晕厥的规范化诊治课件

晕厥的规范化诊治天台县人民医院庞晓红晕厥的规范化诊治天台县人民医院庞晓红主要内容晕厥的流行病学（了解）

流行病学及其危害

晕厥的诊断与分类（掌握）

定义鉴别诊断

原因

晕厥的评估（掌握）

晕厥治疗（掌握）主要内容晕厥的流行病学（了解）晕厥的流行病学晕厥的流行病学Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例发生率不低!Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％常见并危险!占全部住院病人的1-6%常见并危险!晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!晕厥严重影响了患者的生活质量麻烦、费钱!<18岁军人(17-46岁）40-59岁＊>70岁＊

晕厥为常见的临床症状之一＊10年间晕厥发生率男：16%女：19%晕厥为常见的临床症状之一＊10年间晕厥发生率男：16%晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响限制驾驶影响就业1晕厥的诊断和分类晕厥的诊断和分类什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒

—突然脑灌注不足

与猝死的不同—“能醒过来”什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）症状四大特点临床症状:典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒晕厥的发作特点

包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失

晕厥

癫痫发作

脑震荡‘晕厥’是TLOC的亚型TLOC患者

医生必须判断患者是否发生‘晕厥’

并非所有的TLOC都是‘晕厥’短暂的意识丧失（TLOC)包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失短暂的意识丧失（T短暂性意识丧失的分类Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表观的短暂性意识丧失神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等晕厥非晕厥短暂性意识丧失的分类Brignoleetal:Eur非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精)BrignoleM,晕厥的病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暂脑缺血发作4.1癫痫发作4.9血管迷走性21.2体位性9.4药物6.8Other7.5Soteriadesetal:NEJM,2002晕厥的病因

Framingham研究(n=822)心源性未真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1VVSCSS• 情境性咳嗽排尿后2药源性•ANS衰竭原发性继发性3过缓SN功能低下AV阻滞• 过速VTSVT长QT综合征4急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层神经源性不能解释的原因=约1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1234神经源TLOC-怀疑晕厥初始评估晕厥TLOC-非晕厥危险分层不确定诊断确定诊断高危早期评估和治疗低危反复发作合适的心脏或神经介导检测心电图资料指导下延迟治疗通过特异检测或专家会诊确定治疗怀疑TLOC患者诊断流程低危，单次或很少发作无需进一步评估TLOC-怀疑晕厥初始评估晕厥TLOC-非晕厥危险分层不确定晕厥的评估晕厥的评估晕厥评估的挑战发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院晕厥评估的挑战发作前常没有症状“亲爱的今晚你会晕吗”“亲爱的今晚你会晕吗”21晕厥评估的目的主要目的患者死亡风险是否增加次要目的改善生活质量防止自我伤害或伤害他人任务鉴别病因心源性非心源性区分良恶性21晕厥评估的目的主要目的晕厥的初始评估病史

晕厥的初始评估病史神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现神经介导性晕厥提示晕厥特异性原因的临床表现体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现体位性低血压引起晕厥提示晕厥特异性原因的临床表现心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显提示晕厥特异性原因的临床表现心源性晕厥提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥评估时医师的观点分歧神经病学家心脏病学家晕厥评估时医师的观点分歧神经病学家心脏病学家初始评估病史体格检查和常规检查初始评估病史体格检查和常规检查体格检查测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩初始评估体格检查初始评估方法：单侧按压5-10s颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg,或RR间期>3s

禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA发生率1/5000晕厥的检查——颈动脉窦按摩方法：单侧按压5-10s晕厥的检查——颈动脉窦按摩晕厥的评估:实验室检查“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查–运动试验,冠脉造影晕厥的评估:实验室检查“常规检查”“可选择的检查”倾斜试晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm,窦停或窦房阻滞>3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥时心电图表现心肌缺血标准12导心电图动态心电图检测常规Holter常规‘事件’记录仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路记录仪(ILRs)未来结合ECG/血流动力学监测器晕厥的常规检查——心电图标准12导心电图晕厥的常规检查——心电图长QT综合征(LQTS)长QT综合征(LQTS)Brugada综合征Brugada综合征心电‘事件’记录仪

信息传递

患者激发

监测中心

有经验的监护器技师

医生全面阅读

适用的紧急医生联系法则

传真给医生心电‘事件’记录仪

信息传递先进的ECG检测系统

电话远程监测术(MCOT)先进的ECG检测系统

电话远程监测术(MCOT)

植入式心电记录仪(ILR)

症状-心律相关性

植入式心电记录仪(ILR)症状-心律相关性ECG检测手段的选择ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds选择时间(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.ECG检测手段的选择ILREventRecorders

(晕厥的检查:神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫脑电图晕厥的检查:神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查脑电图一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg检测CT/MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检查腹部检查EP研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南认为有用ESC指南认为无用一些仍在使用的不当检查ECG总共680名患者7%6%95%7晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查晕厥的评估电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常晕厥的评估电生理检查晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用事件记录器诊断未明晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用晕厥的评估倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素晕厥的评估倾斜试验心源性晕厥的低危因素明确晕厥原因所需检查初始评估1项检查2项检查>=3项检查未确诊明确晕厥原因所需检查初始评估1项检查2项检查>=3项检查未确晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”

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Hippocrates,1000BC晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” 晕厥诊断和治疗中国专家共识（2014版）晕厥诊断和治疗中国专家共识（2014版）晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗

晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生;劳累时发生;平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长(>500msec)三分支阻滞或停搏2-3秒持续性窦缓：心率40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常(起搏器或ICD)低危年龄<50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄≥50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史(<50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ2004不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛低危年龄晕厥的预后预后不佳器质性心脏病预后良好<45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥晕厥的预后预后不佳目前的建议12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常

Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II)

目前的建议12导ECG应常规完成目前的建议体外心电事件记录仪:

发作间期<4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪:

全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)

经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)目前的建议体外心电事件记录仪:晕厥的治疗晕厥的治疗谁来进行晕厥的治疗?大内科神内EntryPoints急诊家庭及全科医生没有治疗TLOC/晕厥的单一学科多学科治疗‘单元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心内谁来进行晕厥的治疗?大内科神内EntryPoints急诊家晕厥:何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗晕厥:何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥晕厥的治疗原则主要目标：

减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量晕厥的治疗原则主要目标：晕厥诊断和治疗中国专家共识（2014版）晕厥诊断和治疗中国专家共识（2014版）60晕厥治疗的一般原则主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取基础预防性治疗或加强治疗取决临床情况：晕厥病因复发可能性大小死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式）危害公共健康，如汽车司机、飞行员等评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随疾病）60晕厥治疗的一般原则主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，61反射性晕厥的治疗

（血管迷走、情景性和CSS）非药物“物理”治疗成为新的一线治疗物理抗压法(Physicalcounterpressuremanoeuvres,PCMs)倾斜训练61反射性晕厥的治疗

（血管迷走、情景性和CSS）非药物“物62腿交叉使下肢肌肉绷紧或下蹲升高血压上臂绷紧物理抗压法62腿交叉使下肢肌肉绷紧上臂绷紧物理抗压法倾斜训练：开始2次/日，3~5分钟/次，然后依症状每周缓慢增加，靶目标：20~30分钟/次，2次/日，此后20分钟/次，3~4次/周，无限期推荐JAmCollCardiol2009;53:1741–51倾斜训练：JAmCollCardiol2009;5364反射性晕厥的治疗建议级别证据水平对所有患者解释诊断、使其放心，并解释复发的风险ⅠC有前驱症状的患者中应行等长PCMsⅠB心脏抑制为主的CCS患者，应考虑心脏起搏ⅡaB大于40岁、反射性晕厥反复发作，记录到自发性心脏抑制性反应患者应心脏起搏ⅡaBVVS患者如对生活方式干预无效可应用米多君（甲氧胺福林）ⅡbB对患者教育倾斜训练可能是有益的，长期获益取决于依从性ⅡbB大于40岁、反复发作不可预期晕厥，倾斜诱发心脏抑制性反应的患者在其它治疗失败后，可考虑心脏起搏ⅡbC在没有记录到心脏抑制性反应时不应心脏起搏ⅢC无指证使用β肾上腺能阻滞剂ⅢA64反射性晕厥的治疗建议级别证据水平对所有患者解释诊断、使其65建议级别证据水平必须保持足够的水盐摄入ⅠC如果必要应考虑给予米多君（Midodrin）作为辅助治疗ⅡaB如果必要应考虑给予氟氢可的松作为辅助治疗ⅡaC可以行等长PCMsⅡbC可以使用腹带和/或连裤袜降低静脉血池ⅡbC头部抬高倾斜睡眠(>l0度)可以增加液体容量ⅡbC体位性低血压的治疗65建议级别证据水平必须保持足够的水盐摄入ⅠC如果必要应考虑66心律失常性晕厥的治疗建议级别证据水平心律失常性晕厥必须接受针对病因的治疗ⅠB心脏起搏SND患者晕厥证实由窦性停搏（症状-心电图相关）所致，且无可逆原因ⅠCSND患者晕厥伴有异常CSNRT(>525ms)

ⅠCSND患者晕厥伴无症状间歇（≥3秒）（排除训练年轻人、睡眠和药物）ⅠC莫氏二度II型、高度或完全AVB伴晕厥ⅠBBBB且电生理阳性（HV>100ms,24%AVB/4y）晕厥(17%AVB/42m)ⅠBBBB和不可解释晕厥ⅡaC有不可解释晕厥和无症状持续窦性心动过缓的SNDⅡbC无任何传导障碍证据的不明原因晕厥患者不应行起搏治疗ⅢC66心律失常性晕厥的治疗建议级别证据水平心律失常性晕厥必须接67心律失常性晕厥的治疗（续）导管消融RF有SVT或VT，症状-心电图相关且无器质性心脏病（除外房颤）患者行RFⅠC房颤快速室率发作导致晕厥的患者可以行导管消融治疗ⅡbC抗心律失常药物治疗药物，包括频率控制药，有指证用于房颤快速室率发作导致晕厥患者ⅠC有SVT或VT，症状-心电图相关，且无器质性心脏病（除外房颤）患者不能导管消融治疗或已经失败时可考虑药物治疗ⅡaCICD有器质性心脏病，记录到VT的患者有指证植入ICDⅠB陈旧心肌梗死在EP诱发持续性单形VT患者有指证植入ICDⅠB有遗传性心肌病或通道病，并记录到VT的患者应考虑植入ICDⅡaB67心律失常性晕厥的治疗（续）导管消融RF有SVT或VT，68SCD高危不能解释的晕厥患者

ICD适应证临床情况级别证据水平严重EF降低或心衰的缺血性心肌病，根据ICD-CRT植入指南ICD是有指证的ⅠA严重EF降低或心衰的非缺血性心肌病，根据ICD-CRT植入指南ICD是有指证的ⅠA高危肥厚型心肌病患者ⅡaC高危右室心肌病患者ⅡaC有自发性Ⅰ型心电图的Brugada综合征ⅡaB高危长QT综合征应CD和β阻滞剂联合治疗ⅡaB无严重EF降低或心衰，且程序电刺激阴性的缺血性心肌病ⅡbC无严重LVEF降低或心衰的非缺血性心肌病ⅡbC68SCD高危不能解释的晕厥患者

ICD适应证临床情况级别证五、接诊科室(一)全科医师绝大部分晕厥为典型的反射性晕厥,可由全科医师做出诊断,并做好患者的教育工作。但建议积极寻找高危患者的相关症状及原因,包括:运动时晕厥、卧位晕厥、无诱发因素的晕厥、心脏性猝死的家族史、晕厥恢复时间较长。如不能确定诊断,或有潜在风险,应将患者转给心脏病科、神经科、精神病专科医生或者晕厥门诊。五、接诊科室(一)全科医师(二)急诊科在急诊室对晕厥的评估已从诊断晕厥的病因转变为危险分层,其目的是:(1)识别有威胁生命的疾病并收入院;(2)识别低危患者,可能让他们离院并以后在晕厥专科就诊;(3)识别不需进一步诊断和治疗的患者;(4)对初步评估不能得出结论的患者进一步检查。(二)急诊科(三)晕厥专科目前对于可疑晕厥的短暂意识丧失的评估在不同内科医生和医院间有很大差异,导致不恰当的检查、误诊或者发生意外。建议通过高效处理流程把患者转给晕厥专科或者多科会诊,这样能使诊断效率明显改善,提高效价比。1.晕厥专科模式:晕厥专科将单一专业模式转变为多学科专家共同协作处理晕厥。目前晕厥专科分急诊模式、门诊模式和病房模式。根据我国情况建议建立晕厥门诊,由在晕厥诊治方面有经验的心内科医生负责,组织有神经内科、精神科等科室医生参加的团队,初步评估后,明确晕厥诊断,排除非晕厥性意识丧失。按照诊断流程进行下一步诊断治疗。急诊科医生对患者进行初步评估后,进行危险分层,根据危险程度决定患者的去向,低危患者可离院,中危患者转晕厥门诊,高危患者收入院。有条件的医院应建立晕厥病房,组成由经过专门训练的心内科医生为主体,有神经科、精神科、老年科以及内分泌科医生参加的团队,多学科专家共同协作来处理晕厥患者。(三)晕厥专科2.目标:晕厥相关科室应达到以下目标:(1)对有症状患者以指南为依据进行良好的评估并进行危险分层,获得准确的病因学诊断并分析预后。(2)晕厥专科的负责医生根据指南指导治疗,若必要,进行随访。及时进行重要的实验室检查及安排入院诊治。(3)减少住院率,绝大部分患者可在门诊诊治。(4)遵循晕厥相关指南,进行标准化诊治。2.目标:晕厥相关科室应达到以下目标:3.装备:晕厥病房应有如下设备:心电图、血压监测、倾斜试验床、心电监护系统、24h移动血压监测、自主神经功能检查,还应便于进行超声心动图检查、电生理检查、冠状动脉造影、负荷试验,如有必要行CT、MRI和脑电图检查。4.标准化诊疗关键点:组织严密的诊疗流程:患者转入晕厥专科或者多学科综合中心,推荐对短暂意识丧失(可疑晕厥)患者进行整体评估。由社区医生、急诊科医生等直接转科。目的是对患者进行持续关注,进行标准化诊疗,减少不必要入院。晕厥专科医护人员应进行包括心脏病、神经病、急诊以及老年病学方面的培训。3.装备: