基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案

基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案

为加强基本医疗保险定点医疗机构的服务管理，提高医疗服务质量，合理使用医保基金，切实保障参保人员的基本医疗需求，根据**等有关文件规定，结合我市实际，特制定本办法。

第一条考核对象市基本医疗保险（城镇职工医保和城乡居民医保）定点医疗机构。第二条

考核方法采取年度考核、日常稽查审核相结合的方法，力求全面、客观、公正反映定点医疗机构医疗保险服务工作情况。年终根据考核结果拨付年度考核款，年度考核款为当年度医疗机构实际发生统筹基金支付的医疗费用的5%（城镇职工医保和城乡居民医保各预留5%）。同时考核结果与医保费用结算及下一年度医保服务协议的签订相挂钩。（一）年度考核。根据本办法制定的考核内容和标准，每年由市人力资源和社会保障局会同财政局、卫计局、发展和改革局等部门，组织实施定点医疗机构的年度考核工作。

定点医疗机构的年度考核每年一次，在每年的10—11月份进行。（二）日常检查。通过采取定期或者不定期监管平台的监测和现场稽查审核、专项检查相结合的方式进行。专项检查根据上级有关要求、群众投诉举报和日常管理中发现的问题酌情安排。对日常稽查审核中发现的医保违规费用，在次月拨付款中按规定予以扣减，并将检查结果备案登记，作为年度考核的重要依据。（三）市社会保险事业管理局做好日常稽查审核工作，根据市人力资源和社会保障局确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作。（四）自查自评。定点医疗机构在年度考核检查前，对照要求，做好自查自评工作，并将自查、自评情况以书面形式上报市人力资源和社会保障局。（五）考核按百分制评分。每项实际扣分不得超过本项标准分(本次考核办法中未开展住院业务的定点医疗机构总分值为65分，其实际考核分数按照百分比进行换算)。第三条

考核内容

（一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险的组织管理、规章制度建设、内部监督审核、内部证件资料及医保政策宣传培训制度等情况。（二）就医管理。主要考核定点医疗机构对参保人员身份核实、首诊负责制落实情况、出入院管理、常用的治疗、药品等价格公示情况。

（三）医疗服务管理。主要考核定点医疗机构门诊、住院医疗管理及各项指标控制情况。（四）医疗费用结算。主要考核定点医疗机构资料提供、物价及结算比例方面的情况。（五）目录管理。主要考核定点医疗机构医保目录内药品配备率、医保药品目录归并情况、药品库存管理、目录更新情况、目录匹配上传情况。（六）信息系统管理。主要考核定点医疗机构系统建设和管理情况。第四条

考核等次年度考核根据考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。90分以上（含）为优秀；90分以下，80分（含）以上为良好；80分以下，60分以上（含）为合格；60分以下为不合格。年度考核总评得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构，年度考核款全额支付，并予以通报表彰；考核分在90分～80分（含）之间的，每下降1分，扣减年度考核款的2.5%；考核分在80分～60分（含）之间的，每下降1分，扣减年度考核款的5%；60分以下的，扣减全部年度考核款，全市通报批评，并相应调减次年度定点医疗机构医保总额控制指标（暂定调减总额指标的5--10%），暂停医保服务协议，限期进行整改。到期未能整改达标者，解除医保服务协议，并报请社会保险行政部门根据违规情形进行处罚。（

注：扣除预留费用和年度考核款时，城镇职工医保和城乡居民医保要同时扣除）。第五条

在年度考核中发现有违反《市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定的，除按考核办法处理外还要按照协议规定处理。第六条

定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分；拒不接受考核的，终止医保服务协议。

第七条

参加考核工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照考核内容和方法进行考核工作。在考核过程中应自觉遵守纪律，保持廉洁自律。第八条

本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准

单位（盖章）

自评分

考核评分

法人代表或负责人签字:

项目

考核内容

分值

考核方法

评分标准

自评分

考核分

医疗保险基础管理12分

组织管理

基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。

1

以文件为准

1、未建立医保管理组织和无专人负责的扣0.5分；

2、分工不明确，职责不落实的扣0.5分。

规章制度建设

是否制订医保门诊、住院、财务、药品等制度；是否加强医保档案管理，妥善保存医保相关协议、文件等资料；是否有医保年度工作总结。

3

现场及结合文件资料查看

1、内部管理规章制度不健全的扣1分；

2、文件资料保管不全的扣1分；

3、无医保年度工作总结的扣1分。

内部监督审核

对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核

1

查看资料

对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣1分。

内部证件资料

内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效

2

现场查看

1、医疗服务项目范围与申报定点时的科目不相符的，扣1分；

2、单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1分。

医保政策宣传培训

设立医疗保险政策咨询窗口，公布医保投诉电话（88892327）。

2

现场查看

未设立咨询窗口、公布医保投诉电话的每项扣1分。

公示医保病人就医流程图，设置医疗保险政策宣传栏，并每季度及时更新宣传内容。

2

1、无就医流程扣0.5分；

2、无政策宣传栏的扣1分；

3、有政策宣传栏，但未及时更新内容的扣0.5分。

定期组织职工开展医疗保险政策培训，每年培训不低于4次。

1

查看培训相关照片、资料

无培训或者培训少于规定次数的扣1分。

就医管理26分

参保人员身份核实

参保人员就医时，严格审核患者身份信息，确保人、证、卡一致，严防冒名顶替；不得押卡结算。

3

现场抽查门诊和住院病人，结合日常检查情况。

每发现一例扣0.5分，扣完为止，共3分。

首诊负责制落实情况

落实首诊负责制，不得无故推诿、拒诊参保患者。

2

结合日常稽查审核记录

每发现一例扣0.5分，扣完为止，共2分。

出入院管理

参保患者入院前，认真填写《住院病人疾病、身份验证表》，并装入病历中。

4

抽查住院病历，查看是否按要求做到

违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。

严格执行出、入院标准，不得将不符合入院标准的患者收治入院，不得挂名、分解、冒名住院，以及提供过度医疗服务。

8

抽查住院病历，结合日常稽查审核结果。

存在一种违规情况的，每项扣2分，扣完为止，共8分。

参保人员入院72小时内上传信息情况

2

系统数据统计，按年度内未在72小时内上传人次占住院总人次的比例扣分。

在5%（含）以内不扣分，在5%-10%（含）的扣1分，10%-15%（含）的扣1.5分，超过15%的扣2分。

对符合出院标准的参保患者及时办理出院手续并按时结算，最迟不超过2个月。

5

系统数据统计出院时间与结算时间超过2个月的参保患者就诊人次。

每发现一例扣0.5分，扣完为止，共5分。

常用的治疗、药品等价格公示情况

公布常用的检查、治疗、手术和药品的收费标准

2

现场查看

未公布的扣2分；有公布，但未更新的扣1分。

医疗服管理务34分

门诊管理

使用财政部门规定的专用票据；门诊处方书写规范，按医保要求装订处方和票据。

2

抽查发票和处方

不按规定使用票据的扣1分；未按要求装订处方和发票的扣1分。（二级以上医疗机构抽查电子处方）

门诊诊治准确，各项检查、药品收费合理，严格把握用药剂量。

6

抽查门诊处方，按《处方管理办法》的要求审核。

违规一例扣0.5分，扣完为止，共6分。

住院管理

病历书写规范，项目填写清楚，医嘱清晰明确，检查合理科学，检查用药治疗与疾病诊断及病程记录相符；各项检查、检验报告保存完整，住院病历至少保存15年无遗失。

6

从抽取的病历中查看

违规一例扣0.5分，扣完为止，共6分。

对参保患者实行每日清单制；严格控制自费药品、特检特治、一次性医用材料的使用，确需使用时，应有病人或家属签字，审批手续齐全。

4

现场查看病房，是否有发放每日清单；从抽查住院病历中查看是否实行使用自费药品及诊疗项目告知制。

违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。

严格执行《医保医师服务协议管理》，非医保医师不得为参保人员提供医疗服务。

2

随机抽查医师是否取得医保医师资格；结合日常稽核情况

违规一例扣0.5分，扣完为止，共2分。

出院带药不得超过协议规定

4

从抽取的病历中查看

违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。

控制指标

提供准确的医保费用占总费用的比例

2

门诊和住院分别统计，由医疗机构提供，并与中心数据核对

不低于85%，每下降1个百分点扣0.5分，扣完为止，共2分。

提供准确的目录外药品使用情况

2

门诊和住院分别统计，由医疗机构提供，并与中心数据核对

目录外药品费用占总药品费用的比例超过5%的扣2分。

提供准确的年度医保住院总费用、总人次、总床日、每床日费、人均费用、报销比例等数据(职工医保和城乡居民医保分别统计）。

3

由医疗机构提供，并与中心数据核对

缺少一项数据扣0.5分，扣完为止，共3分。

提供准确的年度内医保门诊人次、总费用、人均费用统计数据。(职工医保和城乡居民医保分别统计）。

3

由医疗机构提供，并与中心数据核对

缺少一项数据扣0.5分，扣完为止，共3分。

医疗费用结算10分

资料提供

是否按规定时间报送结算报表及其他相关资料

1

经办机构报送时间为依据

不按规定时间报送的扣1分。

报送结算报表格式是否符合要求

1

经办机构要求报送表格的格式为依据

不符合要求的扣1分。

结算比例

结算发票上显示的数据及住院结算比例是否准确

5

抽查门诊发票及结合日常费用审核结算情况

违规一例扣0.5分，扣完为止，共5分。

物价

是否有乱收费行为

3

结合日常投诉举报情况及从抽取的病例中查看。

违规一例扣0.5分,扣完为止，共3分。

目录管理14分

医保目录内药品配备率

医保目录内药品配备率是否达到要求

1

现场查看及核对医疗机构统计数据相结合

西药房配置目录内药品低于70%，中成药备药率低于60%的扣1分

医保药品目录归并情况

药品目录归并正确率

1

抽取20种药品，现场查看医疗机构药房系统。