内一科-神经内科学习体会2015.11.19课件

卒中后抑郁（PSD）永清县人民医院内一科赵志超2015年11月19日什么是脑卒中脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．

卒中后抑郁

脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经成为我国成年人致残的第二大原因，仅次于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障碍。

国内对卒中后抑郁诊断率低12.4%的抑郁障碍被误诊为器质性疾病；仅有13.4%以躯体症状为主诉的抑郁障碍被识别近80%的抑郁患者未被识别，其原因是多方面的，但主要原因是医生对抑郁、焦虑临床表现的多样性认识不够。什么是卒中后抑郁呢是指在有明显临床症状的脑卒中发作后出现的抑郁，属于继发性抑郁。DSM-Ⅳ中脑卒中被列为“直接”导致抑郁的原因之一卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称为卒中后反应性抑郁或急性应激反应，大多可自然缓解。重度抑郁发病率高峰出现在卒中后1~6个月，发病率为9%~37%。轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后抑郁状态，其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%临床表现卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性残疾突出。焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。自杀观念较强，甚至发展为自杀行为，需要严加防范。治疗经过

一般治疗（测生命体征、低流量吸氧）：血压、心率、指脉氧均在正常范围。

药物治疗：

1.抗血小板聚集；

2.抗凝治疗；

3.脑保护治疗（清除自由基等）。感想假设他（她）患有抑郁，然后再通过问诊和评估来确认或推翻假设。

规避患者病耻感，关注躯体症状由表及里、逐步深入地询问情绪问题询问自杀观念和自杀行为交代服药细节，提高治疗的依从性规避患者病耻感，关注躯体症状东方文化影响认为抑郁的人就是“疯子”否定情绪障碍的症状尽管自己内心痛苦，仍然强颜欢笑解决办法耐心倾听患者叙述2~3分钟，从患者不太设防又较为关注的躯体问题入手。失眠和早醒大多数抑郁的患者有睡眠障碍，其中伴有明显焦虑症状者会有入睡困难，也就是失眠。焦虑不明显的患者可能入睡问题不大，但睡着后易醒，且再入睡困难，甚至凌晨醒来再无法入睡，称为早醒。抑郁患者常会主诉醒后不解乏，总是感觉困倦由表及里、逐步深入地询问情绪问题取得患者的信赖后再询问情绪问题由询问躯体症状开始，比如患者主诉会有头痛、全身疼痛，胃口不好或者吃饭很多等情况，当取得信任后再设计情绪问题，如患者病后兴趣爱好方面较病前有无改变，“您病前最喜欢做的事情（业余爱好）是什么？”、“现在还喜欢做吗？”接着问患者对疾病的看法，是否总担心自己的病会复发？PSD患者的特点之一是担心疾病复发，总是在寻找复发的证据，以至于惶惶不可终日。询问自杀观念和自杀行为

上述有关抑郁的躯体及情绪问题都得到印证后，就能明确患者是否有抑郁，临床医生必须评估患者的自杀风险，以便采取必要的措施防范。问诊的方法可以根据当时的语境巧妙的表达。比如，“听了您刚才的表述，感觉您病得确实很痛苦，很多像您这样的患者甚至觉得活着都没什么意思了，您有这种感觉吗？”接下来医生多半会听到自己预期的答案或看到患者的泪水交代服药细节，提高治疗的依从性（1）首先告诉患者及家属为什么要服用抗抑郁剂（2）选择适合患者和医生较为了解的药物（3）建议给患者写一张服药说明单胺氧化酶抑制剂异丙肼是上世纪50年代问世的第一个抗抑郁药物。异丙肼原是一种抗结核药，因有多说、多动、失眠和欣快感等中枢兴奋作用，1957年试用于抑郁病人并获得成功。属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。80年代后期出现了新一代半日受氧化酶抑制剂，即可逆性单胺氧化酶一个亚型（MAO-A）抑郁剂，主要产品有吗氯贝胺，剂量150-450mg/d，分次服。据称疗效与三环类抗抑郁药相当。三环类是紧接单胺氧化酶抑制剂之后的另一类抗抑郁药，以丙咪嗪为代表。（经典药物）它的化学结构与氯丙嗪相似，原以为可能是一种新的抗精神病药，但临床试验结果大出所料，该药对精神分裂症无效，却能改善抑郁心境。新型药物选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI）是新型抗抑郁药物。本类药物从20世纪70年代开始研制，已开发有数十种，临床常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等。本类药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响很小。本类药物还具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，多用于脑内5-HT减少所致的抑郁症。副作用使人困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压，这类副作用一般不影响治疗，在治疗过程中可逐渐适应；严重的心血管副作用、尿潴留和肠麻痹少见。过量可致急性中毒甚至死亡。最新研究还证明可增加脑出血风险。TCA的镇静作用出现最早，继之为饮食和行为方面的进步，一般在2～4周后才出现情绪改善。应用时，采取剂时递增法，于取得治疗效应后，继续应用治疗剂量治疗4～6周，然后递减至半量维持治疗6个月。（二）单胺氧化酶抑制剂由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及TCA，近20年来已逐渐被TCA取代。常用药物有苯乙肼（肼类），从15mg每日2次开始，逐渐加量，最高日量为75mg；超苯环丙胺日用剂量为10～30mg。治疗期间应注意观察其抗胆碱能副作用和对肝脏的损害，有心血管、肝、肾疾病者忌用。一般不与TCA合用，如需改用TCA时，应先停用MAOI2周后，再开始服用TCA。（三）四环类抗抑郁