呼吸机相关肺炎的临床处理和预防

呼吸机相关肺炎

的临床处理和预防ClinicalManagementandPreveationofPatientWithVentilatorAssociatedPneumonia国外资料VAP累积发病率18％～60％呼吸机日〔VDs〕校正发病率内外科ICU〔成人〕：15～20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs归因病死率24％～54％国内上海调查医院获得性呼吸道感染〔主要是肺炎〕发病率2.33％，占医院感染构成比的33.1％，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。推算全国增加医疗费用100亿元。MV≥3天组HAP〔VAP〕发生率为对照组16.7倍。中国抗感染化疗杂志2002；2(2)：741999年美国肺炎学会标准肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物+3.肺脓肿和针吸活检阳性结果4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条可能肺炎1.同前2.同前+3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>103cfu/g任1条ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指标分级评分指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未证明ARDS2<36.5或>39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00弥漫性(或片状)1(109/L)<4.0或>11.01局部浸润2带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分<14次/24h吸引0泌物≥14次/24h吸引1病原菌生长1脓性分泌物+1Gram染色见细菌+1CPIS>6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121CPIS评价CPIS与BAL细菌指数二者相关性0.8；CPIS>6分时BAL微生物学检查有93％到达肺炎诊断标准；≤6分时BAL无一到达肺炎的微生物学诊断标准；CPIS>6分诊断敏感性93％，特异性和阳性预测值100％；尸检对照，CPIS敏感性77％，特异性42％；CPIS可用于监测疗效和尽早停用抗生素，如果在疑心肺炎应用抗生素3天仍持续低积分，那么可停用或减少抗生素。问题所在PaO2/FiO2以240mmHg为界造成与ALI重迭；未证明ARDS那么CPIS评分高，如果肺部感染引起的ALI/ARDS如何区别？吸痰次数影响因素太多关于病原学

诊断及其争议病原学诊断〔一〕病原学诊断的临床价值争议正方：1.确诊2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有43％更改抗生素治疗〔27%无效抗生素，9％不合理，7％不需要〕Fagon等以第14dVAP病死率评价 侵袭性诊断组16％ 非侵袭性诊断组26％P＝0.02AIM2000;132:621Perry等报道3.改善预后抗生素日住ICU日生存率PSB组4.4±3.711.5±5.890％Non-PSB组29.8±9.623.0±268％P<0.05<0.050.038Chest1999;116:278争议反方：1.诊断技术存在明显缺陷〔假阴性率高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加〕；2.影响VAP预后的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌；3.决策分析说明：只要临床诊断可能性>50%，侵袭性诊断的敏感率<80％，那么经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％；4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率。Wunderink病原学诊断采样技术气道采样：非侵袭性气管内吸引〔TAs〕侵袭性BAL PSB 盲式侵袭性〔微〕血液和胸液培养盲式支气管采样〔BBS〕微量BAL〔mBAl〕盲式PSB〔BPSB〕诊断程序MV患者临床提示感染*其他部位感染相关检查+X线胸片相应处理异常侵袭性诊断采样＃非侵袭性采样＃+经验性治疗重危、不稳定经纤支镜盲式按病原学诊断确定抗菌治疗按病原学检查结果和治疗反响调整治疗无是注：*符合以下≥2项：①体温>38℃或<36℃；②白细胞降低或增高；③脓性气管分泌物；④PaO2降低＋如鼻窦炎、血管内装置相关感染等＃尚无循证医学或专家共识说明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭性技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。Chest2000;117:s198病原学推荐 1.凡疑诊VAP都应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本送培养，并排除肺外感染〔II〕。 2.如果高度疑心肺炎，或者在有Sepsis证据的10％病人中需要积极的抗生素治疗，而不管下呼吸道标本涂片是否发现细菌〔II〕。 3.病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导致针对更多病原体的抗生素使用〔I〕。 4.气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定是否需要抗生素治疗不及定量培养可靠〔I〕。5.如果不能立即采用纤支镜，那么非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策〔II〕。6.延误最初确当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗〔II〕。

AJRCCM2005;171:388CunhaBA推荐方案〔MedClinNorthAm2001，85：19〕单药治疗 头孢吡肟(马斯平〕、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应防止环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗(1)HAP的经验性抗菌治疗(2)

CunhaBA推荐方案〔MedClinNorthAm2001，85：19〕联合治疗马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美罗培南+同上防止环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能防止耐药；假设选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次假设选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用〔与环丙沙星相当〕青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d在社区或医院病房中存在高频率耐药菌HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗〔包括抗菌素药物〕30d内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗无MDR危险因素、早发性、任何严重度

HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺链头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流杆MSSA敏感的肠道GNB大肠肺克变形沙雷晚发、MDR危险因素

和所有重症肺炎经验治疗MDR铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRS利奈唑胺或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性

抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12h*关于初始治疗、优化治疗和

MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑〔II〕。2.HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间〔II〕。3.不确当治疗〔病原菌对所用药物不敏感〕是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素〔II〕。4.对于最近接受过抗生素治疗的病选择经验性治疗应选择不同类的药物。5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况〔II〕。6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效〔I〕。应该静脉给药，在有良好治疗反响和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗〔II〕。7.可能为MDR感染者应采用联合治疗〔II〕。除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料说明联合治疗优于单药治疗〔I〕。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用〔III〕。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时〔II〕。8.确当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反响〔I〕。9.PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以防止治疗不当和无效〔II〕。10.对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果〔II〕。11.如果别离到产ESBL肠杆菌科细菌应防止使用III-CS，最有效的药物是碳青霉烯类〔II〕。12.MDR－GNB肺炎，特别在全身用药不效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑〔III〕。更多的研究是需要的。13.根据两篇RCT研究Linezolid是除万古外治疗MRSA-VAP的一种新选择〔II〕。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究〔III〕。14.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化〔heterogeneity〕包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚〔II〕。JRS关于HAP分组严重程度危险因素分组轻中重无有无有无有ⅠⅡⅢⅣ特殊状态(免疫抑制MV吸入)JRS－HAP严重程度评定严重性轻(至少符合1项)中(轻重度之间)重(至少符合1项)X线肺浸润范围1侧肺<1/3介入轻重度之间1侧肺>2/3体温<37.5℃介入轻重度之间≥38.6℃脉搏<100/min介入轻重度之间≥130/min呼吸频率<20/min介入轻重度之间≥30/min脱水(-)(-)或(+)(+)wbc<10000/mm3介入轻重度之间≥20000或<4000/mm3CRP<10μg/dl介入轻重度之间≥20μg/dlPaO2>70mmHg介入轻重度之间≤60mmHg或SaO2≤90％Respire2004;9:s13-s15JRS-HAP经验性抗菌治疗Ⅰ组A方案①无抗PA活性Ⅱ、Ⅲ-CS ②FQs〔口服或注射〕 ③克林+氨曲南〔单酰胺类〕Ⅱ组A、C方案 另选①抗PA活性Ⅲ、Ⅳ-CS②碳青霉烯类〔谨慎〕Ⅲ组C方案①抗PA活性Ⅲ、Ⅳ-CS/碳青霉烯±FQs/AGs②FQs，IV±碳青霉烯类③MRSA不能排除时，①或②+糖肽类/阿贝 卡星 ④军团菌不能排除时，选用FQs；抗PAβ-内 酰胺类+大环/利福平JRS-HAP经验性抗菌治疗Ⅳ组

Ⅳ-1免疫抑制 1a粒细胞减少D方案①无抗PA活性Ⅱ、Ⅲ-CS±AGs ②FQs+克林 1b细胞免疫抑制E方案治疗细菌性肺炎用C方案 1C体液免疫抑制F方案Ⅲ、Ⅳ-CS/碳青霉烯类

Ⅳ-2VAPG方案①早发:酶抑制剂复合制剂/Ⅱ、Ⅲ-CS±FQs ②晚发:抗PAβ-内酰胺类/碳青霉烯类/FQs+AGs/米诺环素±糖肽类

Ⅳ-3吸入H方案克林/酶抑制剂复合制剂/碳青霉烯类经验性治疗与针对性抗微生物

治疗(目标治疗)的统一可靠病原学诊断前的初始抗菌治疗必然是经验性的，在48～72后获得病原学诊断和药敏测试结果，并经临床评估后，选择针对性敏感抗生素治疗即所谓目标治疗，二者是整个疾病治疗的两个阶段，是统一的和相互联系的。因此强调和重视在病原学诊断指导下针对性抗微生物治疗并不排斥经验性治疗。凡临床拟诊VAP患者均应尽早开始最初经验性治疗，而不要延误或漏治。策略上的一些考虑抗生素轮换或循环使用策略：在ICU内有方案地实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌地选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药地控制；哌拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌(VRE)的流行。抗生素干预策略减少耐药的初步研究ClinInfectDis1996;23:118–124.在VeteransAffairsMedicalCenterinCleveland,93～94爆发耐头孢他定的肺炎克雷伯杆菌，耐药率从6%增加到28%。控制头孢他定用哌拉西林/三唑巴坦替代，头孢他定的用量下降50%，耐药率在1年内下降10%，而在观察的20个月内没有看到哌拉西林/三唑巴坦耐药的增加。别离耐药株换用马斯平2年以后诱导产酶肠杆菌科细菌对头孢他啶的敏感性逐渐恢复换用马斯平2年以后诱导产酶肠杆菌科细菌对马斯平仍然高度敏感策略性换药别离耐药株策略性换药耐药率耐药率马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后

产酶肠杆菌科细菌敏感性增加

(比利时Antwerp医院1994-1999)之三耐药率%97年策略性换药马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后

肠杆菌科细菌恢复对其他抗生素的敏感性

(比利时Antwerp医院1994-1999)抗生素干预策略减少耐药的初步研究1990s初,产ESBL菌肺炎克雷伯杆菌的增加试图通过减少第三代头孢菌素的应用来控制。

(JAMA1998;280:1233-37)1995y1996y月平均使用量(g)头孢他定38366亚胺培南197474头孢他定耐药肺克

(nososcomial)15084亚胺培南耐药绿脓杆菌(nosocomial)67113轮换策略对VAP发病率和GNB抗生素

敏感性的长期效果法国Pellegrin大学医院1996年底起7年间2856例VAP患者(>48h)轮换方法：

早发性VAP(<7d)

阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟 头孢曲松 头孢匹罗

晚发性VAP(>7d)

头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 替卡西林/克拉维酸 头孢他啶

每月轮换每月轮换结果VAP发病率P95-96年97-98年99-01年VAP23％15.7％16.3％0.002早发性13.5％9.1％5.9％0.02晚发性86.6％91.6％94.0％0.02耐药GNB42.2％34.5％41.7％NS洋葱菌11.7％7.4％3.7％0.005结论：轮换用药有助于防止VAP，改善晚发性VAP-GNB对抗生素的敏感性(特别是Pip/Taz和CFP)(CritcarMed2003;31:1008)ICU内经验性轮换抗菌治疗

对病死率的影响Virginia大学医学中心ICU轮换前后各1年对照(1997-1999).1456例连续性病例，540例感染。方案肺炎腹膜炎和不同原因Sepsis1-3月环丙±克林碳青霉烯类4-6月Pip/Taz吡肟+甲硝唑7-9月碳青霉烯类环丙+克林10-12月吡肟±克林Pip/Taz结果轮换用药对预后的影响未轮换轮换P感染数175142粗病死率38.1％15.5％<0.001归因病死率54.4％34.8％0.035GPC感染死亡例数/100ICU例次4.0％1.2％0.006例数/1000ICU例日8.9％3.1％0.04GNB感染死亡例数/100ICU例次3.4％0.3％<0.001例数/1000ICU例日6.7％0.7％0.0002VAP粗病死率33.3％18.6％0.04轮换用药对耐药的影响

(耐药菌感染/100例次)病原体未轮换轮换PGPCMRSA3.41.60.02MRSE7.04.60.05GRE2.40.80.01VRE1.60.80.17GNBSten.M1.41.30.86PA2.91.10.01Acin.spp3.00.50.0003Burk.c0.40.00.07E.coli0.30.00.14ICU内医院感染死亡

相关因素的Logistic分析因素OR95％ClP值恶性肿瘤10.174.11-27.960.0001肺部疾病5.121.86-18.080.003实体器官移植9.502.01-52.210.006年龄1.031.01-1.060.02APACHEⅡ评分1.061.01-1.130.05抗生素轮换0.160.07-8.350.0001结论ICU经验性抗生素轮换使用是减少感染病死率和抗生素耐药率的一种方法，是影响预后的独立因素。需要在一个地区多中心研究进一步证明策略上的一些考虑“降阶梯〞(de-escalation)策略：重症VAP初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，48～72h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯〞治疗，亦称Tarragona(西班牙地名)策略。它有助于降低重症肺炎的病死率和防止光谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。135例次VAP患者细菌耐药率欧洲的研究西班牙ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。

标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗；

更改指征：未覆盖别离菌(62.1%)、临床疗效提示治疗失败(36.0%)、治疗中出现细菌耐药(6.5%)、其他11.7%。病死率：足够组16.2%Vs缺乏组24.7%(p=0.04)。抗生素治疗缺乏对重症医院获得性肺炎预后的影响(Alvarez-Lerma等)(IntensiveCareMed.1996)南美的研究(阿根廷，Luna等)内外科ICU132例VAP全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。

细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差异，尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；

病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);治疗缺乏的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL)和MRSA的存在有关；BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p＞0.05);病死率：足够组37.5%Vs缺乏组91.2%(p＜0.01)。Chest1997111:676-685

美国的研究〔MHKollef,SWard〕130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%;细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗缺乏(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；MHKollef，SWard，Chest1998113:412-420SHAP最初经验治疗与病死率关于疗程27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N＝14铜绿假单孢菌N＝7，金葡N＝6，流感N＝3，肺链N＝1所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部去除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2W提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2W，成为VAP复发的前奏。AJRCCM2001;163:1371欧洲多中心随即研究(N=401)VAP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8％Vs17.2％；复发率28.9％Vs26.0％。而短程治疗组无抗生素组天数多(13.1Vs8.7d,P<0.001)，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少(42.5％Vs62.0％,P=0.04)。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。JAMA2003;290:2588ICU中肺炎的预防与控制I职工教育和感染调查有关能预防医院内肺炎的措施，对医务人员进行宣传教育〔IA〕在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及其耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反响〔IA〕不必对病人及其呼吸治疗、肺功能测试等仪器设施等带菌状况进行常规细菌培养监测〔IA〕II阻断病原菌传播

阻断人与人之间的细菌传播〔1〕不管是否戴手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手〔IA〕处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套〔IA〕以下情况应更换手套并洗手：接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境外表之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间〔IA〕。II 阻断病原菌传播

阻断人与人之间的细菌传播〔2〕如果预计会有呼吸道分泌物污染，那么应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣〔IB〕气管切开应在无菌环境下进行〔IB〕，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒〔IB〕如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管〔II〕。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水〔IB〕。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶〔IB〕II阻断病原菌传播

呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护〔1〕所有要灭菌或消毒的呼吸治 疗及其他有关设施均先需要彻底清洁〔IA〕直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒〔IB〕用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗〔IB〕一次性用品不要重复使用，除非有资料说明物品经再处理后其对病人不具有危险，并且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值〔IB〕II阻断病原菌传播

呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护〔2〕呼吸机内部机械局部，不要常规灭菌或消毒〔IA〕II阻断病原菌传播

呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护〔3〕同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染〔IA〕不同病人之间使用时，那么要经过高水平消毒〔IB〕II阻断病原菌传播

呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护〔4〕联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要留神防止引流液流向病人侧，操作后要洗手〔IB〕不主张在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器〔IB〕II阻断病原菌传播

呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护〔5〕雾化器：不同病人间使用，那么要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器〔IB〕雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作〔IA〕II阻断病原菌传播

呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护〔6〕雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或仅作枯燥〔IB〕；作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理〔IB〕防止用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水〔IA〕II 阻断病原菌传播

呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护〔7〕墙式湿化瓶：不同病人之间使用，那么要更换输氧管道、鼻塞或面罩〔IB〕泛水泡式的湿化器用水要用无菌水；Wick湿化器用无菌蒸馏水或自来水〔II〕手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒〔IA〕III 改善宿主的易感性〔1〕预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角〔IB〕防止使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物〔IB〕定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听