隐源性卒中最新最全

隐性卒中（CryptogenicStroke）：

诊疗策略第1页缺血性卒中主要原因/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心2第2页缺血性卒中病因分布/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心3LancetNeurol;13:429–38第3页缺血性卒中病因诊疗/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心4缺血性卒中标准检查程序大动脉粥样硬化性小血管病心源性其他可明确的原因原因不明（隐匿性）第4页标准卒中诊疗流程适当脑影像（MRI或重复CT)脑血管影像(MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12导心电图和远程心电图使用发泡剂经胸超声心动图试验室检验：血小板、凝血相、血脂和HgA1C/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心5第5页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心6血管检验正常，在同一血管流域重复发生梗死Stroke.;45:00-00第6页隐匿性卒中原因（1）：心源性常见PFO房间隔缺损房间隔瘤（ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大不常见右房希阿里氏网优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房）右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过分小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心7第7页隐匿性卒中原因（2）：肺和血管肺Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张（肺动静脉短路引发异常栓塞）血管动脉粥样硬化大动脉（主动脉），小动脉Fabry病主动脉夹层主动脉夹层附壁血栓/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心8第8页隐匿性卒中原因（3）：凝血性疾病动脉高凝状态抗磷脂抗体综合征Lp(a)升高组织因子突变高同型半胱氨酸血症静脉高凝状态遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C（APC)抵抗纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性取得性取得性高同型半胱氨酸血症肿瘤/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心9第9页隐匿性卒中主要检验经食道超声心动检查心源性、主动脉源性TCD（发泡试验）PFO、肺血管畸形主动脉影像主动脉源性长程心电监测阵发性房颤分子检查凝血因子、单基因病、免疫异常/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心10第10页深入检验心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心11第11页深入检验心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心12第12页检测到阵发性房颤危险原因年长患者隐匿性卒中／TIA证实有血管病血管危险原因（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功效失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心13第13页长程心电监测技术装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面1－2天数秒短程外循环统计（externallooprecorder)皮肤表面≤30天数秒需要患者运动动态远程统计（ambulatorytelemetery)皮肤表面≤30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环统计（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能测到2分内AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心内多年数秒只适适用于危及生命心律失常/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心14第14页不一样心电监测技术发觉房颤/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心15Stroke.;45:00-00第15页CRYptogenicSTroke

andunderlyingAtriaLFibrillation

CRYSTALAF第16页CRYSTAL-AF:主要目是否使用植入式心脏监测(ICM)长久监测心脏策略在隐匿性卒中患者发觉房颤优于常规监测。第17页主要纳入和除外标准纳入≥40岁既往90天发生隐匿性卒中（或临床TIA)，MRI/CT上可见梗死，经以下检验，没有发觉明确发病机制：12导心电图最少二十四小时心电监测TEE头颈部CTA或MRA55岁以下患者高凝状态排除房颤或房扑病史永久抗凝指征或禁忌征起搏器或植入式心电复律指征第18页门诊微创操作局麻15－30分钟装置能够取可做MRI装置寿命3年房颤自动识别和检出连续监测组:Ins植入REVEAL®XT标准监测组按照当地标准进行心电监测研究医师评定与房颤一致症状不一样监测策略第19页研究终点主要终点6个月房颤检出率次要终点12个月房颤检出率转为使用口服抗凝剂(OAC)第20页研究流程第21页基线特点ICM对照年纪61.6±11.4years61.4±11.3years男性142(64.3%)138(62.7%)先证事件：卒中200(90.5%)201(91.4%)先证事件：TIA21(9.5%)19(8.6%)先证事件和随机化之间时间36.6

±28.2days39.6

±26.9days随机化和装置安放之间时间8.7±27.6daysn/a第22页检出率：主要终点和次要终点主要终点:6个月房颤检出率，HR=6.43(1.90,21.74)p=0.0006次要终点:12个月房颤检出率，HR=

7.32(2.57,20.81)p<0.0001PresentedatISC2/14/14,SanDiegoCA第23页36月房颤检出EstimatedrateofdetectioninICMarmwas30.0%vs3.0%incontrolarm第24页CRYSTALAF结果时间植入式监测（％）对照组（％）HRP值6个月8.91.46.340.000612个月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心25第25页对照组发觉房颤需要检验随访期ECGsHolter监测事件纪录多发觉房颤患者数量0-6月8820136-12月33120112-18月4290018-24月2050124-30月1640030-36月3200累计2025215第26页发觉房颤时间ICM(N=42)对照l(N=5)从随机到发觉房颤时间Median:8.4monthsIQR:1.4-14.9monthsMedian:2.4monthsIQR:1.1-11.5months第27页结论隐匿性卒中患者房颤检出伴随时间延长而增多，在36个月ICM房颤检出率30％，而常规监测只有3％。在ICM组检出房颤，94％房颤患者超出6分钟。发觉房颤后89％医生采取行动更换了OAC。大多数房颤发作是无症状（75％）。在对照组，为了多发觉5个房颤患者，需要超出250次检验。首次房颤检出超出了经典额外检验时间框架。对于隐匿性卒中患者应该实施连续长时间监测。第28页全国多中心，前瞻性研究，意在分析缺血性卒中病因分型及提升心房颤动检出率

ChinaAtRialFibrillationScreeninginAcuteIschemicStroke

andTIApatients(CRIST)沈阳大连天津济南烟台上海南京苏州杭州宁波温州福州广州佛山西安重庆成都武汉哈尔滨长春厦门南昌昆明贵阳第29页研究摘要课题类别前瞻性、多中心、非药品性、单臂房颤筛查研究研究对象患有缺血性卒中或TIA患者样本量中国20多家中心纳入3000名患者第30页研究设计远程心电监测心电图判读中心远程心电汇报第31页项目进展CRIST研究.10-.2受试者实际入选进度实际入组中心号中心研究病例数入组病例数脱落病例数出组病例数1北京天坛医院10018221752大港油田总医院60340303大连经济技术开发区医院60520484台州市第一人民医院10015421455第二炮兵总医院6021

186黑龙江省农垦总局总医院50341307河北医科大学第二医院10017

158福建医科大学隶属第一医院6083

759江苏省苏北人民医院10040

35合计

6906175571第32页项目进展CRIST研究.10-.2心电数据汇总统计结果序号天坛项目医院名称累计病例数连续房颤短阵及阵发

房颤新发房颤房颤

总病例数房颤

总发生率1北京天坛医院监护03%2天津大港油田总院监护站3520025.71%3大连经济技术开发区医院监护站5212301528.85%4台州市第一人民医院监护72%5北京二炮医院监护站2510014.00%6黑龙江农垦医院监护站2901013.45%7河北医科大学第二医院监护站1810015.56%8福建医科大神经病学监护站7323322838.36%9苏北人民医院监护站46620817.39%累计6047522410116.72%房颤发生率/12.42%3.64%0.66%16.72%/第33页左房附壁血栓/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心34第34页深入检验心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心35第35页MeierBetal.EurHeartJ;33:705-713右心房所见PFO第36页诊疗PFOTCD发泡试验courtesyDr.MerrillSpencer第37页发泡试验原理微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy第38页PositiveTCDBuubletest第39页血栓穿行/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心40第40页MeierBetal.EurHeartJ;33:705-713血管造影所见PFO第41页MeierBetal.EurHeartJ;33:705-713TEE发觉PFO和房间隔瘤第42页PFO诊疗方法比较在PFO的诊断方法中，经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图(TEE)。TCD盐水试验阳性患者340例，这些患者中280例同时做了TEE，43例患者(15.4%)TEE没有发现异常，提示对于PFO的诊断TCD盐水试验优于TEE。对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE检查。TCD和TEE检查可以相互补充。第43页MeierBetal.EurHeartJ;33:705-713PFO封堵器第44页RoPE评分特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TIA病史1不吸烟1影像皮层梗死1年纪18－29530－39440－49350－59260－691≥700/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心45RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology;81:619–625第45页隐匿性卒中患者RoPE分数和PFO发生率/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心46Neurology;81:619–625第46页深入检验心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心47第47页右大脑中动脉血栓/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心48第48页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心49尸检所见主动脉弓动脉粥样硬化（67岁，男性，死于脑血管病）LancetNeurol;3:408–14经食道超声心动检验，发觉漂浮动脉粥样硬化斑块（患者邮册大脑中动脉闭塞）第49页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心50主动脉粥样硬化发生率上：选择性人群，尸检所见下：小区人群，经食道超声，严重粥样硬化（4mm以上，溃疡，移动）LancetNeurol;3:408–14第50页前瞻性随访研究中严重主动脉粥样硬化患者卒中和周围栓塞比值比/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心51LancetNeurol;3:408–14第51页HarloffAetal.Stroke.;41:1145-1150主动脉斑块分布第52页WeinbergerJetal.Stroke.1998;29:673-676主动脉B超第53页WeinbergerJetal.Stroke.1998;29:673-676主动脉TEE示意图第54页KronzonI,andTunickPACirculation.;114:63-75TEE显示主动脉斑块第55页KronzonI,andTunickPACirculation.;114:63-75TEE发觉主动脉弓粥样硬化第56页KoYetal.Stroke.;43:764-769多排CT发觉主动脉粥样硬化第57页KronzonI,andTunickPACirculation.;114:63-75强化CT发觉主动脉粥样硬化第58页PWI和冠脉CTA发觉反常栓塞和主动脉源性栓塞/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心59Stroke.;45:00-00第59页KronzonI,andTunickPACirculation.;114:63-75MR发觉主动脉动脉粥样硬化（漂浮）第60页KronzonI,andTunickPACirculation.;114:63-75MRI发觉降主动脉斑块第61页HarloffAetal.Stroke.;41:1145-1150对比剂增强影像发觉斑块第62页HarloffAetal.Stroke.;41:1145-1150主动脉斑块所致脑梗死第63页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心64结构、血流、栓子运输第64页TTE和TEE诊疗心源性和主动脉源性栓塞病因比较TTE人工瓣膜扩张型心肌病左室室壁瘤左室血栓二尖瓣脱垂Vegetation房间隔缺损心房间分流房间隔瘤TEE左房血栓左房自回波收缩主动脉粥样硬化PFO瓣膜strands/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心65第65页深入检验心电监测－寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心66第66页癌症相关凝血病（Cancer-RelatedCoagulopathy）不足以解释卒中血管危险原因表现不经典症状多个血管流域多发梗死/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心67第67页癌症相关卒中机制病因原因相关肿瘤卒中特征高凝状态尤其是腺癌，分泌粘蛋白，肿瘤激活凝血瀑布，释放促凝细胞因子乳腺、肺、前列腺等腺癌，也见于脑、肾和血液肿瘤栓塞性梗死，终末血管静脉到动脉栓塞PFO，右向左分流不确定，类似高凝状态肿瘤栓塞性非细菌性血栓性心内膜炎无菌覆盖物，血小板和纤维蛋白丛集在主动脉瓣腺癌最常见多发广泛分布小血管或大血管卒中肿瘤直接压迫血管肿瘤生长或继发水肿压迫颅内主要血管多形胶母细胞瘤和脑部转移瘤大血管，常见MCA肿瘤栓塞少见心脏肿瘤造成肿瘤细胞栓塞心房或主动脉瓣黏液瘤，肿瘤转移到心脏栓塞性高粘度血液粘稠阻塞小血管真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，脑膜癌小终末血管卒中血管侵入／渗透血液肿瘤侵入血管壁，造成动脉源性栓塞B细胞淋巴瘤多血管流域卒中放疗后血管病头颈部肿瘤放疗引发血管病，加速动脉粥样硬化，血管壁不规则和栓塞鳞状细胞癌，其它头颈部肿瘤受累颈动脉相关栓塞性卒中化疗相关不明顺铂，甲氨蝶呤，L-天冬酰胺酶，萨力多胺，不定/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心68JNeurolTranslNeurosci；

2(1):1039.第68页隐秘性癌症和血管内凝血病/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心69Stroke.;45:00-00第69页隐匿性卒中诊疗流程/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心Stroke.;45:00-00DWI类型DWI分布Flair像不一样流域既往卒中可能病因诊疗性检验大，皮层小，散在深部单一流域多个流域多个流域单一流域不一样流域不一样流域阵发性房颤远程心电监测癌症相关凝血病D二聚体／癌症筛查反常／主动脉栓塞TTE/CCTA/PFO检验动脉源性栓塞先进血管检验穿支闭塞先进血管检验第70页隐匿性卒中预防性治疗办法异常治疗单独PFO抗血小板治疗PFO+AF或SD(全身异常）口服抗凝剂PFO+AF或SD不过口服抗凝剂禁忌症PFO手术PFO，口服抗凝剂中卒中复发PFO手术PFO+房间隔瘤口服抗凝剂AF、阵发性AF、房扑口服抗凝剂主动脉斑块抗血小板治疗和他汀，假如存在AF或SD口服抗凝剂动脉夹层（颅外）口服抗凝3－6个月动脉夹层，有卒中复发支架血栓形成倾向＋血栓＋隐匿性卒中口服抗凝剂抗磷脂抗体综合征（只是抗体阳性）＋隐匿性卒中抗血小板治疗抗磷脂抗体综合症（临床表现）＋隐匿性卒中口服抗凝剂Fabry酶替换治疗/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心71第71页先进诊疗技术改变卒中亚类/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心72Stroke.;45:00-00第72页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心73原因不明栓塞性卒中(ESUS)：特殊隐匿性卒中第73页栓塞性卒中原因/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心74ThrombustrappedinapatentforamenovaleThrombusoverlyinganulcerationonacarotidarteryplaqueMyxomatousmitralvalvewithsmallthrombiattachedtoaroughenedsurfaceThrombusremovedfromaorticarchduringsurgeryfromapatientwithlegembolus第74页栓塞性卒中影像特点皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）

皮层下梗死：栓塞多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）低灌注／栓子去除障碍梗死第75页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心76第76页栓塞性卒中影像特点皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）

皮层下梗死：栓塞多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）低灌注／栓子去除障碍梗死第77页隐匿性卒中／原因不明栓塞性卒中

（Embolicstrokesofundeterminedsource，ESUS)隐匿性卒中无动脉狭窄(>50%)或者无影像上非腔梗相关闭塞假如影像无梗死或者小皮层下梗死（<1.5cm)，临床无腔隙综合症无大或中度风险心源性栓塞病变ESUS影像上非腔隙性梗死梗死近段血管通畅(狭窄<50％）无大心源性栓塞病变/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心78LancetNeurol;13:429–38第78页必需诊疗性检验隐匿性卒中无特殊ESUS脑CT和MRI显示非腔隙性梗死超声心动图二十四小时以上ECG或心电监测支配梗死区域颅内外动脉影像/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心79LancetNeurol;13:429–38第79页ESUS诊疗性检验脑CT或MRI12-导心电图经胸超声心动图二十四小时以上连续心电监测，有自动心律测定支配脑缺血区域颅内外动脉影像（导管、MRA、CTA、颈动脉超声]TCD）/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心80LancetNeurol;13:429–38第80页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心81第81页/1/21国家神经系统疾病临床医学研究中心82RE-