SSI延长住院时间、增加住院费用的情况*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本SSI诊断标准（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

（三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎；纵隔炎；肺脓肿，脓胸；心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎，子宫肌炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉感染或动脉感染SSI发生率★19861996年，美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%★19972001年,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析★我国目前尚无准确的调查报告不同种类手术的SSI发生率不同种类手术的SSI类别在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大，时间长*术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有不正常的细菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或严重污染的手术切口★手术持续时间长危险指数越高，感染风险越大大肠手术SSI发生率危险指数长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感有失活组织的陈旧创伤手术；已有染）切口临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%严重污染-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据什么情况下需要预防用抗生素？

并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素

预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置的手术★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）怎样选择预防用抗生素？★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药★一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列腺活检手术）★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了MRSA等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛；

(如脆弱类杆菌）

头孢曲松或头孢哌酮阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛头孢曲松或或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑什么时候开始用药？SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药手术时间长短与用药对SSI的影响Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）抗生素要用多长时间？★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h★器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药

手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日

Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好P>0.05短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不当（缺乏针对性）

抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须剃毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛引流问题★可放可不放的引流物尽量不放★能用密闭式引流的不用开放式引流★不起作用的引流尽早拔除★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征第四部分抗菌药物使用检查办法抗菌药物使用检查办法一、检查范围二、检查内容三、检查标准四、处罚抗菌药物使用检查办法一、检查范围：全院门诊处方，运行病历，终末病历。二、检查内容：1.抗菌药物分级管理；2.围手术期预防用抗菌药物使用；3.喹诺酮类药物的使用；4.不适宜处方和超常处方；5.使用量异常增长的抗菌药物；6.临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；7.药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。抗菌药物使用检查办法—检查标准检查标准（一）抗菌药物分级应用1.各类抗菌药物的使用应符合《邯郸市中心医院抗菌药物临床应用指导原则》要求。2.预防感染，治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。3.门诊处方不得开具特殊使用级别抗菌药物。4.特殊使用药物的选用应从严控制，患者病情需要应用特殊使用药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或科主任签字，经有关专家会诊同意，并经具有高级专业技术职称医师同意并签名。紧急情况下临床医师越级应用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。抗菌药物使用检查办法—检查标准（二）围手术期预防用抗菌药物使用管理1.围手术期预防应用抗菌药物选择应严格按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《卫生部围手术期预防性抗菌药物表》执行。2.预防应用抗菌药物必须在术前0.5—2小时内或麻醉开始时首次给药3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。抗菌药物使用检查办法—检查标准（二）围手术期预防用抗菌药物使用管理4.I类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用的，应不超过24小时。5.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。6.II类切口手术预防性抗菌药物使用时间为24小时，必要时延长至48小时。

对违反上述规定3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物使用检查办法—检查标准（三）喹诺酮类药物的使用1.经验性治疗仅用于肠道感染，社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系感染。2.其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照病原菌药敏试验结果选用该类药物。3.不得将喹诺酮类药物用作围手术期预防用抗菌药物。

对违反上述规定3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物使用检查办法—检查标准（四）对抗菌药物用量进行动态监测和用量超常预警通报1.使用量异常增长的抗菌药物2.连续两个月使用量排名居于前列的抗菌药物3.超适应症、超剂量使用的抗菌药物4.药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

药剂科每月对抗菌药物销售数量和金额进行排名，并对抗菌药物使用趋势进行分析，如发现使用量异常增长的，随时监测其销售量并对医师进行警告；使用量排名连续两个月居于前列，限制供应并对使用排名前列的医师进行警告，三个月仍居前列者暂停使用；对频繁发生不良反应的药品进行清退。抗菌药物使用检查办法—检查标准（五）有下列情形之一的，应当判定为用药不适宜处方1.适应症不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂量或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。抗菌药物使用检查办法—检查标准药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与治疗学委员会根据情况采取教育培训、批评等措施。并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的、卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给以相应处罚。抗菌药物使用检查办法—检查标准（六）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应症用药；2.无正当理由开具高价药；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用药物的；

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的